Historie
27-rok-starý Běloch, žena hlášen na úřadu nutně s hlavní stížnost bolesti a změny vidění na pravé oko po předchozí týden. Vysvětlila, že si po agresivním tření poškrábala pravé oko, když její sezónní alergie způsobila podráždění během výletu, o čtyři týdny dříve. Vylíčila, že v době incidentu nevyhledávala péči a rozhodla se ji ošetřit volně prodejnými mazivy.
věřila, Že její lék pracoval až asi týden před úřad navštívit, když si všimla její oči byly červené, skřípavý pocit a že její vize „byla pryč.“Její předchozí oční a systémová historie byla všední, nebyla nositelkou kontaktních čoček a popírala alergie jakéhokoli druhu.
diagnostická Data
její nejlepší nekorigované zadání vizuálních hodnot bylo 20/50 od A 20/20 OS ve vzdálenosti a v blízkosti bez zlepšení při dírce. Její vnější vyšetření bylo normální bez známek aferentní vady zornice. Na biomicroscopic vyšetření pravé oko předního segmentu je znázorněno na fotografii; mírné fluoresceinu sodného, skvrny na rohovce nadložních 3mm x 1mm oblasti mírné subepiteliální a stromální edém rohovky s subepitheilal infiltrovat, místní limbálních spojivek injekce a stopové buňky a odlesk v přední komoře, OD. Oko bylo normální. Goldmann aplanační tonometrie měřila 13 mm Hg od A 15 mm Hg OS. Dilatační vyšetření fundusu bylo normální bez zadních pólů nebo periferních patologií v obou očích.
tato 27letá žena hlásila bolest po poškrábání pravého oka.
vaše diagnóza
vyžaduje předložený případ nějaké další testy, historii nebo informace? Jaké kroky byste podnikli k řízení tohoto pacienta? Na základě poskytnutých informací, jaká by byla vaše diagnóza? Jaká je nejpravděpodobnější prognóza pacienta?
Diskuse
Další studie pacienta pravé oko zahrnuty podrobné měření léze, víčko everze vyloučit folikuly papily, pseudomembrane nebo cizí těleso, uzliny jsou hmatné, laváž byla provedena, aby se ujistili, chemicky neutrální povrch oka, fotodokumentace bylo provedeno a 2% na 0,5% phenelephrine test byl dokončen, aby se ujistili, že zánět byl povrchní, ne se vyskytující v hluboké tkáně (rychlého blanšírování). Víčka byla také zkontrolována, aby se vyloučila významná souběžná blefaritida nebo zamoření demodexem. Vzhledem k historii nebyly v tuto chvíli považovány za nezbytné žádné laboratorní studie.
diagnóza v této otázce je marginální keratitida (MK), OD sekundárních k neřízené mechanické rohovky oděru způsobeného třením očí vysráží sezónní alergie. Marginální keratitida je definována jako periferní zánětlivá reakce rohovky.1-4 může být produkován po chronické expozici s přilehlým antigen (make-up, chemické expozice, mikroby), chronické mechanické podněty (trosky, očních víček nebo řas), vyvolané hypoxií (kontaktní čočky) nebo jako následování z vaskulitické systémové onemocnění (engraftment syndrom-raná komplikace transplantace krvetvorných kmenových buněk, leucocytoclastic vaskulitida).1-14 pacientů s marginální keratitidou (MK) se může v závislosti na rozsahu a délce reakce pohybovat v rozsahu od zcela asymptomatických až po závažně symptomatické. Pokud jsou příznaky přítomny, jsou klasifikovány jako mírné, střední a těžké a mohou zahrnovat oční nepohodlí (např. pálení, pocit cizího těla, grittiness), fotofobii a chronické slzení.6 vidění obvykle zůstává nedotčeno.1-7
typicky je bulbární konjunktivální injekce mírná až nepřítomná. Ve Fuchsově variantě lze zaznamenat pseudopterygium s mírným ztenčením rohovky.14 palpebrální spojivka může vykazovat jemnou spojivkovou chemózu.11-13 klíč diagnostický znak je jeden nebo více ohniskových oblastech šedivý, subepiteliální infiltrovat blízkosti limbus, obvykle se nachází v dolní rohovky.1,2,11-15 pozic, kde rohovka interaguje s dolního víčka marže jsou zejména společné stránky zapojení.1,2,13-15, Když nadložních epitel je poškozen, vada je obvykle vnímáno jako přerušení tečkování mnohem menší než plocha infiltrovat. To je v rozporu s mikrobiální keratitidou, která demonstruje souvislou oblast epiteliálního defektu prakticky rovnou ploše stromálního infiltrátu.16 charakteristicky existují zóny neovlivněné limbální rohovky.9 ve vzácných případech může být MK doprovázena dalšími zánětlivými očními následky, jako je mírná přední uveitida nebo záhyby v Descemetově membráně spojené s edémem rohovky. Blefaritida a její varianty (seborrhic, psoriasiatic, akné rosacea, demodex) jsou hlavními přispěvateli sekundární k jejich účinkům na okraj víka.2,11-13,17-19 pacienti s MK mají často v anamnéze jiné oční povrchové onemocnění, jako je chronické suché oko nebo alergická konjunktivitida. Zánětlivé autoimunitní onemocnění, včetně Terrien je marginální degenerace, Steven-Johnsonův syndrom, revmatoidní artritida, Wegenerova granulomatosus, Behcetova nemoc a syndrom churga-Straussové jsou také známo, že produkují MK.1,2,8-13,15,16,19-21
Klasické MK představuje jako lokalizované imunitní odpověď, věřil být řízen komplexů antigen-protilátka, že vklad v periferní rohovkové stroma.11,20-23 obecně je mechanismus zánětlivý proces, který iniciuje kaskádu, která vede k přílivu leukocytů a plazmatických molekul do místa poškození tkáně.1,24,25 podněcující etiologie bude diktovat specifickou buněčnou odpověď.15,16,25-27 Zpočátku, překrývající epitel zůstává nedotčena; nicméně, jak se zánětlivé buňky hromadí neutralizovat problematický reakce, collagenolytic enzymy uvolněné z těchto buněk vyvolat neinfekční vředy (infiltrovat v přítomnosti nadložních rohovky break).15,28 matricová metaloprotináza-9 (MMP-9) se jeví jako prominentní hráč při zahájení degradace epiteliální bazální membrány, která předchází ulceraci rohovky.28
historicky jsou bakteriální exotoxiny ze stafylokokových organismů považovány za primární etiologii.11,13,15,20,22 zatímco bakteriální přerůstání spojené s chronickou blefaritidou zůstává významnou příčinou MK, zjevně ne všechny případy jsou způsobeny mikrobiální flórou.4-9 Mezi další příčiny patří systémové autoimunitní poruchy, mechanické příhody a reakce přecitlivělosti na cizí látky a topické léky včetně fenylefrinu, gentamicinu, atropinu, pilokarpinu a dorzolamidu.2,3 – 11,15,16,26,27 Rohovky hypoxie a bakteriální biofilm spojené s měkké kontaktní čočky nosit představovat další potenciální etiologie (i když v těchto případech, lékaři mají tendenci používat termín kontaktní čočky-indukované periferní vřed (CLPU).5
strategie léčby pro MK se musí vypořádat jak s hasicí zánětlivé reakce a odstranění nebo ovládající základní mikrobiální, mechanické, toxické, hypoxické nebo autoimunitní etiologie.2-27 V případech, kdy mikrobiální flóry jsou zapojeny, agresivním, oční víčko a povrch oka bakterie lze provést pomocí aktuální a ústní antibiotika. Mechanické čištění víčka změkčit a odstranit nečistoty/mikroby by měli být poučeni, použití teplé obklady a komerčně dostupné oko víko čistící prostředky jako OCuSOFT nebo generic „už žádné slzy“ baby šampon, dva až čtyři krát denně.29 Lokální aplikaci green tea tree olej a metronidazol mast nabídku spolu s ústní ivermectin, dávkovaného jednou a opakovat v sedmi dní, pokud je to nutné, jsou uvedeny v případech, demodex napadení.30 v případě růžovky (dysfunkce meibomické žlázy) lze předepsat perorální tetracyklin, doxycyklin nebo azythromicin.31,32 Generic stafylokokové blefaritidy může být léčen tradiční lokální fluorochinolonů antibiotika, kapky a masti QID. Vzhledem k tomu, zánět je nedílnou část subjektu je histopatologie, jeho zmírnění lze dosáhnout buď s lokální antibiotikum-steroidní kombinace kapek nebo masti nabídky-qid nebo přidání lokální steroidy na lokální antibiotikum.2-27 Topický kortikosteroidní kapky a masti, které zahrnují fluormetholon, prednisolon acetát, lotoprednol etabonate a difluprednate, nabídka-q3h, v závislosti na závažnosti případu.2-27 vzhledem k tomu, že lokální steroidy mohou zvýšit nitrooční tlak (IOP), jakýkoli prodloužený průběh by měl zahrnovat monitorování IOP. V případech, které způsobují iritidu, může být cykloplegie zaručena.
MK spojené s přecitlivělostí na lék vyžaduje vysazení škodlivé látky a kontrolu zánětu, jak bylo uvedeno.26,27 Případech CLPU povolení dočasně přerušení nošení čoček, chrání rohovku s lokální antibiotika nebo antibiotika-steroidní kombinace, obnova povrchu oka. Opotřebení může pokračovat po přehodnocení fit, materiálu čočky a dezinfekčního systému.5
možnosti řízení spojené se systémovými autoimunitními chorobami vyžadují týmový přístup. Korespondence se systémovými specialisty, jako je dermatologie, infekční onemocnění nebo revmatologie, je kritická.6-10,13,15,16 V těchto případech klasické lokální režim bude vyžadovat ústní nebo intravenózní suplementace, který napadá chorobného procesu; včetně systémových kortikosteroidů a imunomodulační přípravky.6-10
v létě má MK potenciál produkovat „sterilní infiltráty rohovky“ a „sterilní ulceraci“. MK sám o sobě není infekční proces. Jedná se o zánětlivou reakci na lokální toxický (chemický nebo mikrobiální), mechanický, hypoxický nebo systémový zánětlivý stimul. Princip diferenciální diagnózy pro MK patří mikrobiální keratitida, Mooren je vřed, Terrien je marginální degenerace a periferní keratolysis (periferní ulcerózní keratitida-někdy odkazoval se na jako rohovky tání). Mikrobiální keratitida (infekční vřed rohovky) je charakteristicky se nachází v centru nebo paracentrally, se skládá z singulární velké léze, je sekundární k unilaterální proces, produkuje zhoršení zánětlivé reakce (iritida s mobilní a odlesk vidět v přední komoře), je velmi bolestivé a způsobuje příznaky, které zahrnují slzení, světloplachost a poruchy vidění. Moorenův vřed je bolestivá, rychle progresivní keratitida, která má za následek generalizované ztenčení periferní rohovky, někdy vedoucí k perforaci. Terrien je degenerace je bilaterální, bezbolestné, progresivní degenerace periferní rohovky vyskytující se v nastavení, jinak bílé a klidné oko. Rohovky a kultury v MK jsou obecně neproduktivní, i když je stav spojen se stafylokokovou blefaritidou. Kultury by měly být zvažovány pouze tehdy, pokud se stav nezlepší během prvních 48 až 72 hodin intervence. Aby se zabránilo možným komplikacím z okultní plísňové nebo virové infekce, lokální steroidy jsou často předepsané pod ochranný deštník souběžné lokální antibiotikum.
tento pacient byl v ordinaci cykloplegován 1 % atropinem OD, takže žádné cykloplegické kapky by nemusely být předepsány. Snížili bolest pacienta na minimum za 25 minut. Pacient byl kladen na aktuální čtvrté generace fluorochinolonů QID, aktuální maziva QID, bacitracin mast HS minimalizovat potenciál pro recidivující eroze a pokyn k podání perorální over-the – counter analgetika dle snášenlivosti a nezbytné pro jakýkoliv reziduální bolest. Pacient byl naplánován na následné hodnocení do tří dnů. Vzhledem k zlepšení a stability, lokální 1 % prednisolon acetát byl předepsán (přidáno) QID, s navazující hodnocení je naplánováno na tři dny. Pacient se vrátil o 90% lepší. Režim pokračoval po dobu 10 dnů a znovu zkontrolován. Na 10 denní re-hodnocení, teď, ve 100 % rozlišení, lokální antibiotikum byl zrušen a lokální steroidy pro pravé oko zúžené, aby NABÍDKU na týden s rozkazem vrátit se pro konečné zhodnocení. Při konečném sledování nedošlo k žádným komplikacím, všechny léky byly přerušeny a pacient byl propuštěn z péče. Byla naplánována zkouška primární péče.
1. Zheng Y, Kaye AE, Boker A, et al. Marginální rohovkové cévní arkády. Investujte Oftalmol Vis Sci. 2013;54(12):7470-7.
2. Gupta N, Dhawan A, Beri S, D ‚ Souza P. Klinické spektrum dětské blefarokeratokonjunktivitidy. J AAPOS. 2010;14(6):527-9.
3. Pereira MG, Rodrigues MA, Rodrigues SA. Entropion očních víček. Semin Oftalmol. 2010;25(3):52-8.
4. Babu K, Maralihalli RE. Hmyzí křídlo tarsální cizí těleso způsobuje spojivkový granulom a marginální keratitidu. Indický J Oftalmol. 2009;57(6):473-4.
5. Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, et al. Klinická charakterizace infiltračních příhod rohovky pozorovaných při měkkém opotřebení kontaktních čoček. Rohovka. 2003; 22(5):435-42.
6. Li Yim JF, Agarwal PK, Fern a. Leukocytoklastická vaskulitida prezentující se jako bilaterální marginální keratitida. Klinický Experiment Oftalmol. 2007;35(3):288-90.
7. Dai E, Couriel D, Kim SK. Bilaterální marginální keratitida spojená se syndromem štěpení po transplantaci hematopoetických kmenových buněk. Rohovka. 2007;26(6):756-8.
8. Aust R, Kruse FE, Volcker HE. Terapie refrakterní marginální keratokonjunktivitida u dítěte. Wegenerova granulomatóza u dítěte s počátečním projevem v oku. Oftalmologe. 1997; 94(3):240-1.
9. Glavici M, Glavici G. marginální keratitida u Behcetovy choroby. Oftalmologie. 1997; 41(3):224-7.
10. Bawazeer AM, Jackson WB. Marginální infiltrativní ulcerativní keratitida sekundární k Churg-Straussovu syndromu: kazuistika. Rohovka. 2000; 19(3):402-4.
11. Jayamanne DG, Dayan M, Jenkins D, Porter R. role stafylokokových superantigenů v patogenezi marginální keratitidy. Oko. 1997; 11 (Pt 5): 618-21.
12. Viswalingam M, Rauz S, Morlet N, Dart JK. Blefarokeratokonjunktivitida u dětí: diagnostika a léčba. Br J Oftalmol. 2005;89(4):400-3.
13. Robin JB, Dugel R, Robin SB. Imunologické poruchy rohovky a spojivky. V: Kaufman HE, Barron BA, McDonal MB, eds. Rohovka, 2. vydání. Boston: Butterworth-Heinemann, 1998; 551-95.
14. Keenan JD, Mandel MR, Margolis TP. Periferní ulcerózní keratitida spojená s vaskulitida, projevující se asymetricky jako Fuchs povrchní marginální keratitida a terrien marginální degenerace. Rohovka. 2011;30(7):825-7.
15. Bouchard CS. Neinfekční keratitida. In: Yanoff M, Duker JS. Oftalmologie. Mosby-Elsevier, St. Louis, MO 2009: 454-65.
16. McLeod SD. Infekční keratitida. In: Yanoff M, Duker JS. Oftalmologie. Mosby-Elsevier, St. Louis, MO 2009: 466-91.
17. Sobolewska B1, zierhut m. oční růžovka. Hautarzt. 2013 července; 64 (7): 506-8.
18. O ‚ Reilly N, Gallagher C, Reddy Katikireddy K, et al. Demodex-spojené Bacillus proteiny vyvolat nenormální hojení ran reakce v rohovkové epiteliální buněčné linie: možné důsledky pro vřed rohovky formace v oční rosacea. Investujte Oftalmol Vis Sci. 2012;53(6):3250-9.
19. Bernardes TF, Bonfioli AA. Blefaritida. Semin Oftalmol. 2010;25(3):79-83.
20. Thygeson P. marginální rohovky infiltráty a vředy. Trans Am Acad Oftalmol. Otolaryngol 1947; 51 (1): 198-207.
21. Bachmann B, Jacobi C, Cursiefen C. zánět oka při systémových zánětlivých poruchách: keratitida. Klin Monbl Augenheilkd. 2011;228(5):413-8.
22. Chignell AH, Easty DL, Chesterton JR, Thomsitt J. marginální ulcerace rohovky. Br J Ophthalmol 1970; 54 (7): 433-40.
23. Stern GA, Knapp a. iatrogenní onemocnění periferní rohovky. Int Oftalmol Clin. 1986; 26(4):77-89.
24. Pararajasegaram G. mechanismy uveitidy. In: Yanoff M, Duker JS. Oftalmologie. Mosby-Elsevier, St. Louis, MO 2009: 1105-12.
25. Hazlett LD, Hendricks RL. Recenze pro imunitní privilegium v roce 2010: imunitní privilegium a infekce. Oční Imunol Inflamm. 2010;18(4):237-43.
26. Radian AB. Erozivní marginální keratitida způsobená alergií na pilokarpin. Oftalmologie. 1999; 47(2):83-4.
27. Taguri AH, Khan MA, Sanders R. marginální keratitida: neobvyklá forma topické alergie na dorzolamid. Am J Oftalmol 2000; 130 (1): 120-2.
28. Fini ME, Girard MT, Matsubara m. Kolagenolytické / želatinolytické enzymy při hojení ran rohovky. Acta Ophthalmol Suppl. 1992;70(202):26-33.
29. Liu J, Sheha H, Tseng SC. Patogenní role roztočů demodexu při blefaritidě. Curr Opin Alergie Clin Immunol. 2010;10(5):505-10.
30. Czepita D, Kuźna-Grygiel W, Czepita M, Grobelny a. Demodex folliculorum a Demodex brevis jako příčina chronické marginální blefaritidy. Ann Acad Med Stetin. 2007;53(1):63-7.
31. Layton A, Thiboutot D.vznikající terapie v růžovce. J Am Acad Dermatol. 2013; 69 (6 Suppl 1): S57-65.
32. Akhyani M, Ehsani AH, Ghiasi M, Jafari AK. Srovnání účinnosti azithromycinu vs. doxycyklinu v léčbě růžovky: randomizovaná otevřená klinická studie. Int J Dermatol. 2008;47(3):284-8.