fallgropar och komplikationer
den vanligaste sjukligheten i samband med kirurgi av infratemporal fossa är relaterad till underskott i trigeminusnerven. Offer av den tredje, ibland den andra, och sällan de första delarna av trigeminusnerven kan vara nödvändiga för kirurgisk exponering eller för att få tillräckliga tydliga marginaler för resektion. Ansiktsanestesi kan predisponera patienten för självförvållade skador, inklusive neurotrofa sår.
förlusten av hornhinnans känsla, särskilt hos en patient med pares av ansiktsnerven, ökar risken för nötning av hornhinnan eller exponering keratit. Förlusten av motorfunktionen hos den mandibulära nerven orsakar asymmetri av käftöppningen och minskad mastikationskraft på den opererade sidan. Tuggning kan försämras ytterligare genom resektion av TMJ eller mandibular ramus. När det är möjligt repareras eller ympas sensoriska och motoriska uppdelningar av trigeminusnerven efter transektion för kirurgisk exponering.
permanenta underskott (oavsiktliga) i ansiktsnerven eller dess grenar är ovanliga. Ansiktsnervens främre grenar löper risk för skada under höjning av den temporala hårbottenfliken. Skada är vanligtvis resultatet antingen av en dissektion i ett plan som är ytligt mot ytskiktet i den djupa temporala fascia eller av kompression under klaffens tillbakadragning. För att undvika en dragskada bevaras en manschett av mjukvävnad runt ansiktsnervens huvudstam när en preaurikulär inställning används. Ansiktsnerven kan också upprätthålla en ischemisk skada som uppstår som ett resultat av devaskularisering vid mobilisering av dess infratemporala segment eller skeletonisering av dess extratemporala segment. En tillfällig pares av ansiktsnerven kan förväntas med mobilisering av mastoidsegmentet i ansiktsnerven. Noggrann uppmärksamhet på postoperativ ögonvård är nödvändig hos patienter med kombinerade underskott i trigeminala och ansiktsnerven.
hos de flesta patienter är kirurgisk resektion av TMJ inte en viktig faktor i utvecklingen av postoperativ trismus eller svårigheter med tuggning. Snarare verkar mastication vara mest påverkad av funktionsförlust av den mandibulära uppdelningen av trigeminusnerven. Ändå görs alla ansträngningar för att bevara TMJ. Om resektion av glenoid fossa är nödvändig, förskjuts kapseln i TMJ sämre. Om resektion av TMJ är nödvändig, görs inget försök att rekonstruera fogen. Dessa patienter upplever avvikelse från käken till den opåverkade sidan. Detta har vanligtvis ingen större konsekvens, men vissa patienter kan behöva en ocklusal guide för att hjälpa dem när de tuggar.
postoperativ trismus är också en vanlig förekomst på grund av postoperativ smärta och ärrbildning i pterygoidmuskulaturen och TMJ. Trismus förbättras dramatiskt om patienter regelbundet utför stretchövningar för käken. Enheter som TheraBite-apparaten är till hjälp för att sträcka ärrvävnaden och kraftigt öppna munnen. I svåra fall kan en tandapparat tillverkas som gradvis öppnas av en skruv.
infektiösa komplikationer är sällsynta. Fördjupningsfaktorer inkluderar kommunikation med nasofarynx, serom eller hematom och en CSF-läcka. I allmänhet bör det döda utrymmet utplånas för att förhindra vätskeuppsamling som därefter kan infekteras, och kranialhålan bör separeras från sinonasalkanalen. Användningen av vaskulära vävnadsflikar föredras, särskilt när det har skett dissektion av ICA eller resektion av dura.
nekros av hårbottenfliken är ovanlig på grund av dess utmärkta blodtillförsel. Dåligt utformade snitt kan dock resultera i områden med ischemi, särskilt runt aurikeln, vilket kan göra vävnaden mottaglig för sekundär infektion. Långvarig användning av hemostatiska klämmor kan också leda till nekros av sårkanterna.
neurovaskulära komplikationer är av största oro. Postoperativ cerebral ischemi kan bero på kirurgisk ocklusion av ICA, tillfällig vasospasm och tromboemboliska fenomen. Kirurgisk dissektion av ICA kan skada kärlväggarna, vilket resulterar i omedelbar eller försenad bristning och blödning. ICA är särskilt sårbar för skador där den kommer in i kranialbasen. Skador på ICA bör repareras i första hand (eller med hjälp av ett ventransplantat). Ett angiogram erhålls i den tidiga postoperativa perioden för att bedöma reparationens tillräcklighet. Om en reparation av ICA är omöjlig, bör den vara permanent ockluderad genom ligering eller genom placering av en avtagbar ballong eller vaskulär spole. När artären ska vara permanent ockluderad utförs ocklusionen så distal som möjligt (nära ursprunget till den oftalmiska artären). Potentialen för trombbildning är mindre med en kort kolonn av stillastående blod över ocklusionsnivån. Efter ocklusion av ICA finns det en signifikant risk för omedelbar och fördröjd stroke hos patienter som inte har mer än 35 till 40 mL blodflöde per 100 g hjärnvävnad per minut genom ABOX-CT-testning.
efter rekonstruktion av ICA med ett ventransplantat finns det en risk för postoperativ ocklusion på grund av trombbildning vid suturlinjen och vridning eller knäckning av transplantatet. Pseudoaneurysmbildning och försenad utblåsning av transplantatet är också risker, särskilt i närvaro av infektion. Av denna anledning indikeras rekonstruktion av ICA vanligtvis inte i ett förorenat fält med kommunikation till övre luftvägskanalen. I sådana fall utförs permanent ocklusion av ICA eller omdirigering av ett ventransplantat bakom det kirurgiska fältet. Ett extrakraniellt-intrakraniellt bypass-transplantat till den mellersta hjärnartären kan utföras före tumörresektion när offer av ICA förväntas. Patienter som genomgår kirurgisk manipulation av ICA kan också utveckla cerebral ischemi vid marginalerna i kärlkärlens kärlområden (vattendrag). Denna ischemi är särskilt oroande när det offras extrakraniella-intrakraniella kollaterala blodkärl, som inte rutinmässigt utvärderas av ABOX-CT som en del av det kirurgiska tillvägagångssättet. Minskad syretillförsel på grund av hypoxisk postoperativ anemi eller hypotoni kan resultera i hjärninfarkt i dessa vattendrag.
en vattentät Dural stängning kan vara svårt att uppnå med stora infratemporal skalle basdefekter, särskilt runt nerver och kärl. En epidural vätskesamling kan resultera. I de flesta fall ingår denna vätskesamling av mjuka vävnader och löser sig långsamt utan ytterligare ingrepp. Ibland kan CSF-samlingen kommunicera med utsidan genom EAC, snittlinjen i hårbotten eller längs eustachian-röret till nasofarynxen. De flesta CSF läckor kan hanteras nonsurgically genom placering av en tryckförband och en spinal avlopp för att minska CSF trycket. Kirurgisk undersökning och reparation av duraldefekten kan vara nödvändig om CSF-läckan inte löser sig inom 1 vecka. En mellanörat effusion är ofta uppenbar efter infratemporal skallebas närmar sig på grund av dysfunktion eller avbrott i eustachian-röret. Tympanostomirör placeras dock inte i minst 6 veckor postoperativt, eftersom det alltid finns en risk för CSF-kommunikation.
vi har stött på patienter som utvecklade riklig ensidig rhinorrhea i den postoperativa perioden som misstolkades som en CSF-läcka. Dessa fall var alla associerade med kirurgisk dissektion av petrous ICA och beror troligen på förlust av de sympatiska fibrerna som färdas längs ICA i deras väg till nässlemhinnan. Denna förlust ger vasomotorisk rinit som kan behandlas med användning av antikolinerga nässprayer. Testning av vätskan för XX2-transferrin är dock obligatorisk för att utesluta en CSF-läcka.
kosmetiska deformiteter kan bero på förlust av mjukvävnad och ben. Införlivande av temporalis-muskeln resulterar i en depression i det temporala området. Denna depression kan minskas genom placering av ett fritt fetttransplantat eller hydroxiapatitcement i en sekundär operation. Om temporalis-muskeln inte transponeras, bör muskelns främre marginal återupptas anteriort och överlägset för att förhindra dess återdragning och en resulterande depression i sidled mot orbitalkanten. Användningen av mikrovaskulära fria muskelflikar, såsom rectus abdominis-klaffen, för rekonstruktion kan kräva uppoffring av den zygomatiska bågen för att rymma den extra massan. När musklerna atrofierar kan signifikant depression uppstå. Det är viktigt att reparera alla periosteala och muskelfästen runt maxilla, orbitalfälg och zygomatisk båge för att undvika ett ”kadaveriskt” utseende som uppstår när mjuka vävnader över dessa områden atrofi eller dras tillbaka. Stora muskelflikar, såsom en latissimus dorsi-flik, kan svälla och komprimera hjärnan om kranialbasen inte rekonstrueras.