ABILITÀ TECNICA
coagulazione a raggi Infrarossi: un preferito opzione nel trattamento precoce hemorrhoids1
Coagulação por raios infravermelhos: opção preferenziale, para o tratamento de hemorróidas
Pravin J. Gupta
M. S , Consulenza Proctologist
Corrispondenza
ABSTRACT
SFONDO: La terapia ideale per le emorroidi è sempre discusso. Per i primi gradi della malattia, sono state proposte molte diverse modalità di trattamento. Alcuni sono efficaci ma sono più dolorosi, altri sono meno dolorosi ma la loro efficacia non è assicurata a lungo termine. La fotocoagulazione a infrarossi è emersa come una nuova aggiunta alla lista. In questa procedura, il tessuto viene coagulato dalla radiazione infrarossa. Durante il trattamento, la pressione meccanica e l’energia di radiazione vengono applicate simultaneamente per ablare l’afflusso di sangue alla massa emorroidaria.
METODI: Nel presente studio retrospettivo, viene descritto l’effetto della coagulazione a infrarossi sui pazienti con primi gradi di emorroidi. In uno studio separato, viene effettuato un confronto tra la coagulazione a infrarossi e la legatura dell’elastico in termini di efficacia e disagio.
RISULTATI: 212 pazienti sono stati trattati con coagulazione infrarossa e sono stati seguiti per un periodo di 18 mesi. Solo 28 pazienti hanno avuto persistenza o recidiva di sanguinamento. Il rapporto complessivo tra comfort e soddisfazione del paziente da dolore e sanguinamento è stato abbastanza soddisfacente. Lo studio comparativo ha dimostrato che sebbene la legatura dell’elastico sia più efficace, è una procedura più dolorosa.
CONCLUSIONE: Questi studi dimostrano che la coagulazione a infrarossi per le emorroidi nelle fasi iniziali potrebbe rivelarsi un’alternativa facile ed efficace ai metodi convenzionali in quanto è veloce, meno dolorosa e sicura. La procedura può essere ripetuta in caso di recidiva e dovrebbe essere considerata la prima scelta nelle prime emorroidi.
Parole chiave: Emorroidi. Raggi infrarossi. Emostatico. Cura focalizzata sul paziente. Procedure chirurgiche ambulatoriali.
RESUMO
OBIETTIVO: Mostra i benefici dell’utilizzo dei raggi infrarossi come alternativa nel trattamento delle emorroidi sanguinanti, rispetto ad altre modalità comunemente utilizzate.
metodi: 212 pazienti con emorroidi sanguinanti sono stati trattati con raggi infrarossi e sono stati seguiti per 18 mesi al fine di osservare gli effetti della procedura. È stato confrontato con altre modalità di trattamento usuali.
risultati: solo 28 pazienti avevano sanguinamento persistente o ricorrente. La procedura ha mostrato vantaggi rispetto ad altri.
conclusione: La coagulazione delle emorroidi sanguinanti nelle prime fasi da parte dei raggi infrarossi ha dimostrato di essere un’alternativa semplice, efficace e sicura, rispetto ad altre procedure convenzionali. La procedura è rapida e meno dolorosa. Può essere ripetuto in caso di recidiva e dovrebbe essere considerato come prima scelta nelle prime emorroidi.
Descrittori: Emorroidi. Raggi infrarossi. Emostatico. Cura centrata sul paziente. Procedure chirurgiche ambulatoriali.
Introduzione
Emorroidi o pile sono una patologia molto comune. Si trova in quasi il 50% delle persone di età superiore ai cinquanta anni che soffrono della malattia in qualche o altra forma1.Molte opzioni sono state messe avanti e provate2 per il trattamento di questa antica malattia. Nei tempi moderni, una procedura veloce e indolore che potrebbe essere eseguita nella pratica dell’ufficio in anestesia locale sarà sicuramente preferita e accettata3. La fotocoagulazione a infrarossi si trova per adattarsi al conto. È stato introdotto alla fine degli anni settanta da Nath4. Nella coagulazione a contatto infrarosso, il tessuto viene coagulato non per mezzo di una corrente elettrica, ma attraverso una radiazione infrarossa5. Durante il trattamento, la pressione meccanica e l’energia di radiazione vengono applicate simultaneamente in modo da eliminare gli svantaggi dell’elettrocoagulazione come la messa a terra del paziente, la carbonizzazione dei tessuti che causa danni laterali estesi e imprevedibili che portano alla successiva fibrosi. C’è un rischio evidente di corrente elettrica che passa attraverso il corpo con l’uso di elettrocoagulazione, che può causare spasmi muscolari dolorosi6. L’IRC, d’altra parte, essendo esente da questi rischi, si è dimostrato un metodo efficace e sicuro di trattamento per le emorroidi interne emorragiche di primo grado7. Stiamo usando il coagulatore infrarosso da LUMATEC, Munchen, Germania. Per il processo di coagulazione viene utilizzata una guida di luce di 220 mm con un diametro della punta di 6 mm.
Scopo dello studio
Il motto alla base di questo studio era dimostrare che l’IRC è un’alternativa efficace, sicura e meno dolorosa rispetto ad altre modalità in voga per il trattamento del primo grado di emorroidi sanguinanti. Le altre procedure di trattamento in uso sono-1] Impiegando legatura elastico.
2] Mediante distruzione chimica della massa del mucchio con scleroterapia o sonda a corrente continua .
3] Procedure che comportano la distruzione termica di emorroidi come la diatermia bipolare o la crioablazione.
Metodi
Nel presente studio retrospettivo, l’effetto della coagulazione infrarossa sui pazienti con emorroidi è stato osservato in un periodo di follow-up che va da 12 a 18 mesi. In tutto, 212 pazienti sono stati trattati con coagulazione a infrarossi. Questo comprendeva 126 maschi e 66 femmine. L’età media dei pazienti era di 34 anni. . Lo studio è stato condotto presso la casa di cura Gupta, Nagpur-India, tra luglio 1999 e giugno 2000.
La diagnosi di emorroidi è stata effettuata su esame anoscopico e i pazienti con primo e secondo grado8 emorroidi sanguinanti sono stati selezionati per la procedura. 97 dei pazienti avevano emorroidi di grado I. I restanti 115 pazienti avevano emorroidi di grado II che venivano prolassate durante la defecazione e ridotte da sole. 107 dei pazienti dello studio non hanno risposto al trattamento conservativo somministrato in passato.
Criteri di esclusione
I pazienti con ragade anale associata o patologie anali infettive come criptite o proctite sono stati esclusi dallo studio. Allo stesso modo, i pazienti che non avevano firmato il consenso informato e le donne in gravidanza con meno di 12 settimane di gravidanza sono stati esclusi dallo studio.
Tutti i pazienti hanno ricevuto una spiegazione scritta della tecnica, inclusi potenziali inconvenienti, come ricadute e una possibile necessità di una ripetizione o di un ricorso ad altre modalità di trattamento. La procedura è stata approvata dal comitato etico locale ed è stata eseguita secondo la dichiarazione di Helsinki.
In questa procedura, non è stata somministrata alcuna anestesia. Tuttavia, l’unguento al 5% di xilocaina è stato generosamente applicato nell’ano-retto 10 minuti prima della procedura effettiva, per ridurre la sensibilità dell’area.
Procedura di coagulazione infrarossa
La procedura è stata eseguita mantenendo i pazienti in posizione laterale sinistra.
Le emorroidi sono state visualizzate inserendo l’anoscopio. Il campo operativo è stato pulito per ottenere una visione chiara dell’area. La base della pila è stata tracciata. È stato assicurato che il bordo dell’anoscopio sia posizionato sopra la linea dentata per ridurre al minimo il dolore o il disagio. Due o tre punti lineari di coagulazione sono stati fatti toccando la punta della guida di luce saldamente sopra il peduncolo. Una raffica di radiazioni in modo quadrifoglio alla base di ciascuno dei tre cuscini emorroidali principali era sufficiente. Il timer del coagulatore è stato impostato su 2 secondi, che hanno raggiunto approssimativamente la coagulazione ad una profondità di 2 mm dell’area. Un punto rotondo bianco che appare nel luogo di applicazione indicava il completamento della coagulazione.
È stata prestata attenzione a garantire che i punti di applicazione non si sovrappongano, in quanto ciò potrebbe portare a una quantità eccessiva di distruzione tissutale.
Tutte le basi del mucchio sono state coagulate una dopo l’altra. Non c’era preferenza speciale per le posizioni di emorroidi per cominciare; anche se abbiamo continuato a trattare con il più grande mucchio prima e così via. La durata media del trattamento è stata di 3 minuti, con un intervallo compreso tra 2 e 5 minuti.
Ai pazienti è stato permesso di tornare a casa e è stato consigliato di riprendere le loro attività di routine. È stata prescritta una dose regolare di lassativo. È stato chiesto loro di applicare un unguento al 5% di xilocaina prima e dopo la defecazione per alleviare il disagio post defecazione e la possibile sensazione di bruciore. Sono stati avvertiti di non macchiare le feci e che dovrebbero aspettarsi poco sanguinamento nei primi giorni.
Osservazioni
I pazienti sono stati chiamati per il follow-up dopo 4 settimane della procedura. I risultati sono riportati nella Tabella 1.
1] 23 dei pazienti si sono lamentati di sanguinamento nelle prime 4 settimane. Ciò si è verificato più frequentemente tra il giorno 5 e il giorno 10 della procedura. Il sanguinamento era associato alla defecazione. Ciò è stato attribuito alla desquamazione del tessuto alla base delle emorroidi e allo stillicidio dall’area grezza così creata.
Tuttavia, 4 pazienti erano tornati indietro con forti emorragie nella prima settimana della procedura. Questo sanguinamento era spontaneo, non associato alla defecazione. Sono stati riammessi. 3 di loro hanno risposto alla terapia conservativa sotto forma di compressione locale e farmaci emostatici. Un paziente aveva bisogno di un esame in anestesia generale. La fonte di sanguinamento attivo è stata protetta. Nessuno di loro ha riportato alcun sanguinamento in seguito.
2] 27 pazienti hanno lamentato dolore nella regione anale. L’intensità del dolore era da 1 a 2 su scala analogica visiva. Sono stati prescritti analgesici appropriati. Il resto dei pazienti non si lamentava di alcun dolore.
3] 3 pazienti si sono lamentati di una scarica brunastra e maleodorante dal retto. Questo è stato notato alla fine della prima settimana della procedura. Mentre la causa esatta di questa scarica non poteva essere determinata, potrebbe forse essere dovuta allo spargimento della mucosa morta sul mucchio. Non è stato sostenuto alcun trattamento specifico. Il discarico è cessato di per sé entro la fine della seconda settimana della procedura.
4] 11 pazienti avevano una lamentela di prurito dentro e intorno al canale anale. Il prurito si fermò in pochi giorni.
Follow-up
Il secondo follow-up è stato effettuato ad una media di 18 mesi dalla procedura. Le osservazioni sono state le seguenti.
9 pazienti hanno perso il follow-up.
Sanguinamento
Durante questo periodo, 28 pazienti hanno avuto recidiva di sanguinamento. 4 pazienti hanno rifiutato di sottoporsi a ripetere la procedura. Nei restanti 24 pazienti, la procedura doveva essere ripetuta. 3 di loro hanno continuato ad avere sanguinamento anche dopo la seconda seduta di coagulazione. Sono stati sottoposti a legatura a banda. Nel restante, non è stato riportato alcun sanguinamento.
Dolore
Nessuno dei pazienti presentava dolore nella regione anale. Alcuni si sono lamentati di un lieve disagio durante la defecazione. Su essere implorato, il disagio è stato trovato relatable alle loro abitudini alimentari difettose. Sono stati istruiti a seguire la regolarità nella loro dieta e ad evitare rigorosamente cibi piccanti e pungenti. La causa è estranea, non è stato prescritto alcun farmaco specifico.
Confronto tra coagulazione a infrarossi e legatura a banda
Uno studio comparativo separato è stato condotto presso la casa di cura Gupta, Nagpur-India, tra luglio 2000 e marzo 2001 per scoprire l’effetto della coagulazione a infrarossi e della legatura a banda elastica sulle emorroidi.
In questo studio prospettico, in cieco, sono stati scelti a caso 100 pazienti consecutivi di emorroidi sanguinanti di 2 ° grado. Era indipendentemente dall’età, dal sesso e dalla durata della malattia o dal trattamento precedente. La coagulazione infrarossa è stata effettuata in 48 pazienti e i restanti 52 pazienti sono stati trattati con legatura elastica . L’accecamento è stato fatto da una busta sigillata, che è stata aperta dall’addetto, che stava accompagnando il paziente in ospedale. I parametri misurati erano dolore post-procedura, tenesmo rettale, recidiva di sanguinamento ed efficacia della procedura. .
IRC è stato fatto in tutte e tre le posizioni di principio di emorroidi cioè a 3, 7 e 11’O posizione di clock. RBL è stato fatto anche nei luoghi simili9.
Analisi statistica
I dati sono stati analizzati utilizzando il test t spaiato degli studenti. I dati sono stati inseriti in un database e analizzati utilizzando software statistici . Un valore di p <0,05 è stato considerato statisticamente significativo.
I risultati dello studio sono riportati nella Tabella 2.
Discussione
1] Il coagulatore a infrarossi funziona sullo stesso principio del laser a CO2. Questo metodo ha molti vantaggi10 per il trattamento delle emorroidi.
2] La gravidanza non è una controindicazione. 5 dei pazienti di sesso femminile nel nostro studio erano nel loro secondo trimestre di gravidanza e sono stati indirizzati dal ginecologo per sanguinamento per retto. In precedenza il trattamento medico non era riuscito a controllare l’emorragia. Sono stati trovati per avere emorroidi sanguinanti interne. È stata eseguita la coagulazione a infrarossi. Tutti avevano un periodo prenatale tranquillo a parte un controllo completo del sanguinamento per retto.
3] Anche se ripetuto più volte, è una procedura sicura e rapida.
7] Rispetto al laser o all’elettrocoagulazione, la lesione all’osso o al periostio non è conosciuta11.
Coagulazione infrarossa vis-à-vis legatura dell’elastico
1] Entrambi i trattamenti sono ambulatoriali.
2] Il costo della coagulazione è limitato all’acquisizione del coagulatore, poiché non richiede alcuna manutenzione, tranne la normale cura durante le disinfezioni e l’uso. Il costo di esercizio è minimo e solo una nuova lampadina alogena al tungsteno necessaria sostituzione durante gli ultimi 5 anni del nostro uso dello strumento.
3] Sebbene la legatura dell’elastico abbia dimostrato una maggiore efficacia a lungo termine, è stata associata a un’incidenza significativamente più elevata del dolore post trattamento12. Al contrario, la coagulazione infrarossa è associata a complicazioni sia meno che meno gravi. La terapia più efficace, tuttavia, potrebbe non essere quella ottimale se i rischi di potenziali complicanze superano i benefici del trattamento13.
4] Non è richiesto alcun addestramento speciale per eseguire la coagulazione a condizione che l’area di coagulazione sia mantenuta al di sopra della linea dentata. Mentre l’applicazione della band ha bisogno di formazione per posizionare la band al posto giusto, non riuscendo a questo può portare a complicazioni come il dolore, strangolamento del mucchio, necrosi, o anche sepsi. I risultati anatomici seguenti IRC suggerisce che la progressione delle emorroidi e, probabilmente, la necessità di un intervento chirurgico sono preveniti14.
5] La legatura a banda è caratterizzata da un gran numero di complicanze di carattere infiammatorio15,16. Nel nostro studio, un feedback dai pazienti che avevano riferito di recidiva di sanguinamento durante il follow-up da entrambi i gruppi cioè trattati sia da RBL che da IRC è stato il seguente.
a. I pazienti trattati con RBL avevano manifestato dolore di notevole entità. Questo è durato per circa una settimana. Con una recidiva di sanguinamento, è stata consigliata l’applicazione ripetuta della banda. il 90% di loro ha rifiutato di sottoporsi a banding per paura del dolore.
b. I pazienti sottoposti a IRC per emorroidi e segnalati con recidiva di sanguinamento sono stati consigliati per ripetere la coagulazione. Con la precedente esperienza di procedura quasi indolore, il 92% di loro prontamente accettato per lo stesso.
6] La legatura dell’elastico è stata associata a complicazioni pericolose per la vita come il tetano, l’ascesso epatico, la cellulite pelvica, la fistola rettovaginale e la batteriemia. Le complicanze settiche si manifestano con una triade clinica di dolore,febbre e ritenzione di urine17,18,19,20, 21.
7] L’IRC è efficace, economico e ottimamente compatibile con il paziente22.
8] La coagulazione infrarossa è anche ben tollerata dai pazienti più giovani con sfintere anale iperattivo, dove la legatura dell’elastico aveva causato dolore immaginabile dopo la terapia23.
9] Il dolore dopo RBL si verifica più spesso di quanto precedentemente riconosciuto. Si suggerisce di ottenere il consenso informato prima della RBL e di dare ai pazienti la possibilità di ritardare il trattamento se lo desiderano24.
Coagulazione infrarossa nei confronti della criochirurgia e di altre tecniche
1] La criochirurgia è associata a un più alto tasso di complicanze e a una minore soddisfazione del paziente25. Non è quasi mai giustificato e viene utilizzato solo da pochi chirurghi.
2] Complicazioni come fessure, sanguinamento e spasmo rettale si erano verificate con la sonda bipolare e con la sonda di riscaldamento. La sonda del riscaldatore ha causato più dolore durante i trattamenti26. Queste apparecchiature elettro chirurgiche non sono in grado di eseguire una saldatura a punti come l’IRC. In contrasto con la vera cauterizzazione, che causa danni simili alle ustioni di 3 ° grado27, il danno tissutale che si verifica con IRC è molto superficiale ed è paragonabile a quello che si verifica con i laser. Tuttavia, la quantità di distruzione tissutale causata dall’elettrocautrizzazione è imprevedibile.
3]. La scleroterapia è utile solo nei primi gradi di emorroidi e richiede un corretto posizionamento dell’iniezione nella massa emorroidaria. Per raggiungere tale perfezione, richiede esperienza. La tecnica è spesso associata a complicazioni settiche28. Complicazioni pericolose per la vita come sepsi retroperitoneale e fascite necrotizzante sono state riportate dopo la terapia di iniezione sottomucosale29. “Oleogranuloma” è un’altra complicanza riportata con la scleroterapia. Tali complicazioni non sono riportate con l’IRC.
4] La sonda a corrente continua viene utilizzata anche da alcuni proctologi. Ma la procedura richiede tempo e ingombrante nell’applicazione. Ha bisogno di circa 10 minuti per affrontare una singola emorroidi ed è quindi associato a più dolore e riduce la conformità sia da parte del paziente che dell’operatore. La causa di sanguinamento spontaneo e pesante in quattro dei pazienti trattati con IRC era probabilmente dovuta alla desquamazione del peduncolo in seguito alla coagulazione. Questa complicazione allarmante potrebbe essere evitata se si evita la sovrapposizione dei punti di coagulazione durante la coagulazione del peduncolo.
Il dolore post-coagulazione era principalmente lamentato da quei pazienti in cui le emorroidi erano di grandi dimensioni e la coagulazione era troppo vicina alla linea dentata. La ragione del prurito anale probabilmente era dovuta all’ipersensibilità all’unguento usato per l’applicazione. Un altro fattore che contribuiva era la mancanza di un’adeguata igiene locale .Una falsa nozione e l’ansia di non disturbare l’area “operata” distraevano alcuni pazienti mantenendo pulita l’area. Le istruzioni appropriate per quanto riguarda la pulizia locale hanno risolto il problema.
I nostri risultati sono paragonabili a quelli osservati da Sorf et al30, Novah-El14, O’Holleran7, Walker et al10 e Johanson13.
Conclusione
Lo studio mostra che la coagulazione a infrarossi potrebbe essere adottata come alternativa efficace al metodo convenzionale di pilemanagement in quanto è veloce, senza problemi e sicuro. Salva il costo iniziale dello strumento, non ci sono spese di natura ricorrente. L’applicazione è semplice e non richiede una formazione specifica. In confronto, è meglio tollerato rispetto alla legatura della banda e più efficace rispetto alle altre modalità di trattamento delle emorroidi nella pratica.
1. Leff E. Emorroidi: approcci attuali a un problema antico. Postgrad Med 1987, 82: 95-101.
2. Smith LE. Emorroidi. Una revisione delle tecniche e della gestione attuali. Gastroenterol Clin Nord Am 1987; 16: 79-91.
3. Arullani A, Cappello G, Diagnosi e trattamento corrente della malattia emorroidaria. Angiologia 1994 Giugno; 45 (6 Pt 2): 560-5.
4. Nath G, Kreitmaier A, Kiefhaber P et.al. Neue Infrarotkoagulationsmethode.Verhandlungsband des 3 Kongresses der Deutscher Gesellschaft fur Gastroenterolgie.Munchen 1976, S. 17.- E ‘ una cosa seria.
5. Pfenninger JL, Surrell J, opzioni di trattamento non chirurgico per le emorroidi interne. Am Fam Medico. Settembre 1995 1; 52(3): 821-34, 839-41.
6. Leicester RJ, Nicholls RJ, Mann CV. Coagulazione a infrarossi: un nuovo trattamento per le emorroidi.Dis Colon Retto 1981 Nov-Dic; 24(8):602-5.
7. O’Holleran TP, fotocoagulazione a infrarossi delle emorroidi. Nebr Med J 1990 Novembre; 75 (11): 307-8.
8. Templeton JL, Spence RAJ, Kennedy TL. Confronto tra coagulazione infrarossa e legatura a banda per emorroidi di primo e secondo grado. Uno studio clinico prospettico randomizzato. Br Med J, 1983, 286: 1387-9.
9. Russell TR, Donahue JH. Fascia emorroidaria: un avvertimento. Dis Colon Rectum1985; 28: 291-3.
10. Walker AJ, Leicester RJ, Nichollas RJ. Uno studio prospettico di coagulazione infrarossa, iniezione e legatura dell’elastico nel trattamento delle emorroidi. Int J Colorectal Dis 1990; 5: 113-6.
11. Dennison AR, Wherry DC, Morris DL. Emorroidi: Gestione non operativa. Surg Clin Nord Am 1988; 68:1401-9.
12. MacRae HM, McLeod RS Confronto delle modalità di trattamento emorroidali. Una meta-analisi. Dis Colon Retto 1995 Luglio; 38(7): 687-94.
13. Johanson JF, Rimm A, trattamento non chirurgico ottimale delle emorroidi: un’analisi comparativa di coagulazione infrarossa, legatura dell’elastico e scleroterapia dell’iniezione. Am J Gastroenerol 1992 Novembre; 87(11): 1601-6.
14. Novah-El. La gestione ambulatoriale delle emorroidi interne mediante coagulazione a infrarossi. Rev Med Panama 1993. 18 ; 166-70.
15. O’Hara VS. Infezione clostridiale fatale a seguito di banding emorroidario. Dis Colon retto 1980; 23: 570-1.
16. Nikitin AM, Dul’tsev IuV, Chubarov-Iulu, Iakushin AV, Minbaev ShT. Uno studio comparativo di metodi non chirurgici nel trattamento delle emorroidi. Khirurgiia-Mosk 1992 Set-Ott (9-10): 47-50.
17. Direttore Generale, Luna GK. Una complicazione insolita della legatura dell’elastico delle emorroidi. Dis Colon retto 1987; 30: 137-40.
18. Shemesh EI, Kodner IJ, FryRD et al. Gravi complicazioni della legatura dell’elastico delle emorroidi interne. Dis Colon retto 1987; 30: 199-200.
19. Quevedo-Bonilla G, Farkas AM, Abcarian H. etal. Complicanze settiche della fascia emorroidaria. Arch Surg 1988:123: 650-1.
20. Il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. Riconoscimento precoce e gestione di successo della cellulite pelvica a seguito di banding emorroidario. Dis Colon retto 1986; 29: 579-81.
21. Scarpa FJ, Hillis W, Sabetta JR, Cellulite pelvica: una complicanza pericolosa per la vita della fascia emorroidaria. Chirurgia 1988; 103:383-5.
22. Janssen LW. Consensus Hemorrhoidsc (Società olandese per la chirurgia) Ned-Tijdschr-Geneeskd 1994 Oct 15; 138 (42): 2106-9.
23. Ambrose N. S, Morris D, Alexander Williams J, Keighley MRB Uno studio randomizzato di fotocoagulazione o scleroterapia per iniezione per il trattamento delle emorroidi di primo e secondo grado: Dis Colon Retto 1985, 28:238-40.
24. – No, no, no, no, no, no, no, no, no, no. La legatura dell’elastico delle emorroidi dovrebbe essere eseguita alla visita ambulatoriale iniziale? Ann R Coll Surg Engl 1994 Maggio; 76 (3): 185-7.
25. I nostri servizi Gestione moderna delle emorroidi. Surg Clin Nord Am 1978; 58:469.
26. Jensen DM, Jutabha R, Machicado GA, Jensen ME, Cheng S, Gornbein J, Hirabayashi K, Ohning G, Randall G. Studio comparativo prospettico randomizzato di elettrocoagulazione bipolare contro sonda di riscaldamento per il trattamento di emorroidi interne cronicamente sanguinanti. Gastrointest Endosc 1997 Novembre; 46 (5): 435-43.
27. Pfenninger JL, DeWitt DE. Chirurgia a radiofrequenza. Procedure per i medici di base. 1 ° Ed. St. Louis: Mosby, 1994; 91-101. Capitolo 16, a cura di Pfenninger JL e Fowler GC.
28. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Sepsi retroperitoneale pericolosa per la vita dopo terapia iniettiva emorroidaria: relazione di un caso. Dis Colon retto 1999 Mar;42(3):421-3.
29. Kaman-L, Aggarwal S, Kumar R, Behera A, Katariya RN. Fascite necrotizzante dopo sclerotrapia iniettabile per emorroidi: relazione di un caso. Dis Colon retto.1999 Mar; 42 (3): 419-20.
30. Sorf M, Krislo V, Skovajsova T, Lackovicova V, Ambulatory therapy of internal hemorrhoids using infra red photocoagulation and elastic ligature. Vnitr Lek.1993; 39(1): 38-42.