TEKNISKE FERDIGHETER
Infrarød koagulasjon: et foretrukket alternativ ved behandling av tidlige hemorroider1
Koagulasjonçã Av infrarøde stråler: opçã foretrukne alternativer for behandling av hemoroider
pravin J. Gupta
m. s , rådgivning proctologist
korrespondanse
abstrakt
bakgrunn: den ideelle terapi for hemorroider blir alltid diskutert. For tidlige grader av sykdommen har mange forskjellige behandlingsmåter blitt foreslått. Noen er effektive, men er mer smertefulle, andre er mindre smertefulle, men deres effekt er ikke sikret på lang sikt. Infrarød fotokoagulering har dukket opp som et nytt tillegg til listen. I denne prosedyren koaguleres vevet ved infrarød stråling. Under behandlingen påføres mekanisk trykk og strålingsenergi samtidig for å ablere blodtilførselen til hemorrhoidmassen.
METODER: i den nåværende retrospektive studien er effekten av infrarød koagulasjon på pasienter med tidlige grader av hemorroider beskrevet. I en egen studie gjøres en sammenligning Mellom Infrarød koagulasjon og gummibåndligasjon når det gjelder effektivitet og ubehag.
RESULTATER: 212 pasienter ble behandlet med infrarød koagulasjon og ble fulgt opp i en periode på 18 måneder. Bare 28 pasienter hadde vedvarende eller tilbakevendende blødning. Det totale forholdet mellom komfort og pasienttilfredshet fra smerte og blødning var ganske tilfredsstillende. Den komparative studien viste at selv om gummibåndligasjon er mer effektiv, er det en mer smertefull prosedyre.
KONKLUSJON: Disse studiene viser At Infrarød koagulasjon for hemorroider i tidlige stadier kan vise seg å være et enkelt og effektivt alternativ til konvensjonelle metoder, da det er raskt, mindre smertefullt og trygt. Prosedyren kan gjentas ved gjentakelse og bør betraktes som førstevalg i tidlige hemorroider.
Nøkkelord: Hemorroider. Infrarøde stråler. Hemostatika. Pasientfokusert omsorg. Ambulerende kirurgiske prosedyrer.
GJENOPPTA
OBJETIVO: Vis fordelene ved å bruke infrarøde stråler som et alternativ til behandling av blødende hemorroider, sammenlignet med andre modaliteter som vanligvis brukes.
metoder: 212 pasienter med blødende hemorroider ble behandlet med infrarøde stråler og ble fulgt i 18 måneder for å observere effekten av prosedyren. Det ble sammenlignet med andre vanlige behandlingsmåter.
resultater: bare 28 pasienter hadde vedvarende eller tilbakevendende blødninger. Prosedyren viste fordeler i forhold til andre.
konklusjon: Koagulering av blødende hemorroider i de tidlige stadier av infrarøde stråler har vist seg å være et enkelt, effektivt og trygt alternativ sammenlignet med andre konvensjonelle prosedyrer. Prosedyren er rask og mindre smertefull. Det kan gjentas ved tilbakefall og bør betraktes som førstevalg i tidlige hemorroider.
Beskrivelser: Hemorroider. Infrarøde stråler. Hemostatika. Pasient-sentrert omsorg. Polikliniske kirurgiske prosedyrer.
Innledning
Hemorroider Eller hauger er en svært vanlig patologi. Det er funnet i nesten 50% av personer over femti år som lider av sykdommen i en eller annen form1.Mange alternativer har blitt fremsatt og prøvd2 for behandling av denne gamle sykdommen. I moderne tid vil en rask og smertefri prosedyre som kan utføres i kontorpraksis under lokalbedøvelse sikkert bli foretrukket og akseptert3. Infrarød fotokoagulering er funnet å passe regningen. Den ble introdusert i slutten av syttitallet Av Nath4. I infrarød kontaktkoagulasjon koaguleres vevet ikke ved hjelp av en elektrisk strøm, men gjennom en infrarød stråling5. Under behandlingen påføres mekanisk trykk og strålingsenergi samtidig på en måte som eliminerer ulempene ved elektrokoagulasjon som jording av pasienten, forkulling av vevet som forårsaker omfattende og uforutsigbar lateral skade som fører til etterfølgende fibrose. Det er en åpenbar risiko for at elektrisk strøm passerer gjennom kroppen ved bruk av elektrokoagulasjon, noe som kan forårsake smertefulle muskelkramper6. IRC, på den annen side, å være fri for disse farene, har vist seg å være en effektiv og sikker metode for behandling for tidlig klasse blødning indre hemorrhoids7. Vi bruker infrarød koagulator FRA LUMATEC, Munchen, Tyskland. En lysguide på 220mm med en spissdiameter på 6mm brukes til koagulasjonsprosessen.
Målet med studien
mottoet bak denne studien var å vise AT IRC er et effektivt, trygt og mindre smertefullt alternativ sammenlignet med andre modaliteter i vogue for behandling av tidlig grad av blødende hemorroider. De andre behandlingsprosedyrene i bruk er-1] Ved Bruk av gummibåndligasjon.
2] ved kjemisk ødeleggelse av haugmasse med skleroterapi eller likestrømssonde .
3] Prosedyrer som involverer termisk ødeleggelse av hemorroider som bipolar diatermi eller cryoablation.
Metoder
i den foreliggende retrospektive studien ble effekten av infrarød koagulasjon på pasienter med hemorroider observert i en oppfølgingsperiode fra 12 til 18 måneder. I alt ble 212 pasienter behandlet med infrarød koagulasjon. Dette inkluderte 126 menn og 66 kvinner. Gjennomsnittsalderen for pasientene var 34 år. . Studien ble utført På Gupta Sykehjem, Nagpur-India, mellom juli 1999 og juni 2000.
diagnosen hemorroider ble gjort på anoskopisk undersøkelse og pasienter som hadde første og andre grad8 blødende hemorroider ble valgt for prosedyren. 97 av pasientene hadde klasse i hemorroider. Resterende 115 pasienter hadde klasse ii hemorroider som pleide å prolaps under avføring og bli redusert av seg selv. 107 av pasientene fra studien har ikke respondert på konservativ behandling gitt tidligere.
Eksklusjonskriterier
Pasienter med assosiert analfissur eller infeksiøse analpatologier som kryptitt eller proktitt ble ekskludert fra studien. På samme måte ble pasienter som ikke hadde signert informert samtykke og gravide kvinner med mindre enn 12 ukers graviditet ekskludert fra studien.
alle pasientene fikk skriftlig forklaring på teknikken, inkludert potensielle ulemper, som tilbakefall og et mulig behov for en gjentakelse eller en utvei til annen behandling. Prosedyren ble godkjent av den lokale etiske komiteen og ble utført i Henhold til Helsinkideklarasjonen.
i denne prosedyren ble det ikke gitt anestesi. Imidlertid ble 5% xylocain salve sjenerøst påført i ano-rektum 10 minutter før den faktiske prosedyren, for å redusere følsomheten til området.
prosedyre for infrarød koagulasjon
prosedyren ble utført for å holde pasientene i venstre sidestilling.
Hemorroider ble visualisert ved å sette inn anoskopet. Det operative feltet ble rengjort for å få et klart syn på området. Basen av haugen ble sporet. Det ble sikret at kanten av anoskopet er plassert over dentatlinjen for å minimere smerte eller ubehag. To eller tre lineære flekker av koagulasjon ble gjort ved å berøre spissen av lysstyringen fast over pedicle. En utbrudd av stråling i en kløverblad mote til bunnen av hver av de tre viktigste hemorrhoidal puter var tilstrekkelig. Koagulatorens timer ble satt til 2 sekunder, som omtrent oppnådde koagulasjon til en dybde på 2 mm av området. En hvit rund flekk som vises på applikasjonsstedet indikerte fullføring av koagulasjonen.
Det Ble Tatt Vare på at applikasjonsplassene ikke overlapper, da dette kan føre til overflødig mengde vevsødeleggelse.
alle bunkebasene ble koagulert etter hverandre. Det var ingen spesiell preferanse for posisjonene til hemorroider til å begynne med; selv om vi fortsatte å håndtere den største bunken først og så videre. Gjennomsnittlig behandlingsvarighet var 3 minutter, og varierte mellom 2 og 5 minutter.
pasientene fikk lov til å gå hjem og ble rådet til å gjenoppta sine rutinemessige aktiviteter. En vanlig dose avføringsmiddel ble foreskrevet. De ble bedt om å bruke en 5% Xylocain salve før og etter avføring for å lindre ubehag etter avføring og mulig brennende følelse. De ble advart om ikke å flekker på avføring og at de skulle forvente liten blødning de første dagene.
Observasjoner
pasientene ble bedt om oppfølging etter 4 uker med prosedyren. Funnene er gitt I Tabell 1.
1] 23 av pasientene klaget over blødning i de første 4 ukene. Dette skjedde oftest mellom dag 5 og dag 10 av prosedyren. Blødningen var forbundet med avføring. Dette ble tilskrevet sloughing av vevet ved foten av hemorroider og oser fra råområdet dermed opprettet.
imidlertid hadde 4 pasienter kommet tilbake med kraftig blødning i den første uken av prosedyren. Denne blødningen var spontan, ikke forbundet med avføring. De ble gjenopptatt. 3 av dem reagerte på konservativ terapi i form av lokal kompresjon og hemostatisk medisinering. En pasient trengte undersøkelse under generell anestesi. Den aktive blødningskilden ble sikret. Ingen av dem rapporterte med noen blødning etterpå.
2] 27 pasienter klaget over smerte i analområdet. Intensiteten av smerte var 1 til 2 på visuell analog skala. De ble foreskrevet passende analgetika. Resten av pasientene klaget ikke over noen smerte.
3] 3 pasienter klaget over en brunaktig, stygg luktende utslipp fra endetarm. Dette ble lagt merke til ved slutten av den første uken av prosedyren. Mens den eksakte årsaken til denne utslippet ikke kunne fastslås, kan det kanskje skyldes å kaste av den døde slimhinnen over haugen. Ingen spesifikk behandling ble fremmet. Utslippet opphørte av seg selv ved slutten av den andre uken av prosedyren.
4] 11 pasienter hadde en klage på kløe i og rundt analkanalen. Kløen stoppet i noen dager av seg selv.
Oppfølging
den andre oppfølgingen ble gjennomført i gjennomsnitt 18 måneder av prosedyren. Observasjonene var som følger.
9 pasienter mistet å følge opp.
Blødning
i denne perioden hadde 28 pasienter tilbakefall av blødning. 4 pasienter nektet å gjennomgå gjentatt prosedyre. I de resterende 24 pasientene måtte prosedyren gjentas. 3 av dem fortsatte å ha blødning selv etter den andre sittende av koagulasjon. De ble utsatt for bandligasjon. I de resterende ble det ikke rapportert noen blødning.
Smerte
Ingen av pasientene hadde smerter i analområdet. Noen klaget over mindre ubehag under avføring. På å bli bønnfalt, ubehag ble funnet relatable til sine feil kostvaner. De ble bedt om å følge regelmessighet i kostholdet og strengt unngå krydret og skarp mat. Årsaken er fremmed, ingen spesifikk medisinering ble foreskrevet.
sammenligning av infrarød koagulasjon og bandligasjon
en egen komparativ studie ble utført Ved Gupta Sykehjem, Nagpur-India, mellom juli 2000 Og Mars 2001 for å finne ut effekten av infrarød koagulasjon og gummibåndligasjon på hemorroider.
i denne prospektive, blindede studien ble 100 påfølgende pasienter med 2.grads blødende hemorroider tilfeldig valgt. Det var uavhengig av alder, kjønn og varighet av sykdom eller tidligere behandling. Infrarød Koagulasjon ble gjort hos 48 pasienter og de resterende 52 pasientene ble behandlet med Gummibåndligasjon . Blinding ble gjort av forseglet konvolutt, som ble åpnet av ledsageren, som fulgte pasienten på sykehuset. Parametrene som ble målt var smerte etter prosedyren, rektal tenesmus, gjentakelse av blødning og effektiviteten av prosedyren. .
IRC ble gjort på alle de tre prinsipp posisjoner av hemorroider dvs. på 3, 7 og 11 ‘ o klokke posisjon. RBL ble også gjort på lignende steder9.
Statistisk analyse
dataene ble analysert Ved Hjelp Av Studenters uparede t-test. Data ble lagt inn i en database og analysert ved hjelp av statistisk programvare . En verdi på p < 0,05 ble ansett som statistisk signifikant.
resultatene av studien er gitt I Tabell 2.
Diskusjon
1] den infrarøde koagulatoren fungerer på samme prinsipp som CO2-laseren. Denne metoden har mange fordeler10 for behandling av hemorroider.
2] Graviditet er ikke en kontraindikasjon. 5 av de kvinnelige pasientene i vår studie var i andre trimester av svangerskapet og ble henvist av gynekologen for blødning per endetarm. Tidligere medisinsk behandling hadde ikke klart å kontrollere blødningen. De ble funnet å ha indre blødende hemorroider. Infrarød koagulasjon ble utført. Alle av dem hadde en begivenhetsløs svangerskapsperiode bortsett fra en full kontroll av blødning per endetarm.
3] selv når det gjentas flere ganger, er det en trygg og rask prosedyre.
7] sammenlignet med laser eller elektrokoagulasjon er skade på bein eller periosteum ukjent11.
Infrarød koagulasjon vis-à-vis gummibånd ligering
1] begge behandlingene er ambulerende.
2] kostnaden for koagulering er begrenset til oppkjøpet av koagulatoren, siden det ikke krever vedlikehold, unntatt normal pleie under desinfisering og bruk. Driftskostnaden er minimum, og bare en ny wolfram halogenpære trengte erstatning i løpet av de siste 5 årene av vår bruk av instrumentet.
3] selv om gummibåndligasjon viste større langsiktig effekt, var det forbundet med en signifikant høyere forekomst av smerte etter behandling12. I kontrast er infrarød koagulasjon forbundet med både færre og mindre alvorlige komplikasjoner. Den mest effektive behandlingen er imidlertid kanskje ikke den optimale hvis risikoen for potensielle komplikasjoner oppveier fordelene ved behandlingen13.
4] ingen spesiell trening er nødvendig for å utføre koagulasjon, forutsatt at koagulasjonsområdet holdes over dentatlinjen. Mens bruk av bandet trenger trening for å plassere bandet på rett sted, unnlater å dette kan føre til komplikasjoner som smerte, kvelning av haug, nekrose, eller sepsis. De anatomiske resultatene etter IRC antyder at utviklingen av hemorroider og sannsynligvis behovet for kirurgi forhindres 14.
5] Bandligasjon er preget av et stort antall komplikasjoner av en inflammatorisk karakter15,16. I vår studie var en tilbakemelding fra pasientene som hadde rapportert med tilbakefall av blødning under oppfølging fra begge gruppene, dvs. behandlet enten MED RBL og IRC, som følger.
A. Pasienter behandlet MED RBL hadde opplevd smerte av betydelig mengde. Dette varte i omtrent en uke. Med en gjentakelse av blødning ble de rådet til å gjenta påføring av band. 90% av dem nektet å gjennomgå banding av frykt for smerte.
B. Pasienter som gjennomgikk IRC for hemorroider og rapporterte med tilbakefall av blødning ble anbefalt for gjentatt koagulasjon. Med tidligere erfaring med nesten smertefri prosedyre, 92% av dem lett enige om det samme.
6] Gummi band ligation har vært forbundet med livstruende komplikasjoner som stivkrampe, lever abscess, bekken cellulitt, rectovaginal fistel, og bakteriemi. Septiske komplikasjoner manifesteres med en klinisk triade av smerte, feber og retensjon av urin17,18,19,20,21.
7] IRC er effektivt, billig og optimalt pasientvennlig 22.
8] Infrarød koagulasjon tolereres også godt av de yngre pasientene med hyperaktiv anal sphincter, hvor gummibåndligasjon angivelig hadde forårsaket tenkelig smerte etter terapi23.
9] Smerte etter RBL forekommer oftere enn tidligere anerkjent. Det foreslås at informert samtykke innhentes før RBL, og at pasienter bør gis mulighet til å utsette behandlingen hvis de ønsker det24.
Infrarød koagulasjon vis – à-vis kryokirurgi og andre teknikker
1] Kryokirurgi er forbundet med en høyere forekomst av komplikasjoner og mindre pasienttilfredshet25. Det er nesten aldri berettiget og blir brukt, men av bare noen få kirurger.
2] Komplikasjoner som sprekker, blødning og rektal spasme hadde skjedd med bipolar sonde og med varmesonden. Varmesonden forårsaket mer smerte under behandlingene26. Disse elektro kirurgisk utstyr er ikke i stand til å oppnå en punktsveising SOM IRC. I motsetning til ekte cautery, som forårsaker skade som ligner på 3rd grad burns27, er vevsskaden som oppstår MED IRC svært overfladisk og kan sammenlignes med Det som oppstår med Lasere. Likevel er mengden av vevsødeleggelse forårsaket av elektrokautrizering uforutsigbar.
3]. Skleroterapi er kun nyttig i tidlige grader av hemorroider, og trenger en riktig plassering av injeksjon i hemorroide massen. For å oppnå en slik perfeksjon krever det erfaring. Teknikken er ofte forbundet med septiske komplikasjoner28. Livstruende komplikasjoner som retroperitoneal sepsis og nekrotiserende fascitt er rapportert etter submukosal injeksjonsterapi29. ‘Oleogranuloma’ er en annen komplikasjon rapportert med skleroterapi. Slike komplikasjoner er ikke rapportert MED IRC.
4] Likestrømssonde brukes også av noen prokologer. Men prosedyren er tidkrevende og tungvint i bruk. Den trenger ca 10 minutter å håndtere en enkelt hemorrhoid og er dermed forbundet med mer smerte og reduserer etterlevelse både på den delen av pasienten og operatøren. Årsaken til spontan, kraftig blødning hos fire av PASIENTENE behandlet MED IRC var muligens på grunn av sloughing av pedicle etter koagulasjonen. Denne alarmerende komplikasjonen kan avverges hvis overlapping av koagulasjonsplassene unngås mens koagulering av pedicle.
postkoagulasjonssmerter ble for det meste klaget av de pasientene hvor hemorroider var store i størrelse og koagulasjon ble gjort for nær dentatlinjen. Årsaken til anal kløe var sannsynligvis på grunn av overfølsomhet overfor salven som ble brukt til påføring. En annen medvirkende faktor var mangelen på riktig lokal hygiene .En falsk forestilling og en angst for ikke å forstyrre det opererte området distrahert noen få pasienter som holdt området rent. Passende instruksjoner med hensyn til lokal renslighet løste problemet.
våre funn er sammenlignbare med De observert Av Sorf et al30, Novah-El14, O ‘ Holleran7, Walker et al10 Og Johanson13.
Konklusjon
studien viser at infrarød koagulasjon kan bli vedtatt som et effektivt alternativ til konvensjonell metode for pilemanagement som det er raskt, problemfritt og trygt. Lagre den opprinnelige prisen på instrumentet, det er ingen utgifter av gjentakende karakter. Søknaden er enkel og krever ingen spesiell trening. Til sammenligning er det bedre tolerert enn bandet ligation, og mer effektiv i forhold til de andre modaliteter av hemorrhoid behandling i praksis.
1. Leff E. Hemorroider: nåværende tilnærminger til et gammelt problem. Postgrad Med 1987, 82: 95-101.
2. Smith LE. Hemorroider. En gjennomgang av dagens teknikker og ledelse. Gastroenterol Clin Nord Am 1987; 16: 79-91.
3. Arullani A, Cappello G, Diagnose og nåværende behandling av hemorrhoid sykdom. Angiologi 1994 Juni; 45 (6 Pt 2): 560-5.
4. Nath G, Kreitmaier A, Kiefhaber P et.al. Neue Infrarotkoagulationsmethode.Verhandlungsband des 3 Kongress Der Deutscher Gesellschaft fur Gastroenterolgie.Munchen 1976, S. 17.Erlangen: Permed Verlag.
5. Pfenninger JL, Surrell J, Ikke-Kirurgiske behandlingsalternativer for indre hemorroider. Am Fam Lege. September 1995 1; 52(3): 821-34, 839-41.
6. Leicester RJ, Nicholls Rj, MANN CV. Infrarød koagulasjon: en ny behandling for hemorroider.Dis Kolon Endetarm 1981 Nov-Desember; 24 (8): 602-5.
7. O ‘ Holleran TP, Infrarød fotokoagulering av hemorroider. Nebr Med J 1990 November; 75 (11): 307-8.
8. Templeton JL, Spence RAJ, Kennedy TL. Sammenligning av infrarød koagulasjon og båndligasjon for første-og annengrads hemoroider. En randomisert prospektiv klinisk studie. Br Med J, 1983, 286: 1387-9.
9. Russell TR, Donahue JH. Hemorrhoidal banding: en advarsel. Dette Kolon Rectum1985; 28:291-3.
10. Walker AJ, Leicester RJ, Nichollas RJ. En prospektiv studie av infrarød koagulasjon, injeksjon og gummibånd ligering i behandlingen av hemoroider. I Kolorektal Dis 1990; 5: 113-6.
11. Dennison AR, Wherry DC, Morris DL. Hemorroider: Ikke-operativ ledelse. Surg Clin Nord Am 1988; 68:1401-9.
12. MacRae HM, McLeod RS Sammenligning av hemorrhoid behandling modaliteter. En meta-analyse. Dis Kolon Endetarm 1995 Juli; 38 (7): 687-94.
13. Johanson JF, Rimm A, Optimal ikke-kirurgisk behandling av hemorroider: en komparativ analyse av infrarød koagulasjon, gummibånd ligering og injeksjonsskleroterapi. Er J Gastroenerol 1992 November; 87 (11): 1601-6.
14. Novah-El. Poliklinisk behandling av indre hemorroider ved infrarød koagulasjon. Rev Med Panama 1993. 18 ; 166-70.
15. O ‘ Hara VS. Fatal clostridial infeksjon etter hemorrhoidal banding. Dis Kolon Endetarm 1980; 23:570-1.
16. Nikitin AM, Dul ‘ tsev IuV, Chubarov-Iulu, Iakushin AV, Minbaev ShT. En komparativ studie av nonsurgiske metoder for behandling av hemorroider. Khirugiia-Mosk 1992 Sept-Okt (9-10): 47-50.
17. Wochter DG, Luna GK. En uvanlig komplikasjon av gummibånd ligering av hemorroider. Dis Kolon Endetarm 1987; 30: 137-40.
18. Jørgensen EI, Jørgensen et al. Alvorlige komplikasjoner av gummibånd ligering av indre hemorroider. Dis Kolon Endetarm 1987; 30: 199-200.
19. Quevedo-Bonilla G, Farkas AM, Abcarian H. etal. Septiske komplikasjoner av hemorroide banding. Arch Surg 1988: 123: 650-1.
20. Clay LDIII, White JJ Jr. Davidson JT, et al. Tidlig anerkjennelse og vellykket styring av bekken cellulitt etter hemorrhoidal banding. Dis Kolon Endetarm 1986; 29:579-81.
21. Scarpa FJ, Hillis W, Sabetta JR, Bekken cellulitt: en livstruende komplikasjon av hemorrhoid banding. Kirurgi 1988; 103: 383-5.
22. Janssen LW. Konsensus Hemorrhoidsc (nederlandsk Samfunn For Kirurgi) Ned-Tijdschr-Geneeskd 1994 Oktober 15; 138(42): 2106-9.
23. Ambrose N. S, Morris D, Alexander Williams J, Keighley M. R. B. en randomisert studie av fotokoagulering eller injeksjonsskleroterapi for behandling av første og andre grad hemorroider: Dis Colon Rectum 1985, 28:238-40.
24. Hardwick RH, Durdey P. Skal gummibånd ligering av hemorroider utføres ved første polikliniske besøk? Ann R Coll Surg Engl 1994 Mai; 76 (3): 185-7.
25. Buls, Jg, Goldberg, SM. Moderne behandling av hemorroider. Surg Clin Nord Er 1978; 58:469.
26. Jensen DM, Jutabha R, Machicado GA, Jensen ME, Cheng S, Gornbein J, Hirabayashi K, Ohning G, Randall G. Prospektiv randomisert komparativ studie av bipolar elektro koagulasjon versus varmeapparat probe for behandling av kronisk blødning indre hemorroider. Gastrointest Endosc 1997 November; 46 (5): 435-43.
27. Pfenninger JL, DeWitt DE. Radiofrekvens kirurgi. Prosedyrer for primærhelsepersonell. 1.Utg. St. Louis: Mosby, 1994; 91-101. Kapittel 16, redigert Av Pfenninger JL OG Fowler GC.
28. Barwell J, Watkins RM, Lloyd Davies E, Wilkins DC. Livstruende retroperitoneal sepsis etter hemorrhoid injeksjonsbehandling: rapport av en sak. Dis Kolon Endetarm 1999 Mar;42 (3): 421-3.
29. Kaman-L, Aggarwal S, Kumar R, Behera A, Katariya RN. Nekrotiserende fascitt etter injeksjon sclerothrapy for hemorroider: rapport av en sak. Dis Kolon Endetarm.1999 Mar; 42 (3): 419-20.
30. Sorf M, Krislo V, Skovajsova T, Lackovicova V, Ambulatory therapy of internal hemorrhoids using infra red photocoagulation and elastic ligature. Vnitr Lek.1993; 39(1): 38-42.