valkuilen en complicaties
de meest voorkomende morbiditeit geassocieerd met chirurgie van de infratemporale fossa is gerelateerd aan tekorten van de trigeminus zenuw. Opoffering van de derde, soms de tweede, en zelden de eerste divisies van de trigeminus zenuw kan nodig zijn voor chirurgische blootstelling of om voldoende duidelijke marges van resectie te verkrijgen. Gezichtsanesthesie kan de patiënt predisponeren voor zelf toegebrachte verwondingen, met inbegrip van neurotrofe zweren.
het verlies van het hoornvlies gevoel, vooral bij een patiënt met parese van de gezichtszenuw, verhoogt het risico op een cornea slijtage of blootstelling keratitis sterk. Het verlies van de motorische functie van de onderkaakzenuw veroorzaakt asymmetrie van de kaakopening en verminderde mastiekkracht aan de bestuurde kant. De mastiek kan verder worden verminderd door resectie van het TMJ of de mandibulaire ramus. Waar mogelijk, sensorische en motorische divisies van de trigeminus zenuw worden gerepareerd of geënt na transectie voor chirurgische blootstelling.
permanente defecten (accidenteel) van de aangezichtszenuw of zijn vertakkingen komen soms voor. De voorste takken van de gezichtszenuw lopen het risico op letsel tijdens de verhoging van de temporale hoofdhuid flap. Letsel is meestal het gevolg van een dissectie in een vlak dat oppervlakkig is aan de oppervlakkige laag van de diepe temporale fascia of Van compressie tijdens het intrekken van de flap. Om een tractieblessure te voorkomen, wordt een manchet van zacht weefsel bewaard rond de hoofdstam van de gezichtszenuw wanneer een preauriculaire aanpak wordt gebruikt. De gezichtszenuw kan ook een ischemisch letsel dat optreedt als gevolg van devascularisatie op mobilisatie van zijn infratemporale segmenten of skeletonisatie van zijn extratemporale segmenten. Een tijdelijke parese van de gezichtszenuw is te verwachten met mobilisatie van het mastoïdeusegment van de gezichtszenuw. Veel aandacht voor postoperatieve oogzorg is noodzakelijk bij patiënten met gecombineerde tekorten van de trigeminale en gezichtszenuwen.
bij de meeste patiënten is chirurgische resectie van de TMJ geen belangrijke factor in de ontwikkeling van postoperatieve trismus of problemen met masticatie. In plaats daarvan lijkt de mastiek het meest te worden beïnvloed door het verlies van functie van de mandibulaire deling van de nervus trigeminus. Niettemin wordt alles in het werk gesteld om het TMJ te behouden. Als resectie van de glenoïde fossa nodig is, wordt de capsule van het TMJ minder sterk verplaatst. Als resectie van het TMJ noodzakelijk is, wordt geen poging gedaan om het gewricht te reconstrueren. Deze patiënten ervaren afwijking van de kaak aan de onaangetaste kant. Dit is meestal niet van groot belang, maar sommige patiënten kunnen een occlusale gids nodig hebben om hen te helpen bij het kauwen.
postoperatieve trismus komt ook vaak voor vanwege postoperatieve pijn en littekenvorming van de pterygoide musculatuur en TMJ. Trismus verbetert dramatisch als patiënten regelmatig stretchoefeningen voor de kaak uitvoeren. Apparaten zoals het TheraBite-apparaat zijn nuttig bij het strekken van het littekenweefsel en het krachtig openen van de mond. In ernstige gevallen kan een tandheelkundig apparaat worden vervaardigd dat geleidelijk wordt geopend door een schroef.
infectieuze complicaties komen zelden voor. Predisponerende factoren omvatten communicatie met de nasofarynx, seroom of hematoom, en een CSF-Lek. Over het algemeen moet de dode ruimte worden uitgewist om vochtophoping te voorkomen die vervolgens kan worden geïnfecteerd, en de schedelholte moet worden gescheiden van de sinonasale tractus. Het gebruik van vascularized weefselkleppen heeft de voorkeur, vooral wanneer er dissectie van de ICA of resectie van dura is geweest.
necrose van de hoofdhuidflap komt zelden voor vanwege de uitstekende bloedtoevoer. Slecht ontworpen insnijdingen kunnen echter resulteren in gebieden van ischemie, met name rond de oorschelp, die het weefsel vatbaar voor secundaire infectie kan maken. Langdurig gebruik van hemostatische klemmen kan ook leiden tot necrose van de wondranden.
neurovasculaire complicaties zijn van de grootste zorg. Postoperatieve cerebrale ischemie kan het gevolg zijn van chirurgische occlusie van de ICA, tijdelijke vasospasme en trombo-embolische verschijnselen. Chirurgische dissectie van de ICA kan verwonden de vaatwanden, wat resulteert in onmiddellijke of vertraagde breuk en bloeding. De ICA is bijzonder kwetsbaar voor letsel waar het de schedelbasis binnendringt. Letsels aan de ICA MOETEN in de eerste plaats worden hersteld (of met behulp van een adertransplantaat). Een angiogram wordt verkregen in de vroege postoperatieve periode om de geschiktheid van de reparatie te beoordelen. Als een reparatie van de ICA onmogelijk is, moet deze permanent worden afgesloten door afbinding of door het plaatsen van een afneembare ballon of vasculaire spoel. Wanneer de slagader permanent moet worden afgesloten, wordt de occlusie zo distaal mogelijk uitgevoerd (in de buurt van de oorsprong van de oogslagader). Het potentieel voor trombusvorming is minder met een korte kolom van stilstaand bloed boven het niveau van occlusie. Na occlusie van de ICA is er een significant risico op onmiddellijke en vertraagde beroerte bij patiënten die niet meer dan 35 tot 40 mL bloedstroom per 100 g hersenweefsel per minuut hebben door middel van ABOX-CT-testen.
na reconstructie van de ICA met een Vene graft bestaat het risico van postoperatieve occlusie als gevolg van trombusvorming aan de hechtlijn en torsie of knikken van het graft. Pseudoaneurysma vorming en vertraagde blow-out van het transplantaat zijn ook risico ‘ s, vooral in de aanwezigheid van infectie. Om deze reden, reconstructie van de ICA is meestal niet geïndiceerd in een verontreinigd veld met communicatie naar de bovenste aerodigestieve tractus. In dergelijke gevallen wordt permanente occlusie van de ICA of een omleiding van een ader graft posterior naar het chirurgische veld uitgevoerd. Een extracranial-intracranial bypass graft aan de midden cerebrale slagader kan worden uitgevoerd vóór tumor resectie wanneer offer van de ICA wordt verwacht. Patiënten die chirurgische manipulatie van de ICA ondergaan kunnen ook ontwikkelen cerebrale ischemie aan de rand van de vasculaire gebieden van de cerebrale vaten (waterscheiding gebieden). Deze ischemie is van bijzonder belang wanneer er offer van extracranial-intracranial collaterale bloedvat is, die niet routinematig door ABOX-CT als deel van de chirurgische benadering worden beoordeeld. Verminderde zuurstoflevering als gevolg van hypoxische postoperatieve anemie of hypotensie kan resulteren in een cerebraal infarct in deze waterscheiding gebieden.
een waterdichte durale sluiting kan moeilijk te bereiken zijn bij grote infratemporale schedelbasisdefecten, met name rond zenuwen en bloedvaten. Een epidurale vochtophoping kan resulteren. In de meeste gevallen wordt deze vochtophoping door de zachte weefsels opgenomen en lost deze langzaam op zonder verdere interventie. Af en toe kan de CSF collectie communiceren met de buitenkant via de EAC, de hoofdhuid incisie lijn, of langs de buis van Eustachius naar de nasopharynx. De meeste CSF-lekken kunnen niet-operatief worden beheerd door het plaatsen van een drukverband en een spinale drain om de CSF-druk te verminderen. Chirurgisch onderzoek en herstel van het duraal defect kan nodig zijn als het lek in de liquor niet binnen 1 week verdwijnt. Een middenoor effusie is vaak duidelijk na infratemporale schedelbasis benaderingen als gevolg van disfunctie of onderbreking van de buis van Eustachius. Tympanostomie tubes worden echter niet geplaatst gedurende ten minste 6 weken postoperatief, omdat er altijd een risico van liquor communicatie is.
we zijn patiënten tegengekomen die in de postoperatieve periode overvloedige unilaterale rinorroe ontwikkelden die verkeerd werd geïnterpreteerd als een lek in de liquor cerebrospinalis. Deze gevallen werden allemaal geassocieerd met chirurgische dissectie van de Petrus ICA en zijn waarschijnlijk te wijten aan het verlies van de sympathische vezels die reizen langs de ICA in hun route naar het neusslijmvlies. Dit verlies veroorzaakt vasomotorische rhinitis die kan worden behandeld met het gebruik van anticholinerge neussprays. Het testen van de vloeistof op β2-transferrine is echter verplicht om een CSF-lek uit te sluiten.
Cosmetische misvormingen kunnen het gevolg zijn van het verlies van weke delen en bot. Transpositie van de temporalis spier resulteert in een depressie in het temporale gebied. Deze depressie kan worden verminderd door het plaatsen van een vrij-vet graft of hydroxyapatiet cement in een secundaire chirurgie. Als de temporalisspier niet wordt getransponeerd, moet de anterior marge van de spier aan de voor-en bovenzijde worden gesuteerd om te voorkomen dat de spier wordt teruggetrokken en dat er lateraal een inzinking aan de orbitale rand optreedt. Het gebruik van microvasculaire vrije spierkleppen, zoals de rectus abdominis-flap, voor de reconstructie kan het noodzakelijk maken de jukbeenboog te offeren om de extra massa op te vangen. Aangezien de spier atrofie, significante depressie kan optreden. Het is belangrijk om alle periosteale en spieraanhechtingen rond de bovenkaak, orbitale rand en jukbeenboog te repareren om een “kadaveric” look te voorkomen die optreedt wanneer de zachte weefsels over deze gebieden atrofie of intrekken. Grote spierkleppen, zoals een latissimus dorsi flap, kunnen opzwellen en de hersenen comprimeren als de schedelbasis niet wordt gereconstrueerd.