PIÈGES ET COMPLICATIONS
La morbidité la plus fréquente associée à la chirurgie de la fosse infratemporale est liée à des déficits du nerf trijumeau. Le sacrifice de la troisième, parfois de la deuxième et rarement des premières divisions du nerf trijumeau peut être nécessaire pour une exposition chirurgicale ou pour obtenir des marges de résection claires et adéquates. L’anesthésie faciale peut prédisposer le patient à des blessures auto-infligées, y compris des ulcères neurotrophiques.
La perte de sensation cornéenne, en particulier chez un patient présentant une parésie du nerf facial, augmente considérablement le risque d’abrasion cornéenne ou d’exposition à la kératite. La perte de la fonction motrice du nerf mandibulaire provoque une asymétrie de l’ouverture de la mâchoire et une diminution de la force de mastication du côté opéré. La mastication peut encore être altérée par une résection de l’ATM ou du ramus mandibulaire. Dans la mesure du possible, les divisions sensorielles et motrices du nerf trijumeau sont réparées ou greffées après la transection pour une exposition chirurgicale.
Les déficits permanents (accidentels) du nerf facial ou de ses branches sont rares. Les branches frontales du nerf facial risquent de se blesser lors de l’élévation du lambeau temporal du cuir chevelu. La lésion est généralement le résultat soit d’une dissection dans un plan superficiel à la couche superficielle du fascia temporal profond, soit d’une compression lors de la rétraction du volet. Pour éviter une blessure par traction, un brassard de tissu mou est conservé autour du tronc principal du nerf facial lorsqu’une approche préauriculaire est utilisée. Le nerf facial peut également subir une lésion ischémique résultant de la dévascularisation lors de la mobilisation de ses segments infratemporels ou de la squelettisation de ses segments extratemporaux. Une parésie temporaire du nerf facial est à prévoir avec la mobilisation du segment mastoïde du nerf facial. Une attention particulière aux soins oculaires postopératoires est nécessaire chez les patients présentant des déficits combinés des nerfs trijumeau et facial.
Chez la plupart des patients, la résection chirurgicale de l’ATM n’est pas un facteur majeur dans le développement du trismus postopératoire ou des difficultés de mastication. La mastication semble plutôt être la plus affectée par la perte de fonction de la division mandibulaire du nerf trijumeau. Néanmoins, tous les efforts sont déployés pour préserver l’ATM. Si une résection de la fosse glénoïde est nécessaire, la capsule de l’ATM est déplacée de manière inférieure. Si une résection de l’ATM est nécessaire, aucune tentative n’est faite pour reconstruire l’articulation. Ces patients présentent une déviation de la mâchoire vers le côté non affecté. Cela n’a généralement aucune conséquence majeure, mais certains patients peuvent avoir besoin d’un guide occlusal pour les aider à mâcher.
Le trismus postopératoire est également fréquent en raison de douleurs postopératoires et de cicatrices de la musculature ptérygoïdienne et de l’ATM. Le trismus s’améliore considérablement si les patients effectuent régulièrement des exercices d’étirement de la mâchoire. Des dispositifs tels que l’appareil TheraBite sont utiles pour étirer le tissu cicatriciel et ouvrir la bouche avec force. Dans les cas graves, un appareil dentaire peut être fabriqué qui est progressivement ouvert par une vis.
Les complications infectieuses sont rares. Les facteurs prédisposants comprennent la communication avec le nasopharynx, un sérome ou un hématome et une fuite de LCR. En règle générale, l’espace mort doit être effacé pour empêcher la collecte de liquide qui peut ensuite être infecté, et la cavité crânienne doit être séparée du tractus sinonasal. L’utilisation de lambeaux de tissu vascularisé est préférée, en particulier lorsqu’il y a eu dissection de l’ICA ou résection de la dure-mère.
La nécrose du lambeau du cuir chevelu est rare en raison de son excellent apport sanguin. Des incisions mal conçues peuvent cependant entraîner des zones d’ischémie, en particulier autour de l’oreillette, ce qui peut rendre le tissu sensible à une infection secondaire. L’utilisation prolongée de pinces hémostatiques peut également entraîner une nécrose des bords de la plaie.
Les complications neurovasculaires sont les plus préoccupantes. L’ischémie cérébrale postopératoire peut résulter d’une occlusion chirurgicale de l’ICA, d’un vasospasme temporaire et de phénomènes thromboemboliques. La dissection chirurgicale de l’ICA peut blesser les parois des vaisseaux, entraînant une rupture et une hémorragie immédiates ou retardées. L’ICA est particulièrement vulnérable aux blessures lorsqu’elle pénètre dans la base crânienne. Les blessures à l’ICA doivent être réparées principalement (ou à l’aide d’une greffe veineuse). Une angiographie est obtenue au début de la période postopératoire pour évaluer l’adéquation de la réparation. Si une réparation de l’ICA est impossible, elle doit être obstruée de manière permanente par ligature ou par la mise en place d’un ballon détachable ou d’une bobine vasculaire. Lorsque l’artère doit être obstruée en permanence, l’occlusion est réalisée aussi distale que possible (près de l’origine de l’artère ophtalmique). Le potentiel de formation de thrombus est moindre avec une courte colonne de sang stagnant au-dessus du niveau d’occlusion. Après occlusion de l’ICA, il existe un risque important d’accident vasculaire cérébral immédiat et retardé chez les patients qui n’ont pas plus de 35 à 40 mL de flux sanguin par 100 g de tissu cérébral par minute par test ABOX-CT.
Après reconstruction de l’ICA avec une greffe veineuse, il existe un risque d’occlusion postopératoire en raison de la formation de thrombus au niveau de la ligne de suture, et de torsion ou de vrillage de la greffe. La formation de pseudoanévrismes et l’éruption retardée de la greffe sont également des risques, en particulier en présence d’infection. Pour cette raison, la reconstruction de l’ICA n’est généralement pas indiquée dans un champ contaminé avec communication avec le tractus aérodigestif supérieur. Dans de tels cas, une occlusion permanente de l’ICA ou un réacheminement d’une greffe veineuse postérieure au champ chirurgical est effectué. Une greffe de pontage extracrânien-intracrânien à l’artère cérébrale moyenne peut être réalisée avant la résection tumorale lorsque le sacrifice de l’ICA est anticipé. Les patients qui subissent une manipulation chirurgicale de l’ICA peuvent également développer une ischémie cérébrale aux marges des territoires vasculaires des vaisseaux cérébraux (zones de bassin versant). Cette ischémie est particulièrement préoccupante lorsqu’il y a sacrifice de vaisseaux sanguins collatéraux extracrâniens-intracrâniens, qui ne sont pas systématiquement évalués par ABOX-CT dans le cadre de l’approche chirurgicale. Une diminution de l’apport d’oxygène en raison d’une anémie postopératoire hypoxique ou d’une hypotension peut entraîner un infarctus cérébral dans ces zones de bassin versant.
Une fermeture durale étanche peut être difficile à réaliser avec de gros défauts infratemporaux à la base du crâne, en particulier autour des nerfs et des vaisseaux. Une collecte de liquide épidural peut en résulter. Dans la plupart des cas, cette collection de liquide est contenue par les tissus mous et se résout lentement sans autre intervention. Parfois, la collection de LCR peut communiquer avec l’extérieur par l’EAC, la ligne d’incision du cuir chevelu ou le long de la trompe d’Eustache jusqu’au nasopharynx. La plupart des fuites de LCR peuvent être gérées de manière non chirurgicale en plaçant un pansement sous pression et un drain rachidien pour diminuer la pression du LCR. L’exploration chirurgicale et la réparation du défaut dural peuvent être nécessaires si la fuite de LCR ne se résout pas dans la semaine 1. Un épanchement de l’oreille moyenne est souvent apparent après l’approche de la base crânienne infratemporale en raison d’un dysfonctionnement ou d’une interruption de la trompe d’Eustache. Cependant, les tubes de tympanostomie ne sont pas placés pendant au moins 6 semaines après l’opération, car il existe toujours un risque de communication du LCR.
Nous avons rencontré des patients qui ont développé une rhinorrhée unilatérale abondante au cours de la période postopératoire qui a été mal interprétée comme une fuite de LCR. Ces cas ont tous été associés à une dissection chirurgicale de l’ICA pétreuse et sont probablement dus à la perte des fibres sympathiques qui se déplacent le long de l’ICA dans leur route vers la muqueuse nasale. Cette perte produit une rhinite vasomotrice qui peut être traitée à l’aide de sprays nasaux anticholinergiques. Le test du liquide pour la β2-transferrine est obligatoire, cependant, pour exclure une fuite de LCR.
Des déformations cosmétiques peuvent résulter de la perte de tissus mous et d’os. La transposition du muscle temporal entraîne une dépression dans la région temporale. Cette dépression peut être atténuée par la mise en place d’une greffe de graisse libre ou d’un ciment d’hydroxyapatite dans une chirurgie secondaire. Si le muscle temporal n’est pas transposé, la marge antérieure du muscle doit être resuturée en avant et en haut pour empêcher sa rétraction et une dépression latérale du bord orbital qui en résulte. L’utilisation de lambeaux musculaires libres microvasculaires, tels que le lambeau droit de l’abdomen, pour la reconstruction peut nécessiter le sacrifice de l’arcade zygomatique pour accueillir le volume supplémentaire. Au fur et à mesure que le muscle s’atrophie, une dépression importante peut survenir. Il est important de réparer toutes les attaches périostées et musculaires autour du maxillaire, du bord orbital et de l’arcade zygomatique pour éviter un aspect « cadavérique » qui se produit lorsque les tissus mous situés sur ces zones s’atrophient ou se rétractent. De gros lambeaux musculaires, tels qu’un lambeau de grand dorsal, peuvent gonfler et comprimer le cerveau si la base crânienne n’est pas reconstruite.