ÚSKALÍ A KOMPLIKACE
nejčastější nemocnosti spojené s chirurgie infratemporal fossa souvisí s deficity trojklanného nervu. Oběť třetího, někdy druhého a zřídka prvního oddělení trigeminálního nervu může být nezbytná pro chirurgickou expozici nebo pro získání odpovídajících jasných okrajů resekce. Anestézie obličeje může pacienta predisponovat k úrazům způsobeným sama sebou, včetně neurotrofických vředů.
ztráta pocitu rohovky, zejména u pacienta s parézou obličejového nervu, výrazně zvyšuje riziko oděru rohovky nebo expozice keratitidy. Ztráta motorické funkce mandibulárního nervu způsobuje asymetrii otevření čelisti a sníženou sílu žvýkání na operované straně. Žvýkání může být dále narušeno resekcí TMJ nebo mandibulárního ramusu. Kdykoli je to možné, senzorické a motorické dělení trigeminálního nervu se po transekci opraví nebo roubuje pro chirurgickou expozici.
trvalé deficity (náhodné) obličejového nervu nebo jeho větví jsou neobvyklé. Čelní větve obličejového nervu jsou vystaveny riziku zranění během elevace Časové klapky pokožky hlavy. Zranění je obvykle výsledkem buď disekce v rovině, která je povrchní k povrchové vrstvě hluboké Časové fascie, nebo komprese během zatahování chlopně. Aby se zabránilo trakce zranění, manžety měkkých tkání je zachována kolem hlavního kmene lícního nervu, kdy preauricular přístup je zaměstnán. Obličejový nerv může také udržet ischemické poškození, ke kterému dochází v důsledku devaskularizace při mobilizaci jeho infratemporálních segmentů nebo skeletonizace jeho extratemporálních segmentů. Dočasná paréza obličejového nervu se očekává s mobilizací mastoidního segmentu obličejového nervu. U pacientů s kombinovanými deficity trigeminálních a obličejových nervů je nutná pooperační péče o oči.
U většiny pacientů, chirurgické resekci TMJ není hlavní faktor v rozvoji pooperační trismus nebo problémy s žvýkání. Spíše se zdá, že žvýkání je nejvíce ovlivněno ztrátou funkce mandibulárního dělení trigeminálního nervu. Přesto je vynaloženo veškeré úsilí na zachování TMJ. Pokud je nutná resekce glenoidní fossy, kapsle TMJ je přemístěna podřadně. Pokud je nutná resekce TMJ, není proveden žádný pokus o rekonstrukci kloubu. U těchto pacientů dochází k odchylce čelisti na neovlivněnou stranu. To obvykle nemá žádný významný důsledek, ale někteří pacienti mohou potřebovat okluzní průvodce, který jim pomůže při žvýkání.
pooperační trismus je také častým výskytem kvůli pooperační bolesti a zjizvení pterygoidního svalstva a TMJ. Trismus se dramaticky zlepšuje, pokud pacienti pravidelně provádějí protahovací cvičení pro čelist. Zařízení, jako je zařízení TheraBite, jsou užitečná při protahování tkáně jizvy a při silném otevírání úst. V závažných případech může být vyroben zubní přístroj, který se postupně otevírá šroubem.
infekční komplikace jsou vzácné. Předisponující faktory zahrnují komunikaci s nosohltanem, seromem nebo hematomem a únik CSF. Obecně by měl být mrtvý prostor vymazán, aby se zabránilo sběru tekutin, které mohou být následně infikovány, a lebeční dutina by měla být oddělena od sinonazálního traktu. Použití vaskularizovaných tkáňových chlopní je výhodné, zejména pokud došlo k disekci ICA nebo resekci dura.
nekróza chlopně pokožky hlavy je neobvyklá kvůli vynikajícímu přísunu krve. Špatně navržené řezy může dojít, avšak v oblastech ischémie, zejména kolem boltce, které může tkáň náchylná k sekundární infekci. Dlouhodobé používání hemostatických svorek může také vést k nekróze okrajů rány.
neurovaskulární komplikace jsou největším problémem. Pooperační cerebrální ischémie může být důsledkem chirurgické okluze ICA, dočasného vazospasmu a tromboembolických jevů. Chirurgická disekce ICA může poškodit stěny cévy, což má za následek okamžité nebo zpožděné prasknutí a krvácení. ICA je obzvláště citlivá na zranění, když vstupuje do lebeční základny. Zranění ICA by měla být opravena primárně (nebo pomocí žilního štěpu). Angiogram se získá v časném pooperačním období k posouzení přiměřenosti opravy. Pokud není oprava ICA možná, měla by být trvale uzavřena ligací nebo umístěním odnímatelného balónu nebo cévní cívky. Pokud má být tepna trvale uzavřena, okluze se provádí co distálně (v blízkosti původu oční tepny). Potenciál tvorby trombů je menší s krátkým sloupcem stagnující krve nad úrovní okluze. Po okluzi ICA, existuje významné riziko, okamžité a opožděné mrtvice u pacientů, kteří nemají více než 35 až 40 mL krve na 100 g mozkové tkáně za minutu ABOX-CT vyšetření.
Po rekonstrukci ICA s žilní štěp, tam je riziko pooperačních okluze, protože trombu na švu, a zkroucení nebo ohnutí štěpu. Tvorba pseudoaneuryzmatu a zpožděné vyfukování štěpu jsou také rizika, zejména v přítomnosti infekce. Z tohoto důvodu není rekonstrukce ICA obvykle indikována v kontaminovaném poli s komunikací s horním aerodigestivním traktem. V takových případech se provádí trvalá okluze ICA nebo přesměrování žilního štěpu za chirurgickým polem. Extrakraniálně-intrakraniální bypass do střední mozkové tepny může být proveden před resekcí nádoru, pokud se předpokládá oběť ICA. Pacienti, kteří podstoupí chirurgickou manipulaci s ICA, mohou také vyvinout mozkovou ischemii na okrajích vaskulárních území mozkových cév(povodí). Tato ischemie je zvláště znepokojující, když je oběť z extrakraniální-intrakraniální zajištění krevních cév, které nejsou běžně hodnotí ABOX-CT jako součást chirurgického přístupu. Snížená dodávka kyslíku v důsledku hypoxické pooperační anémie nebo hypotenze může v těchto povodích vést k mozkovému infarktu.
vodotěsného durálního uzávěru může být obtížné dosáhnout s velkými defekty infratemporální lebky, zejména kolem nervů a cév. Může dojít k odběru epidurální tekutiny. Ve většině případů je tento sběr tekutin obsažen v měkkých tkáních a pomalu se rozkládá bez dalšího zásahu. Kolekce CSF může příležitostně komunikovat s exteriérem prostřednictvím EAC, linie řezu pokožky hlavy nebo podél Eustachovy trubice do nosohltanu. Většina úniků mozkomíšního moku lze zvládnout nechirurgicky umístěním tlakového obvazu a spinálního odtoku, aby se snížil tlak CSF. Pokud únik mozkomíšního moku nevyřeší do 1 týdne, může být nutný chirurgický průzkum a oprava defektu duralu. Výpotek středního ucha je často patrný po přístupech infratemporální základny lebky kvůli dysfunkci nebo přerušení Eustachovy trubice. Tympanostomické zkumavky však nejsou umístěny po dobu nejméně 6 týdnů po operaci, protože vždy existuje riziko komunikace CSF.
setkali jsme se s pacienty, u kterých se v pooperačním období vyvinula bohatá jednostranná rhinorea, která byla nesprávně interpretována jako únik CSF. Tyto případy byly spojeny s chirurgické disekce skalní ICA a jsou pravděpodobně v důsledku ztráty sympatické vlákna, které cestují po ICA v jejich cestě do nosní sliznice. Tato ztráta způsobuje vazomotorickou rinitidu, která může být léčena použitím anticholinergních nosních sprejů. Testování tekutiny na β2-transferin je však povinné, aby se vyloučil únik CSF.
kosmetické deformity mohou být důsledkem ztráty měkkých tkání a kostí. Transpozice temporalis svalu vede k depresi v časové oblasti. Tato deprese může být zmírněna umístěním štěpu volného tuku nebo hydroxyapatitového cementu do sekundární operace. Pokud temporalis svalů není provedena, přední okraj svalu by měla být resutured anteriorně a seshora, aby se zabránilo jeho odvolání a výsledná deprese boční na orbitální ráfku. Použití mikrovaskulárního svalstvo, jako rectus abdominis klapka, pro obnovu může vyžadovat oběť jařmového oblouku, aby se přizpůsobila další hromadné. Vzhledem k tomu, že svalová atrofie může dojít k významné depresi. Je důležité, aby opravit všechny okostice a svalové úpony kolem čelisti, orbitální ráfku, a jařmového oblouku, aby se zabránilo „posmrtné“ vzhled, který nastane, když měkké tkáně v těchto oblastech atrofie nebo zatáhnout. Velké svalové chlopně, jako je klapka latissimus dorsi, mohou bobtnat a stlačit mozek, pokud není lebeční základna rekonstruována.