teknisk færdighed
infrarød koagulation: en foretrukken mulighed til behandling af tidlige hæmorider1
Coagula Prito por raios infravermelhos: op prireto preferencial para o tratamento de hemorr prisidas
Pravin J. Gupta
M. S , Consulting proctologist
korrespondance
abstrakt
baggrund: den ideelle terapi til hæmorider diskuteres altid. For tidlige grader af sygdommen er der foreslået mange forskellige behandlingsmetoder. Nogle er effektive, men er mere smertefulde, andre er mindre smertefulde, men deres effektivitet er ikke sikret på lang sigt. Infrarød fotokoagulering er opstået som en ny tilføjelse til listen. I denne procedure koaguleres vævet ved infrarød stråling. Under behandlingen påføres mekanisk tryk og strålingsenergi samtidigt for at ablate blodforsyningen til den hæmorroide masse.
metoder: i den nuværende retrospektive undersøgelse beskrives effekten af infrarød koagulation på patienter med tidlige grader af hæmorider. I en separat undersøgelse foretages en sammenligning mellem infrarød koagulation og gummibåndligering med hensyn til deres effektivitet og ubehag.
resultater: 212 patienter blev behandlet med infrarød koagulation og blev fulgt op i en periode på 18 måneder. Kun 28 patienter havde persistens eller gentagelse af blødning. Samlet forholdet mellem komfort og patienttilfredshed fra smerte og blødning var ganske tilfredsstillende. Den sammenlignende undersøgelse viste, at selvom gummibåndligering er mere effektiv, er det en mere smertefuld procedure.
konklusion: Disse undersøgelser viser, at infrarød koagulation for hæmorroider i tidlige stadier kan vise sig at være et let og effektivt alternativ til konventionelle metoder, da det er hurtigt, mindre smertefuldt og sikkert. Proceduren kan gentages i tilfælde af gentagelse og bør betragtes som det første valg i tidlige hæmorroider.
nøgleord: hæmorider. Infrarøde stråler. Hæmostatika. Patientfokuseret pleje. Ambulerende kirurgiske procedurer.
RESUMO
OBJETIVO: Vis fordelene ved at bruge infrarøde stråler som et alternativ til behandling af blødende hæmorroider sammenlignet med andre almindeligt anvendte modaliteter.
metoder: 212 patienter med blødende hæmorider blev behandlet med infrarøde stråler og blev fulgt i 18 måneder for at observere virkningerne af proceduren. Det blev sammenlignet med andre sædvanlige behandlingsmetoder.
resultater: Kun 28 patienter havde vedvarende eller tilbagevendende blødning. Proceduren viste fordele i forhold til andre.
konklusion: Koagulation af blødende hæmorider i de tidlige stadier af infrarøde stråler har vist sig at være et simpelt, effektivt og sikkert alternativ sammenlignet med andre konventionelle procedurer. Proceduren er hurtig og mindre smertefuld. Det kan gentages i tilfælde af tilbagefald og bør betragtes som førstevalg i tidlige hæmorroider.
Deskriptorer: Hæmorider. Infrarøde stråler. Hæmostatika. Patientcentreret pleje. Ambulante kirurgiske procedurer.
introduktion
hæmorider eller bunker er en meget almindelig patologi. Det findes i næsten 50% af de mennesker over halvtreds år, der lider af sygdommen i en eller anden form1.Mange muligheder er blevet fremsat og forsøgt2 til behandling af denne gamle sygdom. I moderne tid vil en hurtig og smertefri procedure, der kunne udføres i kontorpraksis under lokalbedøvelse, helt sikkert blive foretrukket og accepteret3. Infrarød fotokoagulering viser sig at passe til regningen. Det blev introduceret i slutningen af halvfjerdserne af Nath4. Ved infrarød kontaktkoagulation koaguleres vævet ikke ved hjælp af en elektrisk strøm, men gennem en infrarød stråling5. Under behandlingen påføres mekanisk tryk og strålingsenergi samtidigt på en måde, der eliminerer ulemperne ved elektrokoagulation som jordforbindelse af patienten, forkulning af vævene, der forårsager omfattende og uforudsigelig lateral skade, der fører til efterfølgende fibrose. Der er en åbenbar risiko for, at elektrisk strøm passerer gennem kroppen ved brug af elektrokoagulation, hvilket kan forårsage smertefulde muskelspasmer6. IRC, på den anden side, at være fri for disse farer, har vist sig at være en effektiv og sikker metode til behandling for tidlig grade blødning indre hæmorider7. Vi bruger den infrarøde koagulator fra LUMATEC, Munchen, Tyskland. En let guide på 220 mm med en spidsdiameter på 6 mm anvendes til koagulationsprocessen.
formålet med undersøgelsen
mottoet bag denne undersøgelse var at vise, at IRC er et effektivt, sikkert og mindre smertefuldt alternativ sammenlignet med andre modaliteter på mode til behandling af tidlig grad af blødende hæmorroider. De andre behandlingsprocedurer i brug er 1] anvender gummibånd ligering.
2] ved kemisk destruktion af bunkemasse med scleroterapi eller jævnstrømssonde .
3] procedurer, der involverer termisk ødelæggelse af hæmorider som bipolar diatermi eller cryoablation.
metoder
i den foreliggende retrospektive undersøgelse blev effekten af infrarød koagulation på patienter med hæmorider observeret over en opfølgningsperiode fra 12 til 18 måneder. I alt blev 212 patienter behandlet med infrarød koagulation. Dette omfattede 126 mænd og 66 kvinder. Gennemsnitsalderen for patienterne var 34 år. . Undersøgelsen blev udført på Gupta plejehjem, Nagpur-Indien, mellem juli 1999 og juni 2000.
diagnosen af hæmorider blev lavet ved anoskopisk undersøgelse, og patienter med første og anden grad8 blødende hæmorider blev udvalgt til proceduren. 97 af patienterne havde grad i hæmorider. Resterende 115 patienter havde grad II hæmorider, som bruges til prolaps under afføring og få reduceret af deres egne. 107 af patienterne fra undersøgelsen har ikke reageret på konservativ behandling givet tidligere.
eksklusionskriterier
patienter med associeret analfissur eller infektive analpatologier som kryptitis eller proctitis blev udelukket fra undersøgelsen. Tilsvarende blev patienter, der ikke havde underskrevet det informerede samtykke, og gravide kvinder med mindre end 12 ugers graviditet udelukket fra undersøgelsen.
alle patienter modtog skriftlig forklaring på teknikken inklusive potentielle ulemper, såsom tilbagefald og et muligt behov for en gentagelse eller en udvej til anden behandlingsmetode. Proceduren blev godkendt af det lokale etiske udvalg og blev udført i henhold til Helsinki-erklæringen.
i denne procedure blev der ikke givet anæstesi. Imidlertid blev 5% ksylocain salve generøst påført i ano-rektum 10 minutter før den faktiske procedure for at reducere følsomheden af området.
procedure for infrarød koagulation
proceduren blev udført og holdt patienterne i venstre sideposition.
hæmorider blev visualiseret ved at indsætte anoskopet. Det operative felt blev renset for at få et klart overblik over området. Bunden af bunken blev sporet. Det blev sikret, at kanten af anoskopet er placeret over dentatlinjen for at minimere smerte eller ubehag. To eller tre lineære koagulationspletter blev lavet ved at røre spidsen af lysstyringen fast over pedicle. En udbrud af stråling på kløverblad til bunden af hver af de tre vigtigste hæmorroide puder var tilstrækkelig. Koagulatorens timer blev indstillet til 2 sekunder, hvilket omtrent opnåede koagulation til en dybde på 2 mm af området. En hvid rund plet, der optrådte på applikationsstedet, angav afslutning af koaguleringen.
der blev sørget for, at applikationspletterne ikke overlapper hinanden, da dette kunne føre til en overskydende mængde vævsdestruktion.
alle bunkebaser blev koaguleret efter hinanden. Der var ingen særlig præference for positioner af hæmorider til at begynde med; selvom vi gik på beskæftiger sig med den største bunke først og så videre. Den gennemsnitlige behandlingsvarighed var 3 minutter efter at have varieret mellem 2 og 5 minutter.
patienterne fik lov til at gå hjem og blev rådet til at genoptage deres rutinemæssige aktiviteter. En regelmæssig dosis afføringsmiddel blev ordineret. De blev bedt om at anvende en 5% Ksylocain salve før og efter afføring for at lindre ubehag efter afføring og den mulige brændende fornemmelse. De blev advaret om ikke at plette ved afføring, og at de skulle forvente lidt blødning i de første par dage.
observationer
patienterne blev opfordret til opfølgning efter 4 uger efter proceduren. Resultaterne er angivet i tabel 1.
1] 23 af patienterne klagede over blødning i de første 4 uger. Dette forekom hyppigst mellem dag 5 og dag 10 i proceduren. Blødningen var forbundet med afføring. Dette blev tilskrevet sloughing af vævet ved bunden af hæmorider og oser fra det således skabte råområde.
imidlertid var 4 patienter vendt tilbage med kraftig blødning i den første uge af proceduren. Denne blødning var spontan, ikke forbundet med afføring. De blev genoptaget. 3 af dem reagerede på konservativ terapi i form af lokal kompression og hæmostatisk medicin. En patient havde brug for undersøgelse under generel anæstesi. Den aktive blødningskilde blev sikret. Ingen af dem rapporterede med nogen blødning derefter.
2] 27 patienter klagede over smerter i analområdet. Intensiteten af smerte var 1 til 2 på visuel analog skala. De blev ordineret passende analgetika. Resten af patienterne klagede ikke over nogen smerte.
3] 3 patienter klagede over en brunlig, ildelugtende udflod fra endetarmen. Dette blev bemærket i slutningen af den første uge af proceduren. Mens den nøjagtige årsag til denne udledning ikke kunne bestemmes, kan det måske skyldes udslip af den døde slimhinde over bunken. Ingen specifik behandling blev anbefalet. Dechargen ophørte af sig selv ved udgangen af anden uge af proceduren.
4] 11 patienter havde en klage over kløe i og omkring analkanalen. Kløen stoppede om et par dage af sig selv.
opfølgning
den anden opfølgning blev gennemført i gennemsnit 18 måneder efter proceduren. Observationerne var som følger.
9 patienter tabte til opfølgning.
blødning
i denne periode havde 28 patienter tilbagefald af blødning. 4 patienter nægtede at gennemgå gentagelsesproceduren. Hos de resterende 24 patienter måtte proceduren gentages. 3 af dem fortsatte med at have blødning, selv efter det andet møde med koagulation. De blev udsat for bandligering. I de resterende blev der ikke rapporteret om blødning.
smerter
ingen af patienterne havde nogen smerter i analområdet. Et par klagede over mindre ubehag under afføring. Ved at blive bønfaldt, ubehaget blev fundet relateret til deres defekte kostvaner. De blev bedt om at følge regelmæssighed i deres kost og strengt undgå krydret og skarp mad. Årsagen er fremmed, ingen specifik medicin blev ordineret.
sammenligning af infrarød koagulation og båndligering
en separat sammenlignende undersøgelse blev udført på Gupta plejehjem, Nagpur-Indien, mellem juli 2000 og marts 2001 for at finde ud af effekten af infrarød koagulation og gummibåndligering på hæmorroiderne.
i denne prospektive, blinde undersøgelse blev 100 på hinanden følgende patienter med 2.graders blødende hæmorroider tilfældigt valgt. Det var uanset alder, køn og varighed af sygdom eller tidligere behandling. Infrarød koagulation blev udført hos 48 patienter, og de resterende 52 patienter blev behandlet med Gummibåndligering . Blinding blev udført af forseglet konvolut, som blev åbnet af ledsageren, som ledsagede patienten på hospitalet. De målte parametre var smerter efter proceduren, rektal tenesmus, gentagelse af blødning og effektivitet af proceduren. .
IRC blev udført ved alle de tre hovedpositioner for hæmorroider, dvs.ved 3, 7 og 11 ‘ o urposition. RBL blev også udført på lignende steder9.
statistisk analyse
dataene blev analyseret ved hjælp af elevernes uparrede t-test. Data blev indtastet i en database og analyseret ved hjælp af statistiske programmer . En værdi på p < 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.
resultaterne af undersøgelsen er angivet i tabel 2.
Diskussion
1] den infrarøde koagulator fungerer på samme princip som CO2-laseren. Denne metode har mange fordele10 til behandling af hæmorider.
2] graviditet er ikke en kontraindikation. 5 af de kvindelige patienter i vores undersøgelse var i deres andet trimester af graviditeten og blev henvist af gynækologen til blødning pr. Tidligere medicinsk behandling havde undladt at kontrollere blødningen. De viste sig at have indre blødende hæmorider. Infrarød koagulation blev udført. Alle havde en begivenhedsløs antenatal periode bortset fra en fuldstændig kontrol med blødning pr.
3] selv når det gentages flere gange, er det en sikker og hurtig procedure.
7] sammenlignet med laser-eller elektrokoagulation er skade på knogler eller periosteum ukendt11.
infrarød koagulation over for gummibåndligering
1] begge behandlinger er ambulante.
2] omkostningerne ved koagulation er begrænset til erhvervelse af koagulatoren, da den ikke kræver nogen vedligeholdelse, undtagen den normale pleje under desinfektion og brug. Driftsomkostningerne er minimale, og kun en ny tungsten halogenpære havde brug for udskiftning i løbet af de sidste 5 år af vores brug af instrumentet.
3] skønt gummibåndligering viste større langtidseffektivitet, var det forbundet med en signifikant højere forekomst af smerter efter behandling12. I modsætning hertil er infrarød koagulation forbundet med både færre og mindre alvorlige komplikationer. Den mest effektive behandling er dog muligvis ikke den optimale, hvis risikoen for potentielle komplikationer opvejer fordelene ved behandlingen13.
4] der kræves ingen særlig træning for at udføre koagulation, forudsat at koagulationsområdet holdes over dentatlinjen. Mens anvendelse af bånd har brug for træning for at placere båndet på det rigtige sted, kan manglende dette føre til komplikationer som smerte, kvælning af bunke, nekrose eller endda sepsis. De anatomiske resultater efter IRC antyder, at udviklingen af hæmorroider og sandsynligvis er behovet for operation forhindret14.
5] Bandligation er præget af et stort antal komplikationer af en inflammatorisk karakter15,16. I vores undersøgelse var en feedback fra de patienter, der havde rapporteret med gentagelse af blødning under opfølgningen fra begge grupper, dvs.behandlet enten af RBL og IRC, som følger.
a. patienter behandlet med RBL havde oplevet smerter af en betydelig mængde. Dette varede i omkring en uge. Med en gentagelse af blødning blev de anbefalet gentagelse af band. 90% af dem nægtede at gennemgå banding af frygt for smerte.
b. patienter, der gennemgik IRC for hæmorroider og rapporterede med gentagelse af blødning, blev rådgivet til gentagen koagulation. Med tidligere erfaring med næsten smertefri procedure var 92% af dem let enige om det samme.
6] Gummibåndligering har været forbundet med livstruende komplikationer som stivkrampe, leverabces, bækkencellulitis, rektovaginal fistel og bakteriæmi. De septiske komplikationer manifesteres med en klinisk triade af smerte, feber og tilbageholdelse af urin17,18,19,20,21.
7] IRC er effektiv, billig og optimalt patientvenlig22.
8] infrarød koagulation tolereres også godt af de yngre patienter med hyperaktiv anal sphincter, hvor gummibåndligering angiveligt havde forårsaget tænkelig smerte efter terapi23.
9] smerter efter RBL forekommer oftere end tidligere anerkendt. Det foreslås, at informeret samtykke indhentes før RBL, og at patienter skal have mulighed for at udsætte behandlingen, hvis de ønsker det24.
infrarød koagulation over for kryokirurgi og andre teknikker
1] kryokirurgi er forbundet med en højere grad af komplikation og mindre patienttilfredshed25. Det er næsten aldrig berettiget og bruges, men kun af nogle få kirurger.
2] komplikationer som sprækker, blødning og rektal spasme var forekommet med den bipolære sonde og med varmesonden. Varmeapparatets sonde forårsagede mere smerte under behandlingen26. Disse elektrokirurgiske udstyr er ikke i stand til at udføre en punktsvejsning som IRC. Som kontrast til ægte cautery, der forårsager skader svarende til 3.graders forbrændinger27, er vævsskaden, der opstår med IRC, meget overfladisk og kan sammenlignes med den, der opstår med lasere. Ikke desto mindre er mængden af vævsødelæggelse forårsaget af elektrokautrisering uforudsigelig.
3]. Scleroterapi er kun nyttig i tidlige grader af hæmorider, og har brug for en korrekt placering af injektion i hæmoroidmassen. For at opnå en sådan perfektion kræver det erfaring. Teknikken er ofte forbundet med septiske komplikationer28. Livstruende komplikationer som retroperitoneal sepsis og nekrotiserende fascitis er rapporteret efter submukosal injektionsterapi29. ‘Oleogranuloma’ er en anden komplikation rapporteret med scleroterapi. Sådanne komplikationer rapporteres ikke med IRC.
4] Jævnstrømssonde bruges også af nogle prokologer. Men proceduren er tidskrævende og besværlig i ansøgningen. Det har brug for cirka 10 minutter at håndtere et enkelt hæmorroid og er således forbundet med mere smerte og reducerer overholdelse både fra patientens og operatørens side. Årsagen til spontan, kraftig blødning hos fire af de patienter, der blev behandlet af IRC, skyldtes muligvis sloughing af pedicle efter koaguleringen. Denne alarmerende komplikation kunne afværges, hvis overlapning af koagulationspletterne undgås, mens koagulering af pedicle.
postkoagulationssmerter blev for det meste klaget af de patienter, hvor hæmorroiderne var store i størrelse, og koagulering blev udført for tæt på dentatlinjen. Årsagen til anal kløe skyldtes sandsynligvis overfølsomhed over for salven, der blev brugt til påføring. En anden medvirkende faktor var manglen på ordentlig lokal hygiejne .En falsk forestilling og en angst for ikke at forstyrre det opererede område distraherede et par patienter, der holdt området rent. Passende instruktioner med hensyn til lokal renlighed løst problemet.
vores resultater er sammenlignelige med dem observeret af Sorf et al30, Novah-El14, O ‘ Holleran7, rollator et al10 og Johanson13.
konklusion
undersøgelsen viser, at infrarød koagulation kunne vedtages som et effektivt alternativ til konventionel pilemanagement, da den er hurtig, problemfri og sikker. Gem de oprindelige omkostninger ved instrumentet, der er ingen udgifter af tilbagevendende karakter. Ansøgningen er let og kræver ingen særlig træning. Til sammenligning tolereres det bedre end båndligationen og mere effektivt sammenlignet med de andre former for hæmoroid behandling i praksis.
1. Leff E. hæmorider: nuværende tilgange til et gammelt problem. Postgrad Med 1987, 82: 95-101.
2. Smith LE. Hæmorider. En gennemgang af nuværende teknikker og ledelse. Gastroenterol Clin Nord Am 1987; 16: 79-91.
3. Arullani A, Cappello G, diagnose og nuværende behandling af hæmoroid sygdom. Angiologi 1994 Jun; 45 (6 Pt 2): 560-5.
4. Nath G, Kreitmaier A, Kiefhaber P et.al. Neue Infrarotkoagulationsmetode.Forhandlingsband af 3 kongresser der Deutscher Gesellschaft pels Gastroenterolgie.Munchen 1976, S. 17.Erlangen: Tilladt Verlag.
5. Pfenninger JL, Surrell J, ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder for indre hæmorroider. Am Fam Læge. 1995 Sep 1; 52(3): 821-34, 839-41.
6. Leicester RJ, Nicholls RJ, Mann CV. Infrarød koagulation: en ny behandling for hæmorider.Dis Kolon Endetarm 1981 Nov-Dec; 24 (8): 602-5.
7. O ‘ Holleran TP, infrarød fotokoagulering af hæmorider. Nebr Med J 1990 Nov; 75 (11): 307-8.
8. Templeton JL, Spence RAJ, Kennedy TL. Sammenligning af infrarød koagulation og båndligering for første og anden grads hæmorider. Et randomiseret prospektivt klinisk forsøg. Br Med J, 1983, 286: 1387-9.
9. Russell TR, Donahue JH. Hemorrhoidal banding: en advarsel. Dis Colon Rectum1985; 28: 291-3.
10. Rollator AJ, Leicester RJ, Nicholas RJ. En prospektiv undersøgelse af infrarød koagulation, injektion og gummibåndligering i behandlingen af hæmorider. Int J Kolorektal Dis 1990; 5: 113-6.
11. Dennison AR, hvor DC, Morris DL. Hæmorider: ikke-operativ ledelse. Surg Clin Nord Am 1988; 68: 1401-9.
12. MacRae HM, McLeod RS sammenligning af hæmorroide behandlingsmetoder. En meta-analyse. Dis Kolon Endetarm 1995 Juli; 38 (7): 687-94.
13. Johanson JF, Rimm a, Optimal ikke-kirurgisk behandling af hæmorroider: en sammenlignende analyse af infrarød koagulation, gummibånd ligering og injektion sclerotherapy. Am J Gastroenerol 1992 Nov; 87 (11): 1601-6.
14. Novah-El. Ambulant behandling af indre hæmorroider ved infrarød koagulation. Rev Med Panama 1993. 18 ; 166-70.
15. O ‘ Hara VS. dødelig clostridial infektion efter hæmorroide banding. Dis Kolon Endetarm 1980; 23: 570-1.
16. Nikitin AM, Dul ‘ tsev IuV, Chubarov-Iulu, Iakushin AV, Minbaev ShT. En sammenlignende undersøgelse af ikke-kirurgiske metoder til behandling af hæmorider. Khirurgiia-Mosk 1992 September-Okt (9-10): 47-50.
17. GD, Luna GK. En usædvanlig komplikation af gummibånd ligering af hæmorider. Dis Kolon Endetarm 1987; 30: 137-40.
18. Shemesh EI, Kodner IJ, FryRD et al. Alvorlige komplikationer af gummibåndligering af indre hæmorider. Dis Kolon Endetarm 1987; 30: 199-200.
19. – Bonilla G, Farkas AM, Abcarian H. etal. Septiske komplikationer af hæmorroide banding. Arch Surg 1988: 123: 650-1.
20. Clay LDIII, hvid JJ Jr. Davidson JT, et al. Tidlig anerkendelse og vellykket forvaltning af bækken cellulitis efter hemorrhoidal banding. Dis Kolon Endetarm 1986; 29: 579-81.
21. Scarpa FJ, Hillis V, Sabetta JR, Pelvic cellulitis: en livstruende komplikation af hæmorroide banding. Kirurgi 1988; 103:383-5.
22. Janssen. Konsensus Hemorrhoidsc(hollandsk selskab for kirurgi) Ned-Tijdschr-Geneeskd 1994 okt 15; 138 (42): 2106-9.
23. Et randomiseret forsøg med fotokoagulering eller injektion scleroterapi til behandling af første og anden grad hæmorider: dis Colon Rectum 1985, 28:238-40.
24. DURDEY P. Skal gummibåndligering af hæmorider udføres ved det første ambulante besøg? Ann R Coll Surg Engl 1994 Maj; 76 (3): 185-7.
25. Buls, JG, Goldberg, SM. Moderne styring af hæmorider. Surg Clin Nord Am 1978; 58: 469.
26. Jensen DM, Jutabha R, Machicado GA, Jensen ME, Cheng s, Gornbein J, Hirabayashi K, Ohning G, Randall G. prospektiv randomiseret sammenlignende undersøgelse af bipolar elektrokoagulation versus varmesonde til behandling af kronisk blødende indre hæmorroider. Gastrointest Endosc 1997 Nov; 46 (5): 435-43.
27. Pfenninger JL. Radiofrekvens kirurgi. Procedurer for primærplejelæger. 1. udgave. St. Louis: Mosby, 1994; 91-101. Kapitel 16, redigeret af Pfenninger JL og GC.
28. Lloyd Davies e, Lloyd Davies e, DC. Livstruende retroperitoneal sepsis efter hæmoroid injektionsterapi: rapport om en sag. Dis Kolon Endetarm 1999 Mar; 42 (3): 421-3.
29. Kaman-L, Aggarval S, Kumar R, Behera A, Katariya RN. Nekrotiserende fascitis efter injektion sclerothrapy for hæmorider: rapport om en sag. Dis Kolon Endetarm.1999 Mar; 42 (3): 419-20.
30. Sorf M, Krislo V, Skovajsova T, Lackovicova V, Ambulatory therapy of internal hemorrhoids using infra red photocoagulation and elastic ligature. Vnitr Lek.1993; 39(1): 38-42.