HABILIDAD TÉCNICA
Coagulación infrarroja: una opción preferida en el tratamiento de las hemorroidas1
Coagulação por raios infravermelhos: opção preferencial para o tratamento de hemorroides
Pravin J. Gupta
M. S , Proctólogo consultor
Correspondencia
RESUMEN
ANTECEDENTES: La terapia ideal para las hemorroides siempre se debate. Para los grados tempranos de la enfermedad, se han propuesto muchas modalidades de tratamiento diferentes. Algunos son efectivos, pero son más dolorosos, otros son menos dolorosos, pero su eficacia no está asegurada a largo plazo. La fotocoagulación por infrarrojos ha surgido como una nueva adición a la lista. En este procedimiento, el tejido se coagula por radiación infrarroja. Durante el tratamiento, la presión mecánica y la energía de radiación se aplican simultáneamente para ablar el suministro de sangre a la masa hemorroidal.
MÉTODOS: En el presente estudio retrospectivo, se describe el efecto de la coagulación infrarroja en pacientes con grados tempranos de hemorroides. En un estudio separado, se hace una comparación entre la coagulación infrarroja y la ligadura de banda elástica en términos de su efectividad e incomodidad.
RESULTADOS: 212 pacientes fueron tratados por coagulación infrarroja y fueron seguidos durante un período de 18 meses. Solo 28 pacientes presentaron persistencia o recurrencia de sangrado. La relación general de comodidad y satisfacción del paciente por el dolor y el sangrado fue bastante satisfactoria. El estudio comparativo mostró que, aunque la ligadura de banda elástica es más efectiva, es un procedimiento más doloroso.
CONCLUSIÓN: Estos estudios muestran que la coagulación infrarroja para las hemorroides en etapas tempranas podría ser una alternativa fácil y efectiva a los métodos convencionales, ya que es rápida, menos dolorosa y segura. El procedimiento se puede repetir en caso de recurrencia y debe considerarse como la primera opción en las hemorroides tempranas.
palabras Clave: Hemorroides. Rayos infrarrojos. Hemostática. Atención centrada en el paciente. Procedimientos quirúrgicos ambulatorios.
RESUMO
OBJETIVO: Mostrar los beneficios del uso de los rayos infrarrojos como alternativa en el tratamiento de hemorroides sangrantes, comparado a otras modalidades habitualmente utilizadas.
MÉTODOS: 212 pacientes con hemorroides sangrantes fueron tratados con rayos infrarrojos y fueron seguidos durante un período de 18 meses para observar los efectos del procedimiento. Se comparó con otras modalidades usuales de tratamiento.
RESULTADOS: solo 28 pacientes tuvieron sangrado persistente o recurrente. El procedimiento mostró ventajas en comparación con otros.
conclusión: La coagulación de hemorroides sangrantes en las primeras etapas por rayos infrarrojos ha demostrado ser una alternativa simple, efectiva y segura, en comparación con otros procedimientos convencionales. El procedimiento es rápido y menos doloroso. Se puede repetir en caso de recaída y debe considerarse como la primera opción en las hemorroides tempranas.
Descriptores: Hemorroides. Rayos infrarrojos. Hemostáticos. Atención centrada en el paciente. Procedimientos quirúrgicos ambulatorios.
Introduction
Hemorrhoids or piles are a very common pathology. Se encuentra en casi el 50% de las personas mayores de cincuenta años que sufren de la enfermedad de alguna u otra forma1.Se han presentado y probado muchas opciones2 para el tratamiento de esta antigua enfermedad. En los tiempos modernos, un procedimiento rápido e indoloro que podría llevarse a cabo en la práctica de la oficina bajo anestesia local seguramente será preferido y aceptado 3. La fotocoagulación infrarroja se ajusta a la ley. Fue introducido a finales de los años setenta por Nath4. En la coagulación por contacto infrarrojo, el tejido se coagula no por medio de una corriente eléctrica, sino a través de una radiación infrarroja5. Durante el tratamiento, la presión mecánica y la energía de radiación se aplican simultáneamente de una manera que elimina las desventajas de la electro coagulación, como la conexión a tierra del paciente, la carbonización de los tejidos que causa un daño lateral extenso e impredecible que conduce a la fibrosis posterior. Existe un riesgo evidente de que la corriente eléctrica pase a través del cuerpo con el uso de electrocoagulación, que puede causar espasmos musculares dolorosos6. El IRC, por otro lado, al estar libre de estos peligros, ha demostrado ser un método eficaz y seguro de tratamiento para hemorragias internas de sangrado de grado temprano7. Estamos utilizando el coagulador infrarrojo de LUMATEC, Munchen, Alemania. Para el proceso de coagulación se utiliza una guía de luz de 220 mm con un diámetro de punta de 6 mm.
Objetivo del estudio
El lema de este estudio fue mostrar que el IRC es una alternativa efectiva, segura y menos dolorosa en comparación con otras modalidades en boga para el tratamiento de hemorroides de grado temprano de sangrado. Los otros procedimientos de tratamiento en uso son-1] Que emplean ligadura de banda elástica.
2] Por destrucción química de la masa de pilotes con escleroterapia o sonda de corriente continua .
3] Procedimientos que implican la destrucción térmica de las hemorroides, como la diatermia bipolar o la crioablación.
Métodos
En el presente estudio retrospectivo, se observó el efecto de la coagulación infrarroja en pacientes con hemorroides durante un período de seguimiento de 12 a 18 meses. En total, 212 pacientes fueron tratados con coagulación infrarroja. Entre ellos había 126 hombres y 66 mujeres. La edad media de los pacientes fue de 34 años. . El estudio se llevó a cabo en el Hogar de Ancianos Gupta, Nagpur-India, entre julio de 1999 y junio de 2000.
El diagnóstico de hemorroides se realizó mediante examen anoscópico y se seleccionaron para el procedimiento pacientes con primer y segundo grado8 hemorroides sangrantes. 97 de los pacientes tenían hemorroides de grado I. Los 115 pacientes restantes tenían hemorroides de grado II que solían prolapsar durante la defecación y se reducían por sí solos. 107 de los pacientes del estudio no han respondido al tratamiento conservador administrado en el pasado.
Criterios de exclusión
Los pacientes con fisura anal asociada o patologías anales infecciosas como la criptitis o la proctitis fueron excluidos del estudio. Del mismo modo, las pacientes que no habían firmado el consentimiento informado y las embarazadas con menos de 12 semanas de embarazo fueron excluidas del estudio.
Todos los pacientes recibieron una explicación por escrito de la técnica que incluía posibles inconvenientes, como recaídas y la posible necesidad de repetir el tratamiento o recurrir a otro modo de tratamiento. El procedimiento fue aprobado por el comité ético local y se realizó de acuerdo con la declaración de Helsinki.
En este procedimiento, no se administró anestesia. Sin embargo, el ungüento de xilocaína al 5% se aplicó generosamente en el ano-recto 10 minutos antes del procedimiento real, para reducir la sensibilidad del área.
Procedimiento de coagulación infrarroja
El procedimiento se realizó manteniendo a los pacientes en posición lateral izquierda.
Las hemorroides se visualizaron mediante la inserción del anoscopio. Se limpió el campo operativo para obtener una visión clara del área. La base de la pila fue rastreada. Se aseguró que el borde del anoscopio se colocara por encima de la línea dentada para minimizar el dolor o la incomodidad. Se hicieron dos o tres puntos lineales de coagulación tocando la punta de la guía de luz firmemente sobre el pedículo. Una ráfaga de radiación en forma de hoja de trébol a la base de cada uno de los tres cojines hemorroidales principales fue suficiente. El temporizador del coagulador se ajustó a 2 segundos, lo que alcanzó aproximadamente la coagulación a una profundidad de 2 mm del área. Una mancha redonda blanca que aparece en el lugar de aplicación indica la finalización de la coagulación.
Se tuvo cuidado de garantizar que los puntos de aplicación no se superpongan, ya que esto podría provocar una cantidad excesiva de destrucción de tejidos.
Todas las bases de pilotes se coagularon una tras otra. Para empezar, no había una preferencia especial por las posiciones de las hemorroides; aunque continuamos lidiando con la pila más grande primero y así sucesivamente. La duración media del tratamiento fue de 3 minutos, habiendo oscilado entre 2 y 5 minutos.
A los pacientes se les permitió volver a casa y se les aconsejó que reanudaran sus actividades de rutina. Se prescribió una dosis regular de laxante. Se les pidió que aplicaran un ungüento de xilocaína al 5% antes y después de la defecación para aliviar las molestias posteriores a la defecación y la posible sensación de ardor. Se les advirtió que no se mancharan en las heces y que debían esperar poco sangrado en los primeros días.
Observaciones
Los pacientes fueron llamados para seguimiento después de 4 semanas del procedimiento. Los resultados se presentan en la Tabla 1.
1] 23 de los pacientes se quejaron de sangrado en las primeras 4 semanas. Esto ocurrió con mayor frecuencia entre el día 5 y el día 10 del procedimiento. El sangrado se asoció con defecación. Esto se atribuyó al desprendimiento del tejido en la base de las hemorroides y a la supuración del área cruda así creada.
Sin embargo, 4 pacientes habían regresado con sangrado abundante en la primera semana del procedimiento. Este sangrado fue espontáneo, no asociado con la defecación. Fueron readmitidos. 3 de ellos respondieron a terapia conservadora en forma de compresión local y medicación hemostática. Un paciente necesitó ser examinado bajo anestesia general. La fuente de sangrado activa fue asegurada. Ninguno de ellos reportó sangrado posterior.
2] 27 pacientes se quejaron de dolor en la región anal. La intensidad del dolor fue de 1 a 2 en escala analógica visual. Se les recetaron analgésicos adecuados. El resto de los pacientes no se quejaron de ningún dolor.
3] 3 pacientes se quejaron de una secreción marrón y maloliente del recto. Esto se notó al final de la primera semana del procedimiento. Si bien no se pudo determinar la causa exacta de esta descarga, tal vez podría deberse al desprendimiento de la mucosa muerta sobre la pila. No se recomendó ningún tratamiento específico. El alta cesó por sí solo al final de la segunda semana del procedimiento.
4] 11 pacientes tenían una queja de picazón en y alrededor del canal anal. La picazón se detuvo en pocos días.
Seguimiento
El segundo seguimiento se realizó en un promedio de 18 meses de procedimiento. Las observaciones fueron las siguientes.
9 pacientes perdieron el seguimiento.
Sangrado
Durante este período, 28 pacientes presentaron recurrencia de sangrado. 4 pacientes se negaron a repetir el procedimiento. En los 24 pacientes restantes, el procedimiento tuvo que repetirse. 3 de ellos continuaron sangrando incluso después de la segunda sesión de coagulación. Fueron sometidos a una ligadura de banda. En el resto, no se informó de sangrado.
Dolor
Ninguno de los pacientes presentó dolor en la región anal. Algunos se quejaron de molestias menores durante la defecación. Al ser implorado, la incomodidad se encontró relacionada con sus hábitos alimenticios defectuosos. Se les instruyó que siguieran con regularidad su dieta y que evitaran estrictamente los alimentos picantes y picantes. Siendo la causa ajena, no se prescribió ningún medicamento específico.
Comparación de coagulación infrarroja y ligadura de banda
Se realizó un estudio comparativo separado en el Hogar de Ancianos Gupta, Nagpur-India, entre julio de 2000 y marzo de 2001 para averiguar el efecto de la coagulación infrarroja y la ligadura de banda elástica en las hemorroides.
En este estudio prospectivo, ciego, se seleccionaron al azar 100 pacientes consecutivos de hemorroides sangrantes de 2º grado. Fue independientemente de la edad, el sexo y la duración de la enfermedad o del tratamiento previo. La coagulación infrarroja se realizó en 48 pacientes y los 52 pacientes restantes se trataron con Ligadura de goma elástica . El cegamiento se hizo con un sobre sellado, que fue abierto por el asistente, que acompañaba al paciente en el hospital. Los parámetros medidos fueron dolor postoperatorio, tenesmo rectal, recurrencia de sangrado y efectividad del procedimiento. .
El IRC se realizó en las tres posiciones principales de las hemorroides, es decir, en la posición de reloj 3, 7 y 11’O. El RBL también se realizó en lugares similares9.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron utilizando la prueba t no apareada de los estudiantes. Los datos se ingresaron en una base de datos y se analizaron con software estadístico . Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
Los resultados del estudio se presentan en la Tabla 2.
Discusión
1] El coagulador infrarrojo funciona según el mismo principio que el láser de CO2. Este método tiene muchas ventajas10 para el tratamiento de las hemorroides.
2] El embarazo no es una contraindicación. 5 de las pacientes de nuestro estudio estaban en su segundo trimestre de embarazo y fueron remitidas por el ginecólogo por sangrado por recto. El tratamiento médico anterior no había logrado controlar el sangrado. Se encontró que tenían hemorroides sangrantes internas. Se realizó coagulación infrarroja. Todos ellos tuvieron un período prenatal sin incidentes, aparte de un control completo de la hemorragia por recto.
3] Incluso cuando se repite varias veces, es un procedimiento seguro y rápido.
7] En comparación con la coagulación láser o electro, se desconoce la lesión ósea o perióstica 11.
Coagulación infrarroja con ligadura de banda elástica
1] Ambos tratamientos son ambulatorios.
2] El costo de la coagulación se limita a la adquisición del coagulador, ya que no requiere ningún mantenimiento, excepto el cuidado normal durante las desinfecciones y el uso. El costo de funcionamiento es mínimo y solo se necesita reemplazar una nueva bombilla halógena de tungsteno durante los últimos 5 años de uso del instrumento.
3] Aunque la ligadura de goma demostró una mayor eficacia a largo plazo, se asoció con una incidencia significativamente mayor de dolor post tratamiento 12. Por el contrario, la coagulación infrarroja se asocia con menos complicaciones y menos graves. Sin embargo, la terapia más eficaz puede no ser la óptima si los riesgos de complicaciones potenciales superan los beneficios del tratamiento13.
4] No se requiere entrenamiento especial para llevar a cabo la coagulación, siempre que el área de coagulación se mantenga por encima de la línea dentada. Si bien la aplicación de la banda necesita entrenamiento para colocar la banda en el lugar correcto, no hacerlo puede llevar a complicaciones como dolor, estrangulación de la pila, necrosis o incluso sepsis. Los resultados anatómicos posteriores al IRC sugieren que se previenen la progresión de las hemorroides y, probablemente, la necesidad de cirugía14.
5] La ligadura de bandas se caracteriza por un gran número de complicaciones de carácter inflamatorio15,16. En nuestro estudio, los comentarios de los pacientes que habían notificado recurrencia de sangrado durante el seguimiento de ambos grupos, es decir, tratados con RBL y CRI, fueron los siguientes.
a. Los pacientes tratados con LBRC habían experimentado un dolor significativo. Esto duró alrededor de una semana. Con una recurrencia de sangrado, se les aconsejó repetir la aplicación de la banda. el 90% de ellos se negaron a someterse a bandas por miedo al dolor.
b. A los pacientes sometidos a IRC por hemorroides y notificados con recurrencia de sangrado se les aconsejó repetir la coagulación. Con experiencia previa de procedimiento casi sin dolor, el 92% de ellos estuvo de acuerdo con el mismo.
6] La ligadura de banda elástica se ha asociado con complicaciones potencialmente mortales como el tétanos, abscesos hepáticos, celulitis pélvica, fístula rectovaginal y bacteriemia. Las complicaciones sépticas se manifiestan con una tríada clínica de dolor, fiebre y retención de orina 17,18,19,20,21.
7] El IRC es eficaz, económico y óptimo para el paciente22.
8] La coagulación infrarroja también es bien tolerada por los pacientes más jóvenes con esfínter anal hiperactivo, donde la ligadura de goma había causado dolor concebible después de la terapia23.
9] El dolor después del LBR ocurre con más frecuencia de lo que se había reconocido previamente. Se sugiere que se obtenga el consentimiento informado antes de la LCR y que se dé a los pacientes la oportunidad de retrasar el tratamiento si así lo desean24.
Coagulación infrarroja frente a la criocirugía y otras técnicas
1] La criocirugía se asocia a una mayor tasa de complicaciones y a una menor satisfacción del paciente25. Casi nunca está justificado y está siendo utilizado, pero solo por unos pocos cirujanos.
2] Se habían presentado complicaciones como fisuras, sangrado y espasmo rectal con la sonda bipolar y con la sonda calefactora. La sonda del calentador causó más dolor durante los tratamientos26. Estos equipos electro quirúrgicos no pueden realizar una soldadura por puntos como el IRC. A diferencia de la cauterización verdadera, que causa daños similares a quemaduras de 3er grado 27, el daño tisular que ocurre con el IRC es muy superficial y es comparable al que ocurre con los láseres. Sin embargo, la cantidad de destrucción de tejidos causada por la electrocautrización es impredecible.
3]. La escleroterapia es útil solo en los primeros grados de hemorroides, y necesita una colocación adecuada de la inyección en la masa de hemorroides. Para alcanzar tal perfección, se requiere experiencia. La técnica a menudo se asocia con complicaciones sépticas28. Se han notificado complicaciones potencialmente mortales como sepsis retroperitoneal y fascitis necrosante después de la terapia de inyección submucosal29. El ‘oleogranuloma’ es otra complicación reportada con la escleroterapia. Tales complicaciones no se notifican con el IRC.
4] La sonda de corriente continua también es utilizada por algunos proctólogos. Pero el procedimiento es lento y engorroso en la aplicación. Se necesitan unos 10 minutos para tratar una sola hemorroide y, por lo tanto, se asocia con más dolor y reduce el cumplimiento tanto por parte del paciente como del operador. La causa del sangrado abundante y espontáneo en cuatro de los pacientes tratados por el IRC posiblemente se debió al desprendimiento del pedículo después de la coagulación. Esta complicación alarmante podría evitarse si se evita la superposición de los puntos de coagulación mientras se coagula el pedículo.
El dolor post-coagulación fue principalmente quejado por aquellos pacientes en los que las hemorroides eran de gran tamaño y la coagulación se hacía demasiado cerca de la línea dentada. La razón del prurito anal probablemente se debió a la hipersensibilidad al ungüento utilizado para la aplicación. Otro factor que contribuyó fue la falta de una higiene local adecuada .Una noción falsa y la ansiedad de no molestar el área «operada» distrajeron a algunos pacientes para mantener el área limpia. Las instrucciones apropiadas con respecto a la limpieza local solucionaron el problema.
Nuestros hallazgos son comparables a los observados por Sorf et al30, Novah-El14, O’Halleran7, Walker et al10 y Johanson13.
Conclusión
El estudio muestra que la coagulación infrarroja podría adoptarse como una alternativa efectiva al método convencional de gestión de pilotes, ya que es rápido, sin complicaciones y seguro. Ahorrar el costo inicial del instrumento, no hay gastos de naturaleza recurrente. La aplicación es sencilla y no requiere formación especial. En comparación, es mejor tolerado que la ligadura de banda, y más efectivo en comparación con las otras modalidades de tratamiento de hemorroides en la práctica.
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