COMPÉTENCE TECHNIQUE
Coagulation infrarouge: une option privilégiée pour traiter les hémorroïdes précoces
Coagulação por raios infravermelhos: opção preferencial para o tratamento de hemorróidas
Pravin J.Gupta
M.S, Proctologue consultant
Correspondance
RÉSUMÉ
CONTEXTE: La thérapie idéale pour les hémorroïdes est toujours débattue. Pour les premiers degrés de la maladie, de nombreuses modalités de traitement différentes ont été proposées. Certains sont efficaces mais sont plus douloureux, d’autres sont moins douloureux mais leur efficacité n’est pas assurée sur le long terme. La photocoagulation infrarouge est apparue comme un nouvel ajout à la liste. Dans cette procédure, le tissu est coagulé par rayonnement infrarouge. Pendant le traitement, une pression mécanique et une énergie de rayonnement sont appliquées simultanément pour éliminer l’apport sanguin à la masse hémorroïdaire.
MÉTHODES: Dans la présente étude rétrospective, l’effet de la coagulation infrarouge sur les patients présentant des grades précoces d’hémorroïdes est décrit. Dans une étude séparée, une comparaison est faite entre la coagulation infrarouge et la ligature élastique en termes d’efficacité et d’inconfort.
RÉSULTATS: 212 patients ont été traités par coagulation infrarouge et ont été suivis pendant une période de 18 mois. Seuls 28 patients présentaient une persistance ou une récurrence de saignement. Le rapport global entre le confort et la satisfaction des patients pour la douleur et les saignements était tout à fait satisfaisant. L’étude comparative a montré que bien que la ligature en élastique soit plus efficace, il s’agit d’une procédure plus douloureuse.
CONCLUSION: Ces études montrent que la coagulation infrarouge pour les hémorroïdes à un stade précoce pourrait s’avérer une alternative facile et efficace aux méthodes conventionnelles car elle est rapide, moins douloureuse et sûre. La procédure peut être répétée en cas de récidive et doit être considérée comme le premier choix dans les hémorroïdes précoces.
Mots clés: Hémorroïdes. Rayons infrarouges. Hémostatiques. Soins axés sur le patient. Interventions chirurgicales ambulatoires.
CV
OBJET: Montrer les avantages de l’utilisation des rayons infrarouges comme alternative dans le traitement des hémorroïdes hémorragiques, par rapport aux autres modalités couramment utilisées.
méthodes: 212 patients atteints d’hémorroïdes hémorragiques ont été traités par rayons infrarouges et ont été suivis pendant 18 mois afin d’observer les effets de la procédure. Il a été comparé à d’autres modalités habituelles de traitement.
résultats: seuls 28 patients présentaient des saignements persistants ou récurrents. La procédure a montré des avantages par rapport aux autres.
conclusion: La coagulation des hémorroïdes saignantes dans les premiers stades par les rayons infrarouges s’est avérée être une alternative simple, efficace et sûre, par rapport à d’autres procédures conventionnelles. La procédure est rapide et moins douloureuse. Il peut être répété en cas de rechute et doit être considéré comme le premier choix dans les hémorroïdes précoces.
Descripteurs: Hémorroïdes. Rayons infrarouges. Hémostatiques. Soins centrés sur le patient. Interventions chirurgicales ambulatoires.
Introduction
Les hémorroïdes ou les piles sont une pathologie très courante. On le trouve chez près de 50% des personnes de plus de cinquante ans qui souffrent de la maladie sous une forme ou une autre1.De nombreuses options ont été proposées et essayées2 pour le traitement de cette ancienne maladie. Dans les temps modernes, une procédure rapide et indolore qui pourrait être réalisée en cabinet sous anesthésie locale sera sûrement préférée et acceptée3. La photocoagulation infrarouge convient parfaitement à la facture. Il a été introduit à la fin des années soixante-dix par Nath4. Dans la coagulation par contact infrarouge, le tissu est coagulé non pas au moyen d’un courant électrique, mais par un rayonnement infrarouge 5. Pendant le traitement, la pression mécanique et l’énergie de rayonnement sont appliquées simultanément de manière à éliminer les inconvénients de l’électro-coagulation comme la mise à la terre du patient, la carbonisation des tissus qui provoque des dommages latéraux importants et imprévisibles conduisant à une fibrose ultérieure. Il existe un risque évident de passage de courant électrique dans le corps avec l’utilisation de l’électrocoagulation, ce qui peut provoquer des spasmes musculaires douloureux6. L’IRC, en revanche, étant exempt de ces risques, s’est avéré être une méthode de traitement efficace et sûre pour les hémorragies internes hémorragiques de grade précoce7. Nous utilisons le coagulateur infrarouge de LUMATEC, Munchen, Allemagne. Un guide de lumière de 220 mm avec un diamètre de pointe de 6 mm est utilisé pour le processus de coagulation.
But de l’étude
La devise derrière cette étude était de montrer que l’IRC est une alternative efficace, sûre et moins douloureuse par rapport aux autres modalités en vogue pour le traitement des hémorroïdes hémorragiques de degré précoce. Les autres procédures de traitement utilisées sont -1] Utilisant une ligature élastique.
2] Par destruction chimique de la masse de pile avec sclérothérapie ou sonde à courant continu.
3] Procédures impliquant la destruction thermique des hémorroïdes comme la diathermie bipolaire ou la cryoablation.
Méthodes
Dans la présente étude rétrospective, l’effet de la coagulation infrarouge sur les patients atteints d’hémorroïdes a été observé sur une période de suivi allant de 12 à 18 mois. Au total, 212 patients ont été traités par coagulation infrarouge. Cela comprenait 126 hommes et 66 femmes. L’âge moyen des patients était de 34 ans. . L’étude a été menée au Gupta Nursing Home, Nagpur – Inde, entre juillet 1999 et juin 2000.
Le diagnostic d’hémorroïdes a été posé lors d’un examen anoscopique et les patients présentant des hémorroïdes saignantes du premier et du second degré8 ont été sélectionnés pour la procédure. 97 des patients présentaient des hémorroïdes de grade I. Les 115 patients restants présentaient des hémorroïdes de grade II qui se prolapisaient pendant la défécation et se réduisaient par les leurs. 107 des patients de l’étude n’ont pas répondu au traitement conservateur administré dans le passé.
Critères d’exclusion
Les patients présentant une fissure anale associée ou des pathologies anales infectieuses telles que la cryptite ou la rectite ont été exclus de l’étude. De même, les patientes qui n’avaient pas signé le consentement éclairé et les femmes enceintes de moins de 12 semaines de grossesse ont été exclues de l’étude.
Tous les patients ont reçu une explication écrite de la technique, y compris des inconvénients potentiels, tels que des rechutes et un besoin possible de répéter ou de recourir à un autre mode de traitement. La procédure a été approuvée par le comité d’éthique local et a été effectuée conformément à la déclaration d’Helsinki.
Dans cette procédure, aucune anesthésie n’a été administrée. Cependant, une pommade à 5% de xylocaïne a été généreusement appliquée dans l’ano-rectum 10 minutes avant la procédure proprement dite, afin de réduire la sensibilité de la zone.
Procédure de coagulation infrarouge
La procédure a été réalisée en maintenant les patients en position latérale gauche.
Les hémorroïdes ont été visualisées en insérant l’anoscope. Le champ opératoire a été nettoyé pour obtenir une vue dégagée de la zone. La base de la pile a été tracée. On a veillé à ce que le bord de l’anoscope soit positionné au-dessus de la ligne dentée pour minimiser la douleur ou l’inconfort. Deux ou trois taches linéaires de coagulation ont été faites touchant fermement la pointe du guide de lumière sur le pédicule. Un éclat de rayonnement à la manière d’un trèfle à la base de chacun des trois coussins hémorroïdaires principaux était suffisant. La minuterie du coagulateur a été réglée à 2 secondes, ce qui a approximativement atteint une coagulation à une profondeur de 2 mm de la zone. Une tache ronde blanche apparaissant sur le lieu d’application indique l’achèvement de la coagulation.
On a veillé à ce que les points d’application ne se chevauchent pas, car cela pourrait entraîner une destruction excessive des tissus.
Toutes les bases de pile ont été coagulées les unes après les autres. Il n’y avait pas de préférence particulière pour les positions des hémorroïdes pour commencer; bien que nous ayons continué à traiter le plus gros tas en premier et ainsi de suite. La durée moyenne du traitement était de 3 minutes, ayant varié entre 2 et 5 minutes.
Les patients ont été autorisés à rentrer chez eux et ont été invités à reprendre leurs activités de routine. Une dose régulière de laxatif a été prescrite. Il leur a été demandé d’appliquer une pommade à 5% de xylocaïne avant et après la défécation pour soulager l’inconfort post-défécation et l’éventuelle sensation de brûlure. Ils ont été avertis de ne pas se tacher au niveau des selles et qu’ils devraient s’attendre à peu de saignements dans les premiers jours.
Observations
Les patients ont été appelés pour un suivi après 4 semaines d’intervention. Les résultats sont présentés dans le tableau 1.
1] 23 des patients se sont plaints de saignements au cours des 4 premières semaines. Cela s’est produit le plus souvent entre le jour 5 et le jour 10 de la procédure. Le saignement était associé à la défécation. Cela a été attribué à l’affaissement du tissu à la base des hémorroïdes et au suintement de la zone brute ainsi créée.
Cependant, 4 patients étaient revenus avec des saignements abondants au cours de la première semaine de la procédure. Ce saignement était spontané, non associé à la défécation. Ils ont été réadmis. 3 d’entre eux ont répondu à un traitement conservateur sous forme de compression locale et de médicaments hémostatiques. Un patient a dû être examiné sous anesthésie générale. La source de saignement active était sécurisée. Aucun d’entre eux n’a signalé de saignement par la suite.
2] 27 patients se sont plaints de douleurs dans la région anale. L’intensité de la douleur était de 1 à 2 sur l’échelle visuelle analogique. On leur a prescrit des analgésiques appropriés. Le reste des patients ne s’est plaint d’aucune douleur.
3] 3 patients se sont plaints d’un écoulement rectal brunâtre et nauséabond. Cela a été remarqué à la fin de la première semaine de la procédure. Bien que la cause exacte de cette décharge n’ait pas pu être déterminée, elle pourrait peut-être être due à l’excrétion de la muqueuse morte sur la pile. Aucun traitement spécifique n’a été préconisé. La décharge a cessé d’elle-même à la fin de la deuxième semaine de la procédure.
4] 11 patients ont présenté une plainte de démangeaisons dans et autour du canal anal. Les démangeaisons se sont arrêtées en quelques jours.
Suivi
Le deuxième suivi a été effectué à une moyenne de 18 mois de la procédure. Les observations sont les suivantes.
9 patients ont perdu leur suivi.
Saignement
Au cours de cette période, 28 patients ont présenté une récidive de saignement. 4 patients ont refusé de subir une procédure répétée. Chez les 24 patients restants, la procédure a dû être répétée. 3 d’entre eux ont continué à saigner même après la deuxième séance de coagulation. Ils ont été soumis à une ligature de bande. Dans le reste, aucun saignement n’a été signalé.
Douleur
Aucun des patients n’avait de douleur dans la région anale. Quelques-uns se sont plaints d’un léger inconfort pendant la défécation. Après avoir été imploré, l’inconfort était lié à leurs mauvaises habitudes alimentaires. On leur a demandé de suivre la régularité de leur alimentation et d’éviter strictement les aliments épicés et piquants. La cause étant étrangère, aucun médicament spécifique n’a été prescrit.
Comparaison de la coagulation infrarouge et de la ligature en bande
Une étude comparative distincte a été menée à la maison de soins infirmiers Gupta, Nagpur – Inde, entre juillet 2000 et mars 2001 pour déterminer l’effet de la coagulation infrarouge et de la ligature en bande élastique sur les hémorroïdes.
Dans cette étude prospective en aveugle, 100 patients consécutifs d’hémorroïdes hémorragiques au 2e degré ont été choisis au hasard. C’était indépendamment de l’âge, du sexe et de la durée de la maladie ou du traitement antérieur. La coagulation infra-rouge a été réalisée chez 48 patients et les 52 patients restants ont été traités par ligature élastique. L’aveuglement a été fait par enveloppe scellée, qui a été ouverte par le préposé, qui accompagnait le patient à l’hôpital. Les paramètres mesurés étaient la douleur post-intervention, le ténesme rectal, la récurrence du saignement et l’efficacité de la procédure. .
IRC a été effectué aux trois positions principales des hémorroïdes, c’est-à-dire à la position d’horloge 3, 7 et 11 ‘O. RBL a également été fait à des endroits similaires9.
Analyse statistique
Les données ont été analysées à l’aide du test t non apparié des élèves. Les données ont été saisies dans une base de données et analysées à l’aide d’un logiciel statistique. Une valeur de p < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.
Les résultats de l’étude sont donnés dans le tableau 2.
Discussion
1] Le coagulateur infrarouge fonctionne sur le même principe que le laser CO2. Cette méthode présente de nombreux avantages10 pour le traitement des hémorroïdes.
2] La grossesse n’est pas une contre-indication. 5 des patientes de notre étude étaient dans leur deuxième trimestre de grossesse et ont été référées par le gynécologue pour des saignements par rectum. Un traitement médical antérieur n’avait pas réussi à contrôler le saignement. Ils ont été trouvés pour avoir des hémorroïdes hémorragiques internes. Une coagulation infra-rouge a été réalisée. Tous ont eu une période prénatale sans incident, à part un contrôle complet des saignements par rectum.
3] Même lorsqu’elle est répétée plusieurs fois, c’est une procédure sûre et rapide.
7] Par rapport à la coagulation au laser ou à l’électro-coagulation, les lésions osseuses ou périostées sont inconnues 11.
Coagulation infrarouge vis-à-vis de ligature élastique
1] Les deux traitements sont ambulatoires.
2] Le coût de la coagulation est limité à l’acquisition du coagulateur, car il ne nécessite aucun entretien, hormis les soins normaux lors des désinfections et de l’utilisation. Le coût de fonctionnement est minimum et une seule nouvelle ampoule halogène au tungstène a dû être remplacée au cours des 5 dernières années d’utilisation de l’instrument.
3] Bien que la ligature par bande élastique ait démontré une plus grande efficacité à long terme, elle a été associée à une incidence significativement plus élevée de douleurs post-traitement12. En revanche, la coagulation infrarouge est associée à des complications moins nombreuses et moins graves. Cependant, la thérapie la plus efficace peut ne pas être la meilleure si les risques de complications potentielles l’emportent sur les avantages du traitement13.
4] Aucune formation spéciale n’est requise pour effectuer la coagulation à condition que la zone de coagulation soit maintenue au-dessus de la ligne dentée. Bien que l’application de la bande nécessite une formation pour placer la bande au bon endroit, son échec peut entraîner des complications telles que la douleur, l’étranglement de la pile, la nécrose ou même la septicémie. Les résultats anatomiques qui suivent l’IRC suggèrent que la progression des hémorroïdes et probablement la nécessité d’une intervention chirurgicale sont évitées14.
5] La ligature de bande est marquée par un grand nombre de complications à caractère inflammatoire15,16. Dans notre étude, les commentaires des patients qui avaient signalé une récidive de saignement au cours du suivi dans les deux groupes, c’est-à-dire traités par RBL et IRC, étaient les suivants.
a. Les patients traités par RBL avaient ressenti une douleur importante. Cela a duré environ une semaine. En cas de récidive de saignement, on leur a conseillé de répéter l’application de la bande. 90% d’entre eux ont refusé de subir des bandes de peur de la douleur.
b. Les patients qui ont subi une IRC pour des hémorroïdes et qui ont signalé une récidive de saignement ont été conseillés pour une coagulation répétée. Avec une expérience antérieure de procédure presque sans douleur, 92% d’entre eux ont facilement accepté la même chose.
6] La ligature de l’élastique a été associée à des complications potentiellement mortelles comme le tétanos, l’abcès du foie, la cellulite pelvienne, la fistule rectovaginale et la bactériémie. Les complications septiques se manifestent par une triade clinique de douleur, de fièvre et de rétention d’urine17, 18, 19, 20, 21.
7] L’IRC est efficace, peu coûteux et convivial pour les patients22.
8] La coagulation infra-rouge est également bien tolérée par les patients plus jeunes atteints de sphincter anal hyperactif, où la ligature en bande élastique aurait causé des douleurs imaginables après le traitement23.
9] La douleur après RBL survient plus souvent que précédemment reconnue. Il est suggéré d’obtenir un consentement éclairé avant la LBR et de donner aux patients la possibilité de retarder le traitement s’ils le souhaitent24.
Coagulation infrarouge vis-à-vis de la cryochirurgie et autres techniques
1] La cryochirurgie est associée à un taux de complication plus élevé et à une moindre satisfaction du patient25. Il n’est presque jamais justifié et n’est utilisé que par quelques chirurgiens.
2] Des complications telles que des fissures, des saignements et des spasmes rectaux s’étaient produites avec la sonde bipolaire et avec la sonde chauffante. La sonde de chauffage a causé plus de douleur pendant les traitements26. Ces équipements électro chirurgicaux sont incapables d’accomplir un soudage par points comme l’IRC. Contrairement à la véritable cautérisation, qui provoque des dommages similaires aux brûlures au 3ème degré27, les lésions tissulaires qui se produisent avec l’IRC sont très superficielles et comparables à celles qui se produisent avec les lasers. Néanmoins, la quantité de destruction tissulaire causée par l’électrocautrisation est imprévisible.
3]. La sclérothérapie n’est utile que dans les premiers grades d’hémorroïdes et nécessite un placement correct de l’injection dans la masse hémorroïdaire. Pour atteindre une telle perfection, cela nécessite de l’expérience. La technique est souvent associée à des complications septiques28. Des complications potentiellement mortelles telles que la septicémie rétropéritonéale et la fascite nécrosante ont été rapportées après un traitement par injection sous-muqueuse29. L’oléogranulome est une autre complication rapportée avec la sclérothérapie. De telles complications ne sont pas rapportées avec l’IRC.
4] La sonde à courant continu est également utilisée par certains proctologues. Mais la procédure prend du temps et est lourde d’application. Il faut environ 10 minutes pour traiter une seule hémorroïde et est donc associé à plus de douleur et réduit l’observance à la fois de la part du patient et de l’opérateur. La cause de saignements abondants spontanés chez quatre des patients traités par IRC était probablement due à l’affaissement du pédicule après la coagulation. Cette complication alarmante pourrait être évitée si le chevauchement des taches de coagulation est évité lors de la coagulation du pédicule.
La douleur post-coagulation était principalement plainte par les patients chez qui les hémorroïdes étaient de grande taille et la coagulation se faisait trop près de la ligne dentée. La raison du prurit anal était probablement due à une hypersensibilité à la pommade utilisée pour l’application. Un autre facteur contributif était le manque d’hygiène locale appropriée.Une fausse idée et une anxiété de ne pas déranger la zone « opérée » ont distrait quelques patients en gardant la zone propre. Des instructions appropriées en ce qui concerne la propreté locale ont résolu le problème.
Nos résultats sont comparables à ceux observés par Sorf et al30, Novah-El14, O’Holleran7, Walker et al10 et Johanson13.
Conclusion
L’étude montre que la coagulation infrarouge pourrait être adoptée comme une alternative efficace à la méthode conventionnelle de gestion des piles car elle est rapide, sans tracas et sûre. Économisez le coût initial de l’instrument, il n’y a pas de dépenses de nature récurrente. L’application est facile et ne nécessite aucune formation particulière. En comparaison, il est mieux toléré que la ligature de bande, et plus efficace par rapport aux autres modalités de traitement des hémorroïdes en pratique.
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