Ztráta Zraku Po Kontaktní Čočky-Související Pseudomonas Keratitida

Matthew C. Trávy, MD; Gina M. Rogers, MD; Anna S. Kitzmann, MD; Kenneth M. Goins, MD; Michael D. Kočí, MD, PhD

24. června 2013

Mikrobiální keratitida (MK) je významnou příčinou oční nemocnosti (1-3). Onemocnění očního povrchu a předchozí oční chirurgie byly dlouho identifikovány jako hlavní rizikové faktory pro rozvoj této poruchy ohrožující zrak (1,2). Zavedení denní nošení měkkých kontaktních čoček (DWSCLs) jako řešení pro kosmetické léčbě refrakčních v roce 1970 a prodloužené nošení měkkých kontaktních čoček (EWSCLs) pro léčebné řízení onemocnění očního povrchu v roce 1980 vzrostl relativní podíl kontaktní čočky nosit jako rizikový faktor pro případy MK. Přijímání a stále více populární noční použití (nebo zneužití) EWSCLs jako výhodná metoda pro korekci běžných refrakčních byla spojena s dramatickým nárůstem případů MK v očích, které jsou jinak náchylní k tomuto stavu, (2-9).

do roku 1989, roční incidence MK byla odhadnuta na 20.9 případů na 10.000 osob pomocí EWSCLs pro kosmetické účely ve srovnání s 4,1 případů na 10.000 osob pomocí DWSCLs (4). Relativní riziko měkké kontaktní čočky (SCL)-související MK je postupně týkající se rozsahu přes noc opotřebení a může být zvýšena až o 15-krát ve srovnání s denní použití stejného objektivu (5). U Dwscl bylo prokázáno, že i pouhá jedna noc týdně po celou noc je spojena s 6,5 – až 9,0 násobným zvýšeným rizikem vývoje MK (5,6). Silikonové hydrogelové kontaktní čočky byly zavedeny v naději, že budou spojeny s nižším rizikem MK než EWSCLs; tato naděje však nebyla realizována (7,8), s odhadovaným ročním rizikem 25.4 případy na 10 000 osob s hydrogelovými kontaktními čočkami ve srovnání s 19,5 případy na 10 000 osob s EWSCLs (8).

ačkoli různé bakteriální a houbové patogeny mohou způsobit MK související s SCL, většina případů je způsobena Pseudomonas aeruginosa (9). Bakteriální keratitida způsobená tímto gramnegativním organismem je fulminantnější a je spojena s horší vizuální prognózou než prognóza způsobená většinou ostatních běžných bakteriálních patogenů (1-3,7-9). Subjektivně pacient hlásí náhlý nástup a rychlou progresi oční bolesti, zarudnutí, slzení, fotofobie a rozmazaného vidění. Při vyšetření jsou klíčovými klinickými rysy defekt epitelu rohovky a stromální infiltrát, který často předpokládá konfiguraci „prstence“ (Obrázek 1). Infiltrát může být spojen se stromální nekrózou a progresivním ztenčováním a / nebo perforací. Často je charakteristický, i když ne patognomonický,“ mletý skleněný “ vzhled neinvazivních oblastí rohovky sousedících s aktivním mikrobiálním procesem, stejně jako zánětlivý endoteliální plak a / nebo hypopyon.

Obrázek 1. Pseudomonas keratitida. Existuje velký epiteliální defekt spojený s prstencovitým stromálním infiltrátem, který má vzhled „polévky“ v důsledku stromální nekrózy. Neinvazivní oblasti rohovky mají charakteristický vzhled“ broušeného skla“. Je přítomen malý hypopyon.

Pseudomonas keratitida je léčen intenzivní lokální antibiotické léčby s fluorochinolony nebo obohacené Gram-negativní antibiotika, včetně aminoglykosidů (např. tobramycin), cefalosporiny (např. ceftazidim), a syntetické peniciliny (např. karbenicilin). Mikrobiologické reakce je obvykle rychlá, stabilizaci růstu stromální infiltrát a zatčení dalších stromální tkáně a ztenčení během 24 až 48 hodin. I když kontroverzní, mnoho lékařů (včetně naší skupiny) opatrně zavést lokální kortikosteroidy po pozitivní antimikrobiální odpověď byla dokumentována ve snaze snížit nemocnost spojená s nekontrolovaným zánětu a snížení trvalé stromální jizvy (2,3). Alespoň jedna retrospektivní studie prokázala účinnost topických steroidů při zkrácení klinického průběhu a snížení ztráty zraku (2), zatímco jedna prospektivní studie neprokázala statisticky příznivou odpověď (3). V žádné studii (2,3) se nevyskytly žádné nežádoucí steroidní komplikace. Terapeutická keratoplastika, která se provádí zřídka, se obvykle vyžaduje pouze u očí s pokročilou stromální nekrózou a ztenčením s velkou descemetocele a/nebo upřímnou perforací.

Pseudomonas související s MK může být spojeno s permanentní centrální zjizvení rohovky a/nebo nepravidelný astigmatismus a ztrátu zraku přes optimální řízení a rychlé odstranění mikrobiální infekci (1-3,7-9). Faktory spojené se špatnou vizuální prognózou zahrnují starší věk pacienta, hluboké stromální postižení a předchozí topické užívání steroidů. Když zraková rehabilitace je nezbytné vzhledem k stromální jizvy, penetrující keratoplastika nebo hluboká přední lamelární keratoplastika se postupy výběru. Zhoršené vidění způsobené povrchovým zjizvením rohovky lze zlepšit fototerapeutickou keratektomií (PTK). Astigmatismus připisovaný postinfekčním nebo post-PTK nepravidelnostem ve vizuální ose lze zvládnout pevnou tvrdou kontaktní čočkou propustnou pro plyn.

Protože většina případů MK v nositele kontaktních čoček jsou způsobeny Pseudomonas, a tato konkrétní infekce ohlašuje horší prognózu, jsme se rozhodli zkoumat výsledky v našem zařízení. Účelem této studie bylo určit frekvenci a rozsah ztráty zraku v případech, Pseudomonas keratitida se vyskytující v očích s dříve normální zrakové ostrosti a žádné rizikové faktory pro MK kromě nošení kontaktních čoček.

Pacienti a Metody

Po schválení byl získán z Institucionální Review Board, retrospektivní studie byla provedena na lékařské záznamy pacientů, kteří obdrželi mikrobiologicky potvrzenou diagnózou Pseudomonas keratitida na University of Iowa Nemocnice a Kliniky (UIHC) od 1. července 2006 do 30. června 2011.

Oči byly zahrnuty do statistické analýzy, pokud se z následujících kritérií: příběh kontaktní čočky používat v době nástupu rohovky infekce, zapojení centrální 6 mm rohovky v době prezentace, a více než 6 měsících sledování. Oči byly vyloučeny ze statistické analýzy v případě, že pre-infekční nejlépe korigovaná zraková ostrost (BCVA) bylo méně než 20/20 a kdyby tam byl předchozí historii předního segmentu chirurgie, léčba povrch oka poruchy, nebo použít nějaké lokální oční léky.

hlavním měřítkem výsledku byl konečný vizuální výsledek, měřený při poslední následné návštěvě a po všech chirurgických zákrocích. Mírné ztráty zraku byla definována jako poslední BCVA, že byl mezi 20/25 a 20/40; mírné ztráty zraku byla definována jako poslední BCVA mezi 20/50 a 20/200; a těžká ztráta zraku byla definována jako poslední BCVA, že byl horší než 20/200.

Data byla extrahována z každého grafu a analyzována v tabulce Microsoft Excel 2008 pro Mac, verze 12.3.2 (Microsoft, Redmond, WA). Fisherův exaktní test byl použit pro srovnání kategorických proměnných. Srovnávací analýza rozdílů ve výsledcích zrakové ostrosti byla provedena převedením Snellenových měření zrakové ostrosti na hodnoty logMAR. Statistická srovnání byla provedena pomocí softwaru Statistical Product and Service Solutions (SPSS) 170 (SPSS, Chicago, IL). Hodnota Pvalue menší nebo rovna 0,05 byla považována za statisticky významnou.

Výsledky

celkem 29 očí (28 pacientů) bylo léčeno v Oddělení Oftalmologie na UIHC pro Pseudomonas keratitida od 1. července 2006 do 30. června 2011. Z nich 8 očí (8 pacientů) splnilo kritéria pro zařazení. Jednalo se o 6 mužů a 2 ženy s průměrným věkem 35,5 let (rozmezí 19-69 let). V době prezentace, všech 8 pacientů (100.0%) byly pomocí EWSCLs, buď občasné, nebo pravidelné noční nošení.

počáteční prezentace

při počáteční prezentaci byla střední zraková ostrost pohybem ruky (rozsah, 20/60 až vnímání světla). Pouze 1 oko (12,5%) mělo Snellenovu ostrost, která byla lepší než 20/200. Průměrný maximální průměr stromálního infiltrátu byl 4,0 mm (rozsah 1,5-6,0 mm). Průměrné minimum bylo 3,6 mm(rozsah, 1,5-5,5 mm). Původní hloubka byla odhadnuta na méně než 50% u 4 očí (50.0%) a vyšší než 90% u 2 očí (25.0%). Hypopyon byl přítomen u 6 očí (75,0%).

léčba

léčba dvěma gramnegativními antibiotiky byla podána 7 očím (87,5%) a monoterapie byla podána 1 oku (12,5%). Gramnegativní antibiotika, která byla použita, zahrnovala fluorochinolony (7 očí), obohacený tobramycin (7 očí) a obohacený ceftazidim (2 oči).

Lokální kortikosteroidy byly zavedeny v první pooperační měsíc v 7 očí (87.5%), včetně 4 oči, ve které byly zahájeny v prvním týdnu (mezi 3 a 7). Lokální užívání steroidů nebylo spojeno s žádnými případy progresivního ztenčení a / nebo perforace nebo zvýšení nitroočního tlaku.

žádné oči nevyžadovaly terapeutickou keratoplastiku k dosažení mikrobiologického rozlišení. Optický penetrující keratoplastika byla provedena v 3 oči s post-infekční jizvy po interval, o 8,6 měsíců (rozmezí 4.8-13,5 měsíce) od počáteční prezentace. Simultánní fakoemulzifikace s implantací nitrooční čočky zadní komory (IOL) byla provedena ve 2 očích.

výsledky

všech 8 očí (100,0%) dosáhlo rozlišení MK s lékařskou terapií (Obrázek 2). Po průměrném sledování 8,7 měsíce (rozmezí 6,0-13,5 měsíce) byl medián BCVA 20/50 (rozmezí 20/20 až pohyby rukou) (Obrázek 2). Třinec (37.5%) došlo k závažné ztrátě zraku (definované jako horší než 20/200) před podstoupením rehabilitačního chirurgického zákroku. Žádná statisticky významná korelace byla zjištěna mezi počáteční velikost nebo hloubku infiltraci, přítomnost nebo nepřítomnost hypopyon, a načasování zahájení lokální kortikosteroidní terapie a vizuální výsledek po ukončení lékařské terapie.

Obrázek 2. Vizuální výsledky vs počáteční terapeutická intervence pro Pseudomonas keratitidu související s kontaktními čočkami a následné chirurgické zákroky.

3 oči s těžkou ztrátou zraku byly léčeny optickou pronikající keratoplastikou. Po mean follow-up období 43.2 měsíců (rozmezí 30.0-59.2 měsíců), štěpy zůstal jasné, s konečným BCVA z 20/20 v 2 oči a 20/30 v 1 oko. 4 oči s mírnou nebo střední ztrátou zraku nepodstoupily další chirurgickou rehabilitaci.

včetně chirurgických zákroků byl konečný medián BCVA 20/25 (rozmezí 20/20 až 20/50). U pěti očí (62,5%) došlo k mírné (n = 3; BCVA = 20/25, 20/25, 20/30) nebo středně těžké (n = 2; BCVA = 20/50, 20/50) ztrátě zraku. Žádná statisticky významná korelace byla zjištěna mezi počáteční velikost nebo hloubku infiltraci, přítomnost nebo nepřítomnost hypopyon, a načasování zahájení lokální kortikosteroidní terapie a vizuální výsledek po dokončení všech terapeutických zásahů.

diskuse

roční výskyt přibližně 2 případů MK na 1000 nositelů SCL přes noc vedl k nepřijatelně velkému počtu případů MK a ztráty zraku způsobené touto rozšířenou praxí. V současné studii bylo 8 nositelů SCL s předchozím vynikajícím zrakem a bez dalších rizikových faktorů pro vývoj MK léčeno pro akutní infekce pseudomonas centrální rohovky. Všech 8 pacientů byli nositelé EWSCL, kteří nosili čočky přes noc buď příležitostně nebo pravidelně. Nebyly zjištěny žádné případy pseudomonas keratitidy u pacientů, kteří nenosili kontaktní čočky, ani u DWSCL po dobu pěti let, které byly retrospektivně analyzovány. Naštěstí bylo všech 8 pacientů úspěšně zvládnuto samotnou lékařskou terapií bez nutnosti akutní terapeutické keratoplastiky. Po vymizení mikrobiální infekce však došlo ke ztrátě BCVA u 7 očí (87,5%). Z těchto 7 očí měly 3 oči BCVA menší než 20/200. Následně tyto 3 oči podstoupily PKP pro vizuální rehabilitaci s náhodně vynikajícími výsledky, i když s celoživotním rizikem selhání štěpu. Chirurgický zákrok nebyl nabízené nebo požadované pro 2 oči s mírnou ztrátou BCVA na 20/50 (na úrovni funkce, které by vyloučilo možnost získat nebo udržet komerční řidičský průkaz) nebo 2 oči s BCVA méně než 20/20, ale pořád lepší, než 20/40 (úroveň funkce neslučitelné s získání pilotní licence). Celkově vizuální výsledky představuje dramatické zlepšení ve srovnání s původní prezentace; nicméně, mnoho z nemocnosti infekce by pravděpodobně bylo možné předejít tím, že zamezují EWSCL použití.

společně si pacienti a lékaři péče o oči vybírají preferovanou metodu optické rehabilitace refrakční chyby. Tato volba je založena na vizuálních potřebách pacientů v kontextu jejich profesních, sociálních a rekreačních aktivit. Použití kontaktních čoček se stalo stále populárnější alternativou k opotřebení brýlí, přičemž měkké čočky nahrazují tuhé čočky propustné pro plyn jako preferovanou volbu čočky pro většinu pacientů. I když ne vždy poskytují stejnou jasnost a kvalita ostrosti jako brýle a tuhý plyn propustné kontaktní čočky, specifické koncentrační limity poskytují výhody osvobození od brýlových obrub a vynikající pohodlí. Rozhodnutí, aby „tlačit obálku“ s ohledem na podnik, přes noc použití těchto čoček je spojena s výrazně zvýšeným rizikem zrak ohrožující komplikace, s malou dodatečnou výhodu než odstranění poměrně jednoduchý úkol odstranění čočky a vložení a přeceňuje schopnost „vidět budík na probuzení.“

v éře, V níž nejvzácnější komplikace připsat farmaceutických sloučenin, lékařské zařízení, nebo chirurgické postupy se stává tématem veřejné pobouření, mediální pokrytí, a právní vykořisťování, je překvapivé, že epidemie zrak ohrožující případy MK spojené s jednodenní kontaktní čočky použití má za následek více omezující Food and Drug Administration (FDA) bezpečnostní doporučení a varování, rozsáhlé pokrytí o nejnovější „zdravotní rizika v našem středu“ na populární televizní talk show a bulvární plátky, nebo příval pozdě v noci reklamy a reklamy zvoucí „oběti“, aby vyšli na „odškodnění, které si zaslouží“ přes velké žaloby, které jsou sledovány jejich jménem údajně dobře míněné a veřejné bezpečnosti smýšlející právníky. Schein a spolupracovníků (4,5) se odhaduje, že 49% na 74% kontaktní čočky-související MK může být zabráněno pouhým odstraněním přes noc SCL opotřebení—zjištění, že by měl mít, ale nemá, mělo za následek přísnější pokyny a doporučení týkající se této praxi.

zůstává odpovědnost péče o oční lékaři poskytují svým pacientům, kteří volí kontaktní čočky jako alternativa k podívanou nosit s vhodnými pokyny, jak snížit zbytečné riziko MK. Pacienti, kteří hledají alternativy k podívanou nosit pro kosmetické, rekreační či pracovní účely, ale nejsou trvala na nepřetržitý 24/7 neutralizace jejich refrakční vady, by měl být veden směrem k bezpečnější alternativy, jako jsou tuhé plyn propustné tvrdé kontaktní čočky nebo DWSCLs (nejlépe jedno denní použití, je-li refrakční chyba povolení). V ideálním případě, kontaktní čočky pro jednodenní použití by měla být předepsána neochotně (nebo vůbec), pokud neexistují zvláštní lékařské (např. artritida) nebo funkční (např. zařazení do bojové zóny) potřeby, které odůvodňují rizika. Minimálně volitelný předpis kontaktní čočky pro jednodenní použití by mělo být provedeno pouze po odpovídající informovaný souhlas byl získán a alternativní trvalé řešení, jako jsou refrakční chirurgický zákrok, byly projednány.