Geschichte
Eine 27-jährige kaukasische Frau meldete sich dringend im Büro mit einer Hauptbeschwerde über Schmerzen und Sehstörungen in ihrem rechten Auge in der vergangenen Woche. Sie erklärte, dass sie sich nach aggressivem Reiben am rechten Auge gekratzt hatte, als ihre saisonalen Allergien während eines Ausflugs Reizungen verursachten, vier Wochen zuvor. Sie erzählte, dass sie zum Zeitpunkt des Vorfalls keine Pflege suchte und sich dafür entschied, sie selbst mit rezeptfreien Gleitmitteln zu behandeln.
Sie glaubte, dass ihr Heilmittel bis etwa eine Woche vor dem Bürobesuch funktionierte, als sie bemerkte, dass ihr Auge rot war, sich kratzig fühlte und dass ihre Vision „aus war.“ Ihre frühere Augen- und Systemgeschichte war unauffällig, sie war keine Kontaktlinsenträgerin und bestritt Allergien jeglicher Art.
Diagnosedaten
Ihre besten unkorrigierten eintreffenden Sehschärfen waren 20/50 OD und 20/20 OS in der Ferne und in der Nähe ohne Verbesserung gegenüber der Lochblende. Ihre äußere Untersuchung war normal, ohne Anzeichen eines afferenten Pupillendefekts. Die biomikroskopische Untersuchung des vorderen Segments des rechten Auges ist auf dem Foto gezeigt; leichte Natriumfluorescein-Hornhautfärbung über einem 3 mm x 1 mm großen Bereich mit leichtem subepithelialem und stromalem Hornhautödem mit subepithelialem Infiltrat, lokaler limbaler Bindehautinjektion und Spurenzelle und Fackel in der Vorderkammer, OD. Das andere Auge war normal. Goldmann Applanation Tonometrie gemessen 13mm Hg OD und 15mm Hg OS. Die erweiterte Fundusuntersuchung war normal, ohne posterioren Pol oder periphere Pathologien in beiden Augen.
Diese 27-jährige Frau berichtete von Schmerzen, nachdem sie sich am rechten Auge gekratzt hatte.
Ihre Diagnose
Erfordert der vorgestellte Fall zusätzliche Tests, Anamnese oder Informationen? Welche Schritte würden Sie unternehmen, um diesen Patienten zu behandeln? Basierend auf den bereitgestellten Informationen, was wäre Ihre Diagnose? Was ist die wahrscheinlichste Prognose des Patienten?
Diskussion
Zusätzliche Untersuchungen am rechten Auge des Patienten umfassten eine detaillierte Messung der Läsion, eine Lideuversion, um Follikel, Papillen, Pseudomembran oder Fremdkörper auszuschließen, Knoten wurden palpiert, eine Lavage wurde durchgeführt, um eine chemisch neutrale Augenoberfläche zu gewährleisten, eine Fotodokumentation wurde durchgeführt und ein 2% bis 0,5% iger Phenelephrin-Test wurde abgeschlossen, um sicherzustellen, dass die Entzündung oberflächlich war und nicht im tiefen Gewebe auftrat (schnelles Blanchieren). Die Deckel wurden auch inspiziert, um signifikante gleichzeitige Blepharitis oder Demodex-Befall auszuschließen. Angesichts der Vorgeschichte wurden zu diesem Zeitpunkt keine Laborstudien als notwendig erachtet.
Die Diagnose in dieser Ausgabe lautet marginale Keratitis (MK), OD sekundär zu einem nicht verwalteten mechanischen Hornhautabrieb, der durch Augenreiben verursacht wird, das durch saisonale Allergien ausgelöst wird. Marginale Keratitis ist definiert als periphere Hornhautentzündungsreaktion.1-4 Es kann nach chronischer Exposition mit einem benachbarten Antigen (Make-up, chemische Exposition, Mikroben), einem chronischen mechanischen Reiz (Trümmer, Augenlid oder Wimpern), induzierter Hypoxie (kontaktlinsenbedingt) oder als Folge einer vaskulitischen Systemerkrankung (Engraftment-Syndrom – frühe Komplikation der hämatopoetischen Stammzelltransplantation, leukozytoklastische Vaskulitis).1-14 Patienten mit marginaler Keratitis (MK) können je nach Ausmaß und Dauer der Reaktion von völlig asymptomatisch bis stark symptomatisch auftreten. Wenn vorhanden, werden die Symptome als leicht, mittelschwer und schwer eingestuft und können Augenbeschwerden (z. B. Brennen, Fremdkörpergefühl, Körnigkeit), Photophobie und chronisches Reißen umfassen.6 Das Sehvermögen bleibt normalerweise unberührt.1-7
Typischerweise ist die bulbäre Bindehautinjektion mild bis nicht vorhanden. In der Fuchs-Variation kann Pseudopterygium mit leichter Hornhautverdünnung festgestellt werden.14 Die palpebrale Bindehaut kann eine subtile Bindehautchemose aufweisen.11-13 Das wichtigste diagnostische Zeichen ist ein oder mehrere fokale Bereiche von grauem, subepithelialem Infiltrat in der Nähe des Limbus, die sich normalerweise in der unteren Hornhaut befinden.1,2,11-15 Die Positionen, an denen die Hornhaut mit dem unteren Lidrand interagiert, sind besonders häufig betroffen.1,2,13-15 Wenn das darüberliegende Epithel kompromittiert ist, wird der Defekt normalerweise als unterbrochene Punktierung angesehen, die viel kleiner ist als der Bereich des Infiltrats. Dies steht im Gegensatz zur mikrobiellen Keratitis, die eine kontinuierliche Fläche des Epitheldefekts aufweist, die praktisch der Fläche des Stroma-Infiltrats entspricht.16 Charakteristischerweise gibt es Zonen der nicht betroffenen limbalen Hornhaut.9 In seltenen Fällen kann MK von anderen entzündlichen Augenfolgen begleitet sein, wie z. B. einer leichten Uveitis anterior oder Falten in der Descemet-Membran, die mit einem Hornhautödem einhergehen. Blepharitis und ihre Varianten (seborrhoisch, psoriasiatisch, Akne Rosacea, Demodex) sind die Hauptursachen für ihre Auswirkungen auf den Lidrand.2,11-13,17-19 Patienten mit MK haben oft eine Vorgeschichte von anderen Augenoberflächenerkrankungen, wie chronische trockene Augen oder allergische Konjunktivitis. Entzündliche Autoimmunerkrankungen, einschließlich Terrien-Marginal-Degeneration, Steven-Johnson-Syndrom, rheumatoide Arthritis, Wegener-Granulomatosus, Behçet-Krankheit und Churg-Strauss-Syndrom sind ebenfalls dafür bekannt, MK zu produzieren.1,2,8-13,15,16,19-21
Klassische MK stellt eine lokalisierte Immunantwort dar, von der angenommen wird, dass sie von Antigen-Antikörper-Komplexen angetrieben wird, die sich im peripheren Hornhautstroma ablagern.11,20-23 Generisch ist der Mechanismus ein entzündlicher Prozess, der eine Kaskade auslöst, die zum Zustrom von Leukozyten und Plasmamolekülen an die Stelle der Gewebeschädigung führt.1,24,25 Die anregende Ätiologie bestimmt die spezifische zelluläre Reaktion.15,16,25-27 Zunächst bleibt das darüber liegende Epithel intakt; Wenn sich jedoch Entzündungszellen ansammeln, um die störende Reaktion zu neutralisieren, induzieren kollagenolytische Enzyme, die aus diesen Zellen freigesetzt werden, eine nichtinfektiöse Ulzeration (Infiltrieren in Gegenwart eines darüber liegenden Hornhautbruchs).15,28 Matrix Metaloprotinase-9 (MMP-9) scheint ein prominenter Akteur bei der Initiierung des epithelialen Basalmembranabbaus zu sein, der der Hornhautulzeration vorausgeht.28
Historisch gesehen werden bakterielle Exotoxine aus Staphylokokken-Organismen als primäre Ätiologie angesehen.11,13,15,20,22 Während bakterielles Überwachsen im Zusammenhang mit chronischer Blepharitis eine signifikante Ursache für MK bleibt, werden eindeutig nicht alle Fälle durch mikrobielle Flora verursacht.4-9 Andere Ursachen sind systemische Autoimmunerkrankungen, mechanische Ereignisse und Überempfindlichkeitsreaktionen auf Fremdstoffe und topische Arzneimittel, einschließlich Phenylephrin, Gentamicin, Atropin, Pilocarpin und Dorzolamid.2,3- 11,15,16,26,27 Hornhauthypoxie und bakterieller Biofilm im Zusammenhang mit weichem Kontaktlinsentragen stellen eine weitere mögliche Ätiologie dar (obwohl Ärzte in diesen Fällen dazu neigen, den Begriff kontaktlinseninduziertes peripheres Ulkus (CLPU) zu verwenden).5
Die Behandlungsstrategie für MK muss sich sowohl mit der Auslöschung der Entzündungsreaktion als auch mit der Beseitigung oder Kontrolle der zugrunde liegenden mikrobiellen, mechanischen, toxischen, hypoxischen oder autoimmunen Ätiologie befassen.2-27 In Fällen, in denen mikrobielle Flora beteiligt sind, aggressive Kontrolle der Augenlid und Augenoberfläche Bakterien können mit topischen und oralen Antibiotika erreicht werden. Die mechanische Reinigung der Augenlider zum Erweichen und Entfernen von Ablagerungen / Mikroben sollte zwei- bis viermal täglich mit warmen Kompressen und handelsüblichen Augenlidreinigern wie OCuSOFT oder generischem Babyshampoo „no-more-tears“ durchgeführt werden.29 Die topische Anwendung von grünem Teebaumöl und Metronidazolsalbe zusammen mit oralem Ivermectin, das einmal dosiert und gegebenenfalls innerhalb von sieben Tagen wiederholt wird, ist bei Demodex-Befall angezeigt.30 Bei Rosazea (Meibom-Drüsenfunktionsstörung) können orales Tetracyclin, Doxycyclin oder Azythromicin verschrieben werden.31,32 Generische Staphylokokken-Blepharitis kann mit traditionellen topischen Fluorchinolon-Antibiotika-Tropfen und / oder Salben QID behandelt werden. Da die Entzündung ein integraler Bestandteil der Histopathologie der Entität ist, kann ihre Abschwächung entweder mit topischen Antibiotika-Steroid-Kombinationstropfen oder Salben bid-qid oder der Zugabe eines topischen Steroids zum topischen Antibiotikum erreicht werden.2-27 Topische Kortikosteroid-Tropfen und Salben umfassen Fluormetholon, Prednisolonacetat, Lotoprednol-etabonat und Difluprednate, bid-q3h, abhängig von der Schwere des Falles.2-27 Da topische Steroide den Augeninnendruck (IOD) erhöhen können, sollte jeder verlängerte Verlauf eine Überwachung des IOD umfassen. In Fällen, die eine Iritis hervorrufen, kann eine Zykloplegie gerechtfertigt sein.
MK im Zusammenhang mit Arzneimittelüberempfindlichkeit erfordert das Absetzen des schädlichen Mittels und die Kontrolle der Entzündung wie oben erwähnt.26,27 Fälle von CLPU rechtfertigen das vorübergehende Absetzen des Linsenverschleißes, den Schutz der Hornhaut mit einem topischen Antibiotikum oder einer Antibiotika-Steroid-Kombination und die Rehabilitation der Augenoberfläche. Der Verschleiß kann nach einer Neubewertung der Passform, des Linsenmaterials und des Desinfektionssystems anhalten.5
Managementoptionen im Zusammenhang mit systemischen Autoimmunerkrankungen erfordern einen Teamansatz. Die Korrespondenz mit systemischen Spezialisten wie Dermatologie, Infektionskrankheiten oder Rheumatologie ist entscheidend.6-10,13,15,16 In diesen Fällen erfordert das klassische topische Regime eine orale oder intravenöse Supplementierung, die den zugrunde liegenden Krankheitsprozess angreift; einschließlich systemischer Kortikosteroide und immunmodulierender Mittel.6-10
Im Sommer hat MK das Potenzial, „sterile Hornhautinfiltrate“ und „sterile Ulzerisierungen“ zu erzeugen. MK selbst ist kein infektiöser Prozess. Es ist eine Entzündungsreaktion auf einen lokalen toxischen (chemischen oder mikrobiellen), mechanischen, hypoxischen oder systemischen Entzündungsreiz. Die Hauptdifferentialdiagnosen für MK umfassen mikrobielle Keratitis, Mooren-Ulkus, Terrien-Marginaldegeneration und periphere Keratolyse (periphere ulzerative Keratitis – manchmal auch als Hornhautschmelzen bezeichnet). Mikrobielle Keratitis (infektiöses Hornhautgeschwür) ist charakteristisch zentral oder parazentral lokalisiert, besteht aus einer einzigen großen Läsion, ist sekundär zu einem einseitigen Prozess, erzeugt eine verschlimmerte Entzündungsreaktion (Iritis mit Zellen und Flare in der Vorderkammer), ist sehr schmerzhaft und erzeugt Symptome, die Reißen, Photophobie und vermindertes Sehvermögen umfassen. Das Mooren-Ulkus ist eine schmerzhafte, schnell fortschreitende Keratitis, die zu einer generalisierten peripheren Hornhautverdünnung führt, die manchmal zu einer Perforation führt. Die Terrien-Degeneration ist eine bilaterale, schmerzlose, fortschreitende Degeneration der peripheren Hornhaut, die in der Umgebung eines ansonsten weißen und ruhigen Auges auftritt. Hornhautabschürfungen und Kulturen bei MK sind im Allgemeinen nicht produktiv, selbst wenn die Erkrankung mit Staphylokokken-Blepharitis einhergeht. Kulturen sollten nur in Betracht gezogen werden, wenn sich der Zustand innerhalb der ersten 48 bis 72 Stunden nach der Intervention nicht bessert. Um mögliche Komplikationen durch okkulte Pilz- oder Herpesinfektionen zu vermeiden, werden topische Steroide häufig unter dem Schutzschirm eines gleichzeitigen topischen Antibiotikums verschrieben.
Dieser Patient wurde im Büro mit 1 % Atropin cycloplegiert, so dass keine cycloplegischen Tropfen verschrieben werden müssten. Sie reduzierten die Schmerzen des Patienten in 25 Minuten auf ein Minimum. Der Patient wurde auf eine topische vierte Generation Fluorchinolon QID, topische Schmiermittel QID, Bacitracin Salbe HS, um das Potenzial für wiederkehrende Erosion zu minimieren und angewiesen, orale Over-the-Counter Analgetika als toleriert und notwendig für alle Restschmerzen zu verwenden. Der Patient wurde für eine Follow-up-Auswertung in drei Tagen geplant. Angesichts der Verbesserung und Stabilität wurde topisches 1% Prednisolonacetat verschrieben (hinzugefügt) QID, mit einer Follow-up-Bewertung für drei Tage geplant. Der Patient kehrte 90% verbessert. Das Regime wurde für den Rest von 10 Tagen fortgesetzt und erneut überprüft. Bei der 10-tägigen Neubewertung, jetzt, bei 100% Auflösung, wurde das topische Antibiotikum abgesetzt und das topische Steroid für das rechte Auge verjüngte sich, um für eine Woche zu bieten, mit dem Befehl, für eine endgültige Nachsorge zurückzukehren. Es gab keine Komplikationen bei der letzten Nachsorge, alle Medikamente wurden abgesetzt und der Patient wurde aus der Pflege entlassen. Eine Grundversorgung Prüfung war geplant.
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