Diferenciální Diagnóza
pacienta s hepatosplenomegalie, periferní cytopenie, slza poikilocytóza, leukoerythroblastosis, a BM fibróza má pravděpodobně PMF, ale i další poruchy mohou také vést k tomuto klinický obraz (viz Tabulka 70.1 a Obr. 70.6). Diagnostická kritéria WHO byla revidována, zahrnující testování na JAK2V617F a aktivaci mutací MPL, jakož i větší důraz na histomorfologická kritéria, která umožňují rozlišit časné fáze PMF od ET (tabulka 70 .5). WHO kritéria jsou založena na uznání prefibrotic formě PMF bez retikulinové fibrózy a primární diagnostické funkce PMF jsou zvýšené megakaryocytů čísel, morfologie megakaryocytů, a abnormality granulocytů mutace. Sekundární MF se často vyskytuje u pacientů s lymfomem nebo metastazujícím karcinomem žaludku, prostaty, plic nebo prsu. Lékař by měl být velmi opatrný při diagnostice PMF u pacienta, který má v anamnéze primární novotvar. Demonstrace karcinomových buněk v BM prokazuje, že metastatický karcinom je příčinou fibrózy BM (obr. 70,7 A A B). Nález blastických nebo lytických kostních lézí u pacientů s MF naznačuje přítomnost základního karcinomu. Diseminovaná tuberkulóza a histoplazmóza byly spojeny s vývojem sekundárního MF. Caseating nebo noncaseating granulomy pozorované na biopsii BM naznačují přítomnost těchto infekčních poruch. Měla by být sledována identifikace příčinných organismů kultivačními technikami.
řada dalších primárních hematologických poruch může být také doprovázena fibrózou BM (viz tabulka 70.1). Byly hlášeny různé překrývající se syndromy, které sdílejí rysy PMF i MDS a jsou často pozorovány v klinické praxi. Tyto tzv. překrývání syndromů mají patologické a klinické rysy obou MPN a MDS, a jsou charakterizovány BM hypercellularity, dysplazie různých myeloidní linie, a proliferační vlastnosti, stejně jako neefektivní hematopoéza, skromný hepatosplenomegalie, a některé studijní BM fibrózy. Tito pacienti jsou příležitostně jak2v617f pozitivní a často mají mutace TET2. Tito pacienti jsou často přítomni s cytopeniemi a jsou vystaveni vysokému riziku vzniku akutní leukémie. Tyto případy naznačují omezení dodržování přísných klasifikací nemocí a zdůrazňují, že mezi MPN a MDS existuje kontinuum. Periferní krve a kostní dřeně zjištění, které umožňují diferenciaci těchto poruch může být posílena tím, JAK2V617F, MPL W515L/K a CALR mutační analýzy. Pacienti s variantou MDS s MF často vykazují cytopenie a mají dysplastické buněčné abnormality nerozeznatelné od ostatních pacientů s myelodysplázií. Jejich BMs jsou však charakterizovány přítomností fibrózy BM a nápadnou megakaryocytární hyperplazií, s převahou malých hypolobulovaných forem, v některých případech obklopujících fibrózu. Retikulocytopenie je charakteristická pro tyto pacienty, stejně jako slzné RBC a klinický obraz leukoerytroblastózy. Na rozdíl od pacientů s PMF, u pacientů s myelodysplazie a BM fibróza nemají poškozením nebo zvětšení sleziny prodloužení o více než 3 cm pod žebry. Doba OS u pacientů s touto variantou MDS byla hlášena jako 30 měsíců, s úmrtím v důsledku účinků cytopenií nebo transformace na akutní leukémii. Další studie ukázaly, že přítomnost MF u pacientů s myelodysplasie byla spojena s obzvláště krátkou dobu přežití (9.6 měsíců) ve srovnání s pacienty s myelodysplasie bez fibrózy (17.4 měsíců).
leukémie vlasatých buněk může být také zaměňována s PMF. V jedné studii bylo u pěti z 61 pacientů, u nichž byla původně diagnostikována PMF, retrospektivně prokázáno, že měli vlasatocelulární leukémii. Leukémie vlasatých buněk se může projevit jako pancytopenie se splenomegalií a je spojena se suchým BM kohoutkem. V jedné sérii byl obsah retikulinu BM zvýšen u 26 z 29 pacientů s leukémií vlasatých buněk. Přítomnost chlupatý mononukleární buňky mají tartarát-rezistentní kyselé fosfatázy nebo příslušný fenotyp v periferní krvi nebo kostní dřeně by měla usnadnit diferenciaci PMF z vlasatých buněk (viz Kapitola 78). Toto cvičení je důležité z důvodu různých způsobů léčby, které lze úspěšně použít pro leukémii vlasatých buněk.
fibróza BM se může objevit u pacientů s jinými MPN, zejména PV a CML, a méně často s ET. U CML může progresivní fibróza BM ohlašovat nástup zrychleného onemocnění nebo blastické krize. MF v CML se vyskytuje ve dvou odlišných vzorů, ve kterém pacienti přítomné s CML a významné související BM fibróza, a druhý, v němž MF vyvíjí pozdě v průběhu CML. MF ve druhé skupině se objevuje v průměru 36 měsíců po diagnóze CML, je spojena s průměrnou dobou přežití 4,9 měsíce od detekce MF, a proto představuje zlověstný prognostický znak.
Post-PV MF se vyskytuje u 5-15% pacientů s PV. K tomuto přechodu dochází v průměru 10 let po provedení počáteční diagnózy PV, ale v jednotlivých případech se může objevit po kratších nebo delších intervalech. PMF je klinicky nerozeznatelný od post-PV MF s výjimkou předchozí anamnézy erytrocytózy ve druhé skupině. U pacientů s post-PV MF se u 25-50% vyvine leukémie a 70% je mrtvých do 3 let od tohoto přechodu. Post-PV MF představuje přechodný myeloproliferativní syndrom s relativně závažnými prognostickými důsledky. MF bylo také hlášeno po ET. Tito vyšetřovatelé tvrdili, že tito pacienti nepředstavovali jedince s prefibrotickými stadii PMF, ale spíše vývoj pacientů se skutečným ET. Odhadli pravděpodobnost vzniku takové komplikace na 3% 5 let po diagnóze, 8% po 10 letech a 15% po 15 letech a považovali tento vývoj na fibrózu BM za hlavní dlouhodobou komplikaci ET.
akutní panmyelóza s myelofibrózou (APMF) představuje klinickou entitu odlišnou od PMF (viz obr. 70.6). Tato porucha byla také nazývána akutní MF, akutní myeloskleróza, akutní megakaryocytární MF a akutní myelodysplázie s MF. APMF je mimořádně vzácný a odpovídá méně než 1% případů AML. Pacienti charakteristicky přítomní s pancytopenií, horečkou, nepřítomností klinicky významné splenomegalie, minimální nebo chybějící poikilocytózou slz a fibrotickou BM. BM je charakterizován výskytem nezralých myeloidních buněk a blastových buněk, které často exprimují megakaryocytární fenotypové vlastnosti. Přežití se pohybuje od 1 do 9 měsíců po diagnóze. Jeho odlišnost od PMF je důležitá, protože agresivní chemoterapie a možná SCT jsou léčbou volby. Až u 12% pacientů s MF bylo hlášeno, že mají základní autoimunitní poruchu, jako je SLE, i když v klinické praxi autorů se jedná o mimořádnou vzácnou událost. Primární autoimunitní MF (primární AIMF) pravděpodobně představuje zřetelný klinicko-patologický syndrom nesouvisející s jinými dobře definovanými autoimunitními poruchami. Osm diagnostických kritérií pro AIMF, včetně stupně 3 nebo 4 retikulinové fibrózy v BM, nedostatek clustery nebo atypických megakaryocytů, nedostatek dysplazie nebo eosinofilii nebo bazofilii, lymfoidní infiltrace kostní dřeně, nedostatek osteosklerózy, chybí, nebo mírná splenomegalie, přítomnost autoprotilátek, a nepřítomnost poruch spojených s MF, byly nastíněny. Autoimunitní MF se vyskytuje převážně u žen se širokým klinickým spektrem. Pacienti se mohou prezentovat s MF v nastavení zavedené SLE nebo u pacientů s minimálními projevy autoimunitní poruchy, jako u primárního AIMF. Přítomnost erytrocytů slz nebo leukoerytroblastózy u pacienta s lupusem naznačuje autoimunitní MF. Tito pacienti mají obecně pozitivní výsledek testu ANA nebo zvýšený titr anti-DNA. Protože fyzické projevy autoimunitního onemocnění nemusí být zřejmé, měli by všichni pacienti s MF podstoupit test ANA, aby se vyloučila autoimunitní etiologie. Primární AIMF pacientů nedostatek MPN mutace jako JAK2V617F, MPL W515L/K, a CALR, nebo značku cytogenetické abnormality v souladu s polyklonální spíše než klonální krvetvorby