Introduction
Deux espèces distinctes d’Entamoeba sont maintenant reconnues: Entamoeba histolytica et Entamoeba dispar. E. histolytica est la cause de la dysenterie, de la colite et de l’ALA, alors qu’E. dispar n’a cliniquement jamais été associé à une maladie.1 L’infection par E. histolytica est omniprésente, mais l’incidence endémique la plus élevée se trouve généralement dans les communautés pauvres dont l’assainissement est inadéquat. L’ALA est une considération importante dans les cas de lésions hépatiques occupant de l’espace. Bien que l’ALA soit potentiellement mortelle, avec l’utilisation rapide de techniques d’imagerie et de médicaments amibicides puissants, le pronostic est très favorable.
Rapport de cas
Un homme de 44 ans a eu une diarrhée intermittente avec du mucus et du sang pendant une semaine, avec une fièvre de 39oC, des frissons, des nausées, des vomissements et un malaise. Il s’est également plaint de douleurs abdominales supérieures droites irradiant vers l’épaule droite. Le patient a été traité avec de la ciprofloxacine sans aucun bénéfice évident, étant référé à notre établissement.
À l’admission, l’examen physique a révélé une légère ascite et une hépatomégalie à 4 cm sous la marge costale, avec une sensibilité et une douleur à la palpation superficielle. Aucun stigmate de cirrhose n’a été observé lors de l’examen physique.
Le nombre de globules blancs était de 16 000 / mL, avec 80% de leucocytes polymorphonucléaires et 3% de cellules de bande. Les enzymes hépatiques ont révélé un taux de phosphatase alcaline de 132 U / Ml (normale de 35 à 196 U / mL), d’alanine aminotransférase de 103 U / mL (normale de 10 à 56 U / mL), d’aspartate aminotransférase de 144 U / mL (normale de 10 à 40 U / mL) et de bilirubine de 2,8 mg / dL, avec 1.9 de bilirubine directe. L’échographie a révélé une lésion occupant l’espace hipoéchoïque dans le lobe droit de 4,2 x 3,9 cm, ronde, avec des marges bien définies (Figure 1). Les leucocytes fécaux, les ovules et les parasites étaient négatifs lors de l’examen des selles. Les résultats de l’hémoculture étaient négatifs. Titres Séroameba positifs 1:512. Le patient a reçu un traitement complet de métronidazole, 750 mg de tid pendant 14 jours, et a ressenti un soulagement des symptômes. Les tests hépatiques après trois semaines étaient normaux et l’échographie a montré une réduction de la taille de la lésion.
Espace hipoéchoïque occupant une lésion dans le lobe droit de 4,2 x 3,9 cm.
Discussion
Environ 10% de la population mondiale est infectée par E. histolytica, ce qui fait de l’amibiase la troisième cause de décès par maladies parasitaires. Les zones les plus touchées se trouvent principalement dans les pays tropicaux en développement. L’endémicité la plus élevée se produit dans les communautés à faible statut socio-économique, à assainissement inadéquat et au surpeuplement. La plupart des individus hébergeant le parasite sont des porteurs sains qui éliminent jusqu’à 1,5 x 109 kystes dans leurs selles quotidiennes.2
Bien que l’on sache encore peu de choses sur l’épidémiologie moléculaire de l’améba et que les données soient trop fragmentaires pour tirer des conclusions solides concernant les populations d’amébées qui infectent l’homme, les souches d’E. histolytica qui ont été isolées il y a plus de 30 ans au Mexique, en Inde et au Bangladesh sont probablement identiques dans la plupart des aspects aux autres E. souches histolytica du monde entier.3
Entamoeba histolytica peut être considérée comme une cellule effectrice cytotoxique, avec une capacité extraordinaire de tuer diverses cellules cibles et également une cellule eucariotique primitive phagocytozing active qui utilise les bactéries comme source de nutriments majeure. Les étapes initiales de l’invasion tissulaire peuvent être facilitées par la libération de protéases à partir de trophozoïtes, qui sont capables de dégrader les composants de la matrice extracellulaire tels que la fibronectine et la laminine et l’activation du système du complément hôte. Une fois le contact établi, l’ameba peut lyser la cellule cible, en utilisant des molécules formant des pores appelées amébapores, et éventuellement des phospholipases.4,5
L’ALA peut être trouvée dans tous les groupes, mais est plus fréquente chez les hommes âgés de 20 à 40 ans. Les différences entre les sexes peuvent être liées à la consommation d’alcool.6 Bien que les signes et symptômes puissent varier en fonction de la gravité de la maladie, il existe certaines caractéristiques typiques de cette affection: l’apparition est brutale avec une fièvre comprise entre 38 et 40 ° C, accompagnée de frissons et de sueurs abondantes surtout l’après-midi et la nuit. Presque tous les patients se plaignent de douleurs intenses et constantes dans le quadrant abdominal supérieur droit, irradiant vers la région scapulaire et l’épaule droite. Si l’ALA est dans le lobe gauche, la douleur est ressentie dans l’épigastre et peut irradier vers l’épaule gauche.
La taille de l’abcès varie considérablement, allant de lésions ponctuelles à des masses extrêmement importantes. En autopsie, la taille moyenne de ces abcès varie de 5 à 15 cm. Ils sont localisés préférentiellement dans le lobe droit (35%) et de multiples abcès (16%) sont en cours d’identification. Ces variantes peuvent avoir un résultat pire que l’abcès du lobe droit solitaire classique.7
Il est important de savoir que bien que tous les cas d’amibiase hépatique aient vraisemblablement débuté par une infection intestinale, des trophozoïtes ou des kystes peuvent être très rarement démontrés dans les selles comme dans le cas présent.
La plupart des patients (plus de 90%) ont une leucocytose. La phsophatase alcaline est élevée chez près de la moitié des patients et constitue l’un des indicateurs biochimiques les plus fiables de l’ALA. Les anticorps sériques anti-amibes sont présents dans plus de 90% des cas. La sérologie peut être négative au cours de la première semaine après le début; les titres atteignent un pic au deuxième ou au troisième mois, diminuant pour atteindre des niveaux inférieurs mais toujours détectables au bout de neuf mois. Bien qu’une variété de tests soit disponible, l’hémagglutination indirecte (IHA) et le dosage immunoabsorbant enzymatique (ELISA) sont les plus utilisés. L’IHA est la méthode la plus sensible et la plus spécifique, avec 85 à 95% des patients testés positifs. Une valeur de coupure de 1: 512 est considérée comme diagnostique. Un test disponible dans le commerce, qui détecte l’E en circulation. l’antigène de lectine histolytica Gal / GalNAc est maintenant disponible, qui est positif chez presque tous les patients testés par ALA avant le traitement, et devient négatif deux semaines après le début du traitement anti-amibique.8
L’échographie d’imagerie est l’étude diagnostique de premier choix. Il est rentable par rapport à la tomodensitométrie. Une lésion occupant de l’espace est observée chez 75 à 95% des patients. Par échographie, la lésion occupant l’espace a tendance à être ronde ou ovale avec des marges bien définies et avec l’absence d’échos périphériques proéminents. Les lésions sont principalement hipoéchogènes.9
Le patient a très bien répondu au métronidazole qui est le médicament de choix dans le traitement de l’ALA non compliquée. La posologie orale recommandée est de 1 gr par voie orale b.i.d pendant 10 à 15 jours chez l’adulte et de 30 à 50 mg / kg / j pendant 10 jours en trois doses fractionnées pour les enfants, lorsqu’il est utilisé par voie intraveineuse, 500 mg toutes les 6 heures pour les adultes et 7,5 mg / kg toutes les 6 heures pour les enfants pendant 10 jours. D’autres nitroimidazoles sont également efficaces comme amébécide tissulaire; ceux-ci comprennent principalement le tinidazole, l’ornidazole, à une dose de 2 gr par voie orale par jour pendant 10 jours.10
L’aspiration percutanée utilisée principalement comme outil de diagnostic peut parfois aider à accélérer la récupération associée à un traitement médical. Cette procédure ne doit être tentée que si le clinicien soupçonne qu’il existe un grand risque de rupture ou lorsque la réponse aux médicaments a été lente ou lorsqu’une association avec une infection pyogène est suspectée.11 Le drainage chirurgical d’une ALA non compliquée est rarement, voire jamais, indiqué. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour les complications des abcès du foie, y compris la rupture dans les organes environnants intra-abdominaux et / ou thoraciques.
Les orientations futures comprennent des études en cours sur le développement d’un vaccin pour prévenir l’amibiase chez les populations à haut risque. Le Gal/GalNAc d’E. histolytica est un candidat vaccin particulièrement attractif pour plusieurs raisons : c’est une molécule de surface conservée antigéniquement qui est des isolats distincts d’E. histolytica, c’est l’antigène majeur reconnu par le système humoral, il joue un rôle clé dans l’adhésion du parasite aux cellules hôtes, et stimule la prolifération des lymphocytes périphériques immunitaires amibicides et la production de cytokines protectrices.12
La vaccination orale avec Salmonella typhymurium atténuée exprimant une protéine E. histolytica riche en sérine (SREHP) représente un vaccin candidat potentiel contre l’amibiase pouvant être testé chez l’homme.13