TECHNICKÉ DOVEDNOSTI
Infračervené koagulace: preferovanou volbou v léčbě časných hemorrhoids1
Coagulação por raios infravermelhos: opção preferencial para o tratamento de hemorróidas
Pravin J. Gupta
M. S , Konzultovat Proktologa
Korespondence
ABSTRAKT
POZADÍ: Ideální léčba pro hemeroidy je vždy diskutována. Pro rané stupně onemocnění bylo navrženo mnoho různých způsobů léčby. Některé jsou účinné, ale jsou bolestivější, jiné jsou méně bolestivé, ale jejich účinnost není dlouhodobě zajištěna. Infračervená fotokoagulace se objevila jako nový přírůstek do seznamu. Při tomto postupu je tkáň koagulována infračerveným zářením. Během léčby se současně aplikuje mechanický tlak a radiační energie k ablaci přívodu krve do hemoroidní hmoty.
metody: v současné retrospektivní studii je popsán účinek infračervené koagulace na pacienty s časnými stupni hemoroidů. V samostatné studii se provádí srovnání infračervené koagulace a ligace gumových pásů z hlediska jejich účinnosti a nepohodlí.
výsledky: 212 pacientů bylo léčeno infračervenou koagulací a bylo sledováno po dobu 18 měsíců. Pouze 28 pacientů mělo perzistenci nebo recidivu krvácení. Celkový poměr komfortu a spokojenosti pacientů s bolestí a krvácením byl docela uspokojivý. Srovnávací studie ukázala, že ačkoli je ligace gumičkou účinnější, je to bolestivější postup.
závěr: Tyto studie ukazují, že infračervená koagulace hemoroidů v raných stádiích by se mohla ukázat jako snadná a účinná alternativa k konvenčním metodám, protože je rychlá, méně bolestivá a bezpečná. Postup lze opakovat v případě recidivy a měl by být považován za první volbu u časných hemoroidů.
klíčová slova: hemoroidy. Infračervené paprsky. Hemostatika. Péče zaměřená na pacienta. Ambulantní chirurgické zákroky.
RESUMO
OBJETIVO: Ukažte výhody použití infračervených paprsků jako alternativy při léčbě krvácivých hemoroidů ve srovnání s jinými běžně používanými způsoby.
metody: 212 pacientů s krvácejícími hemoroidy bylo léčeno infračervenými paprsky a bylo sledováno po dobu 18 měsíců, aby bylo možné sledovat účinky postupu. Byl porovnán s jinými obvyklými způsoby léčby.
výsledky: pouze 28 pacientů mělo trvalé nebo opakující se krvácení. Postup ukázal výhody ve srovnání s ostatními.
závěr: Koagulace krvácivých hemoroidů v počátečních stádiích infračervenými paprsky se ukázala jako jednoduchá, účinná a bezpečná alternativa ve srovnání s jinými konvenčními postupy. Postup je rychlý a méně bolestivý. Může se opakovat v případě relapsu a měla by být považována za první volbu u časných hemoroidů.
Deskriptory: Hemoroidy. Infračervené paprsky. Hemostatika. Péče zaměřená na pacienta. Ambulantní chirurgické zákroky.
Úvod
hemoroidy nebo piloty jsou velmi častou patologií. Vyskytuje se u téměř 50% lidí starších padesáti let, kteří trpí onemocněním v určité nebo jiné formě1.Bylo předloženo a vyzkoušeno mnoho možností2 pro léčbu této starověké nemoci. V moderní době, rychlý a bezbolestný postup, který by mohl být provedeno v kanceláři, praxi v lokální anestezii, bude jistě být populární a accepted3. Bylo zjištěno, že infračervená fotokoagulace odpovídá účtu. To bylo představeno na konci sedmdesátých let Nath4. Při infračervené kontaktní koagulaci není tkáň koagulována elektrickým proudem, ale infračerveným zářením5. Během léčby, mechanického tlaku a záření energie jsou prováděna způsobem, který eliminovat nevýhody elektro koagulace jako uzemnění pacienta, zuhelnatění tkání, což způsobuje rozsáhlé a nepředvídatelné laterální poškození, což vede k následné fibróze. Existuje zřejmé riziko elektrického proudu procházejícího tělem pomocí elektrokoagulace, což může způsobit bolestivé svalové křeče6. IRC, na druhé straně, bez těchto rizik, se ukázala jako účinná a bezpečná metoda léčby vnitřních hemoroidů s časným krvácením7. Používáme infračervený koagulátor z LUMATEC, Munchen, Německo. Pro proces koagulace se používá světlovod 220 mm s průměrem špičky 6 mm.
Cílem studie
motto za této studie bylo ukázat, že IRC je efektivní, bezpečné a méně bolestivá alternativa, když ve srovnání s jinými způsoby v módě pro léčbu předčasného stupeň krvácení hemoroidy. Ostatní používané léčebné postupy jsou-1] využívající ligaci gumičkou.
2] chemickou destrukcí vlasové hmoty pomocí skleroterapie nebo sondy stejnosměrného proudu .
3] postupy zahrnující tepelnou destrukci hemoroidů, jako je bipolární diatermie nebo kryoablace.
Metody
V současné retrospektivní studie, účinek infračervené koagulace u pacientů s hemoroidy byl pozorován přes následné období v rozmezí od 12 do 18 měsíců. Celkem bylo 212 pacientů léčeno infračervenou koagulací. Jednalo se o 126 mužů a 66 žen. Průměrný věk pacientů byl 34 let. . Studie byla provedena v pečovatelském domě Gupta, Nagpur-Indie, mezi červencem 1999 a červnem 2000.
diagnóza hemoroidů byla provedena na anoskopickém vyšetření a pacienti s prvním a druhým stupněm. 97 pacientů mělo hemoroidy i. stupně. Zbývajících 115 pacientů mělo hemoroidy stupně II, které se používaly k prolapsu během defekace a jejich vlastní snížení. 107 pacientů ze studie nereagovalo na konzervativní léčbu podávanou v minulosti.
kritéria Vyloučení
Pacientů s přidruženými anální trhliny nebo infekční anální patologických stavů, jako cryptitis nebo proktitida byli ze studie vyloučeni. Podobně byly ze studie vyloučeny pacientky, které nepodepsaly informovaný souhlas, a těhotné ženy s těhotenstvím méně než 12 týdnů.
Všichni pacienti obdrželi písemné vysvětlení techniky včetně potenciální nevýhody, jako například recidiv a možné potřebě opakování, nebo se uchýlit k jiné způsob léčby. Postup byl schválen místním etickým výborem a byl proveden podle Helsinské deklarace.
při tomto postupu nebyla podána žádná anestézie. Avšak 5% xylokainová masť byla velkoryse aplikována v Ano-konečníku 10 minut před samotným postupem, aby se snížila citlivost oblasti.
Postup infračervené koagulace
postup byl proveden udržení pacientů v levé boční poloze.
hemoroidy byly vizualizovány vložením anoskopu. Operační pole bylo vyčištěno, aby se získal jasný výhled na oblast. Základna hromady byla vysledována. Bylo zajištěno, že okraj anoskopu je umístěn nad zubní linií, aby se minimalizovala bolest nebo nepohodlí. Dva nebo tři lineární skvrny koagulace byly provedeny dotýká špičku světlovodu pevně přes pediklu. Stačil výbuch záření jetelovitým způsobem na základnu každého ze tří hlavních hemoroidních polštářů. Časovač koagulátoru byl nastaven na 2 sekundy, což přibližně dosáhlo koagulace do hloubky 2 mm plochy. Bílá kulatá skvrna se objeví v místě aplikace uvedeno dokončení koagulace.
bylo dbáno na to, aby se místa aplikace nepřekrývala, protože by to mohlo vést k nadměrnému množství destrukce tkáně.
všechny pilotové základny byly koagulovány jeden po druhém. Nebylo žádné zvláštní preference pro pozice hemoroidů začít; i když jsme se nejprve zabývali největší hromadou a tak dále. Průměrná doba trvání léčby byla 3 minuty, přičemž se pohybovala mezi 2 až 5 minutami.
pacientům bylo umožněno jít domů a bylo jim doporučeno, aby pokračovali ve svých rutinních činnostech. Byla předepsána pravidelná dávka projímadla. Byli požádáni, aby aplikovali 5% xylokainovou masti před a po defekaci, aby zmírnili nepohodlí po defekaci a možný pocit pálení. Byli upozorněni, aby se na stolici neznečistili a že by měli očekávat malé krvácení v prvních dnech.
pozorování
pacienti byli vyzváni k následnému sledování po 4 týdnech zákroku. Zjištění jsou uvedena v tabulce 1.
1] 23 z pacientů si stěžovali na krvácení během prvních 4 týdnů. K tomu nejčastěji došlo mezi 5. a 10. dnem zákroku. Krvácení bylo spojeno s defekací. To bylo přičítáno odlupování tkáně na bázi hemoroidů a vytékání z takto vytvořené surové oblasti.
v prvním týdnu zákroku se však 4 pacienti vrátili zpět s těžkým krvácením. Toto krvácení bylo spontánní, nespojené s defekací. Byly znovu přijaty. 3 z nich reagovali na konzervativní terapii ve formě lokální komprese a hemostatických léků. Jeden pacient potřeboval vyšetření v celkové anestezii. Aktivní zdroj krvácení byl zajištěn. Žádný z nich poté nehlásil žádné krvácení.
2] 27 pacientů si stěžovalo na bolest v anální oblasti. Intenzita bolesti byla 1 až 2 na vizuální analogové stupnici. Byly jim předepsány vhodné analgetika. Zbytek pacientů si nestěžoval na žádnou bolest.
3] 3 pacienti si stěžovali na nahnědlý, páchnoucí výtok z konečníku. To bylo zaznamenáno na konci prvního týdne postupu. I když přesnou příčinu tohoto výboje nebylo možné určit, mohlo by to být způsobeno proléváním mrtvé sliznice přes hromadu. Nebyla obhajována žádná konkrétní léčba. Absolutorium skončilo do konce druhého týdne řízení.
4] 11 pacientů mělo stížnost na svědění v análním kanálu a kolem něj. Svědění se zastavilo za několik dní.
sledování
druhé sledování bylo provedeno v průměru 18 měsíců postupu. Pozorování byla následující.
9 pacientů ztratilo sledování.
krvácení
během tohoto období mělo 28 pacientů recidivu krvácení. 4 pacienti odmítli podstoupit opakovaný postup. U zbývajících 24 pacientů musel být postup opakován. 3 z nich pokračovaly v krvácení i po druhém sezení koagulace. Byly podrobeny ligaci pásů. Ve zbývajících nebylo hlášeno žádné krvácení.
bolest
žádný z pacientů neměl žádnou bolest v anální oblasti. Několik si stěžovalo na menší nepohodlí během defekace. Při prosbě bylo zjištěno, že nepohodlí souvisí s jejich vadnými stravovacími návyky. Byli instruováni, aby dodržovat pravidelnost v jejich stravě a striktně vyhnout se pikantní a štiplavý potravin. Příčina je cizí, nebyla předepsána žádná specifická medikace.
Srovnání infračervené koagulace a kapela podvázání
samostatné srovnávací studie byla provedena v Gupta Pečovatelskou službou, Nagpur-Indie, mezi. července, 2000 a Března 2001 se zjistit účinek infračervené koagulace a gumička podvaz na hemoroidy.
v této prospektivní, zaslepené studii bylo náhodně vybráno 100 po sobě jdoucích pacientů s krvácivými hemoroidy 2. stupně. Bylo to bez ohledu na věk, pohlaví a trvání onemocnění nebo předchozí léčbu. Infračervená koagulace byla provedena u 48 pacientů a zbývajících 52 pacientů bylo léčeno ligací gumičkou . Oslepení bylo provedeno zapečetěnou obálkou, kterou otevřela obsluha, která doprovázela pacienta v nemocnici. Měřenými parametry byla bolest po zákroku, rektální tenesmus, recidiva krvácení a účinnost zákroku. .
IRC bylo provedeno ve všech třech principiálních polohách hemoroidů, tj. RBL byla také provedena na podobných místech9.
Statistická analýza
data byla analyzována pomocí nepárového t testu studentů. Data byla zadána do databáze a analyzována pomocí statistického softwaru . Hodnota p <0,05 byla považována za statisticky významnou.
výsledky studie jsou uvedeny v tabulce 2.
diskuse
1] infračervený koagulátor pracuje na stejném principu jako CO2 laser. Tato metoda má mnoho výhod10 pro léčbu hemoroidů.
2] těhotenství není kontraindikací. 5 pacientek v naší studii bylo ve druhém trimestru těhotenství a gynekolog je odkázal na krvácení do konečníku. Dřívější lékařské ošetření nedokázalo krvácení kontrolovat. Bylo zjištěno, že mají vnitřní krvácení hemoroidy. Byla provedena infračervená koagulace. Všichni měli bezproblémové prenatální období kromě úplné kontroly krvácení na konečník.
3] i když se několikrát opakuje, je to bezpečný a rychlý postup.
7] ve srovnání s laserovou nebo elektrokoagulací není poranění kosti nebo periostu známo11.
infračervená koagulace vůči ligaci gumového pásku
1] obě ošetření jsou ambulantní.
2] náklady koagulace je omezena na pořízení koagulátor, protože to nevyžaduje žádnou údržbu, kromě běžné péče během disinfections a použití. Provozní náklady jsou minimální a pouze jedna nová halogenová žárovka wolframu potřebovala výměnu během posledního 5 let našeho používání přístroje.
3] i když, gumička podvaz prokázal větší dlouhodobou účinnost, byla spojena s významně vyšší výskyt po léčbě pain12. Naproti tomu infračervená koagulace je spojena s méně i méně závažnými komplikacemi. Nejúčinnější terapie však nemusí být optimální, pokud rizika potenciálních komplikací převažují nad přínosy léčby13.
4] k provádění koagulace není nutný zvláštní výcvik za předpokladu, že oblast koagulace je udržována nad zubní linií. Při uplatňování kapela potřebuje školení pro umístění kapely na správném místě, neschopnost to může vést ke komplikacím, jako jsou bolest, škrcení hromady, nekróza, nebo dokonce sepse. Anatomické výsledky po IRC naznačují, že je zabráněno progresi hemoroidů a pravděpodobně potřebě chirurgického zákroku14.
5] band ligace je poznamenána velkým počtem komplikací zánětlivého charakteru15,16. V naší studii byla zpětná vazba od pacientů, kteří hlásili recidivu krvácení během sledování z obou skupin, tj.
a. u pacientů léčených RBL došlo k významné bolesti. To trvalo asi týden. Při opakování krvácení jim bylo doporučeno opakovat aplikaci pásma. 90% z nich odmítlo podstoupit bandáž ze strachu z bolesti.
b. Pacienti, kteří podstoupili IRC pro hemoroidy a hlášeny s výskytem krvácení bylo doporučeno pro opakované koagulace. S předchozími zkušenostmi s téměř bezbolestnou procedurou 92% z nich snadno souhlasilo se stejným.
6] gumička podvaz je spojeno s život ohrožující komplikace, jako je tetanus, jaterní absces, pánevní celulitida, rektovaginálního píštěle, a bakteriémie. Septické komplikace se projevují klinickou triádou bolesti, horečky a retence moče17, 18,19,20, 21.
7] IRC je efektivní, levný a optimálně trpělivý22.
8] infračervená koagulace je také dobře tolerována mladšími pacienty s hyperaktivním análním svěračem, kde ligace gumovým pásem údajně způsobila myslitelnou bolest po terapii23.
9] bolest po RBL se vyskytuje častěji než dříve. Doporučuje se, aby byl před RBL získán informovaný souhlas a aby pacienti měli možnost odložit léčbu, pokud si to přejí24.
Infračervené koagulace vis-à-vis, cryosurgery a další techniky
1] Kryochirurgie je spojena s vyšší mírou komplikací a méně pacienta satisfaction25. To je téměř nikdy opodstatněné a je používán, ale jen několik chirurgů.
2] komplikace jako trhliny, krvácení a rektální křeč se vyskytly s bipolární sondou a s ohřívací sondou. Sonda topení způsobila během léčby větší bolest26. Tato elektrochirurgická zařízení nejsou schopna dosáhnout bodového svařování, jako je IRC. Jako kontrast k pravé kauterizace, které způsobuje poškození podobné 3. stupně burns27, poškození tkáně, které se vyskytují s IRC je velmi povrchní a je srovnatelná se situací, která se vyskytuje s Lasery. Nicméně množství destrukce tkáně způsobené elektrokautrizací je nepředvídatelné.
3]. Skleroterapie je užitečná pouze v raných stupních hemoroidů a vyžaduje správné umístění injekce do hemoroidní hmoty. K dosažení takové dokonalosti vyžaduje zkušenost. Tato technika je často spojena se septickými komplikacemi28. Po submukózní injekční terapii29 byly hlášeny život ohrožující komplikace, jako je retroperitoneální sepse a nekrotizující fascitida. „Oleogranulom“ je další komplikací hlášenou při skleroterapii. Takové komplikace nejsou hlášeny s IRC.
4] sonda stejnosměrného proudu je také používána některými proktology. Postup je však časově náročný a těžkopádný při aplikaci. To potřebuje asi 10 minut, aby se vypořádat s jediným hemoroid a je tedy spojeno s větší bolestí a snižuje shody jak na straně pacienta a operátora. Příčinou spontánního, těžkého krvácení u čtyř pacientů léčených IRC bylo pravděpodobně ochabnutí pediklu po koagulaci. Tato alarmující komplikace by mohla být odvrácena, pokud se při koagulaci pediklu zabrání překrývání koagulačních skvrn.
post koagulace bolest byla většinou si stěžovali u těch pacientů, u nichž hemoroidy jsou velké a koagulační bylo provedeno příliš blízko k dentate řádek. Důvodem análního pruritu byla pravděpodobně přecitlivělost na masti použitou k aplikaci. Dalším faktorem byl nedostatek řádné místní hygieny .Falešná představa a úzkosti neruší provozovat oblast rozptýlit několik pacientů, udržování v čistotě. Problém vyřešily příslušné pokyny týkající se místní čistoty.
Naše výsledky jsou srovnatelné s těmi, pozorovanými u Sorf et al30, Novah-El14, O’Holleran7, Walker et al10 a Johanson13.
Závěr
studie ukazují, že infračervené koagulace by mohla být přijata jako efektivní alternativa k konvenční metody pilemanagement, jak to je rychlé, bezproblémové a bezpečné. Uložte počáteční náklady na nástroj, neexistují žádné výdaje opakující se povahy. Aplikace je snadná a nevyžaduje žádné speciální školení. Ve srovnání s tím je lépe tolerován než ligace pásma a účinnější ve srovnání s jinými způsoby léčby hemoroidů v praxi.
1. Leff e. hemoroidy: současné přístupy k starověkému problému. Postgrad Med 1987, 82: 95-101.
2. Smith LE. Hemoroidy. Přehled současných technik a řízení. Gastroenterol Clin Sever Am 1987; 16: 79-91.
3. Arullani A, Cappello G, diagnostika a současná léčba hemoroidních onemocnění. Angiologie 1994 Červen; 45 (6 Pt 2): 560-5.
4. Nath G, Kreitmaier A, Kiefhaber P et.al. Neue Infrarotkoagulationsmethode.Verhandlungsband des 3 Kongresses der Deutscher Gesellschaft fur Gastroenterolgie.Munchen 1976, S.17.Erlangen: Permed Verlag.
5. Pfenninger JL, Surrell J, nechirurgické možnosti léčby vnitřních hemoroidů. Jsem Fam Lékař. 1995 zář 1; 52(3): 821-34, 839-41.
6. Leicester RJ, Nicholls RJ, Mann CV. Infračervená koagulace: nová léčba hemoroidů.Dis Colon Rectum 1981 Listopad-Prosinec; 24 (8): 602-5.
7. O ‚ Holleran TP, infračervená fotokoagulace hemoroidů. Nebr Med J 1990 Listopad; 75 (11): 307-8.
8. Templeton JL, Spence RAJ, Kennedy TL. Porovnání infračervené koagulace a ligace pásů pro hemoroidy prvního a druhého stupně. Randomizovaná prospektivní klinická studie. Br Med J, 1983, 286: 1387-9.
9. Russell TR, Donahue JH. Hemoroidní bandáž: varování. Dis Colon Rectum1985; 28: 291-3.
10. Walker AJ, Leicester RJ, Nichollas RJ. Prospektivní studie infračervené koagulace, injekce a ligace gumiček při léčbě hemoroidů. Int J Colorectal Dis 1990; 5: 113-6.
11. Dennison AR, Wherry DC, Morris DL. Hemoroidy: neoperační řízení. Surg Clin North Am 1988; 68: 1401-9.
12. MacRae HM, McLeod RS srovnání modalit hemoroidní léčby. Metaanalýza. Dis Colon Rectum 1995 Červenec; 38 (7): 687-94.
13. Johanson JF, Rimm a, optimální nechirurgická léčba hemoroidů: srovnávací analýza infračervené koagulace, ligace gumových pásů a injekční skleroterapie. Am J Gastroenerol 1992 Listopad; 87 (11): 1601-6.
14. Novah-Ele. Ambulantní řízení vnitřních hemoroidů infračervenou koagulací. Rev Med Panama 1993. 18 ; 166-70.
15. O ‚ Hara VS. fatální klostridiální infekce po hemoroidním páskování. Dis Colon Rectum 1980; 23: 570-1.
16. Nikitin AM, Dul ‚ tsev IuV, Chubarov-Iulu, Iakušin AV, Minbajev št. Srovnávací studie nechirurgických metod při léčbě hemoroidů. Khirurgiia-Moskva 1992 Září-Říjen (9-10): 47-50.
17. Wochter GŘ, Luna GK. Neobvyklá komplikace ligace gumových pásů hemoroidů. Dis Colon Rectum 1987; 30: 137-40.
18. Shemesh EI, Kodner IJ, FryRD et al. Závažné komplikace ligace gumových pásů vnitřních hemoroidů. Dis Colon Rectum 1987; 30: 199-200.
19. Quevedo-Bonilla G, Farkas AM, Abcarian h. etal. Septické komplikace hemoroidního páskování. Arch Surg 1988: 123: 650-1.
20. Clay LDIII, White JJ Jr. Davidson JT, et al. Včasné rozpoznání a úspěšné zvládnutí pánevní celulitidy po hemoroidním páskování. Dis Colon Rectum 1986; 29: 579-81.
21. Scarpa FJ, Hillis W, Sabetta JR, pánevní celulitida: život ohrožující komplikace hemoroidního páskování. Chirurgie 1988; 103: 383-5.
22. Janssen LW. Konsensus Hemoroidsc (holandská společnost pro chirurgii) Ned-Tijdschr-Geneeskd 1994 15.října; 138(42): 2106-9.
23. Ambrose N. S, Morris D, Alexander Williams J, Keighley M. R. B. randomizované studii photocoagulation nebo vstřikování skleroterapií pro léčbu první a druhý stupeň hemoroidů: Dis Colon Rectum 1985, 28:238-40.
24. Hardwick RH, Durdey P. Měla by být při počáteční ambulantní návštěvě provedena ligace hemoroidů gumovým pásem? Ann R Coll Surg Engl 1994 Smět; 76 (3): 185-7.
25. Buls, JG, Goldberg, SM. Moderní léčba hemoroidů. Surg Clin North Am 1978; 58: 469.
26. Jensen DM, Jutabha R, Machicado GA, Jensen MĚ, Cheng S, Gornbein J, Hirabayashi K, Ohning G, Randall G. Prospektivní randomizované srovnávací studie bipolární elektro koagulace versus ohřívače sondy pro léčbu chronicky krvácení vnitřních hemoroidů. Gastrointest Endosc 1997 Listopad; 46 (5): 435-43.
27. Pfenninger JL, DeWitt DE. Radiofrekvenční chirurgie. Postupy pro lékaře primární péče. 1.vydání. St. Louis: Mosby, 1994; 91-101. Kapitola 16, editoval Pfenninger JL a Fowler GC.
28. Barwell J, Watkins RM, Lloyd Davies E, Wilkins DC. Život ohrožující retroperitoneální sepse po hemoroidní injekční terapii: zpráva o případu. Dis Colon Rectum 1999 Mar; 42 (3): 421-3.
29. Kaman-L, Aggarwal S, Kumar R, Behera A, Katariya RN. Nekrotizující fascitida po injekci sklerotrapie pro hemoroidy: zpráva o případu. Dis Tlustého Střeva Konečníku.1999 Mar; 42 (3): 419-20.
30. Sorf M, Krislo V, Skovajsova T, Lackovicova V, Ambulatory therapy of internal hemorrhoids using infra red photocoagulation and elastic ligature. Vnitr Lek.1993; 39(1): 38-42.