abstrakt
Chilaiditi syndrom er en sjælden tilstand, der forekommer hos 0,025% til 0,28% af befolkningen. Hos disse patienter forskydes tyktarmen og fanges mellem leveren og den højre hemidiaphragm. Patienternes symptomer kan variere fra asymptomatisk til akut intermitterende tarmobstruktion. Diagnose opnås bedst med CT-billeddannelse. Identifikation af Chilaiditi syndrom er klinisk signifikant, da det kan føre til mange signifikante komplikationer såsom volvulus, perforering og tarmobstruktion. Hvis patienten er symptomatisk, er behandlingen normalt konservativ. Kirurgi er sjældent indikeret med indikationer, herunder iskæmi og manglende opløsning med konservativ behandling.
1. Introduktion
Chilaiditi tegn er defineret som interposition af tarmene mellem leveren og højre membran . Chilaiditi tegn kaldes også hemidiaphragmatic interposition af tyktarmen. Dette tegn blev først beskrevet i den medicinske litteratur i 1910 af den græske radiolog Demetrius Chilaiditi . Denne tilstand forekommer i 0,25% til 0.28% af befolkningen og involverer typisk leverbøjning eller tværgående tyktarm . Et radiologisk fund af hemidiaphragmatisk interposition af tyktarmen kaldes Chilaiditi-tegn, mens et symptomatisk tilfælde er kendt som Chilaiditi-syndrom. Mavesmerter, forstoppelse, opkastning, åndedrætsbesvær, anoreksi, volvulus og obstruktion er mulige præsentationer af Chilaiditi syndrom . Chilaiditi syndrom kan være en selvopløsende eller en kronisk tilstand . Vi præsenterer et sjældent tilfælde af en 57-årig kvinde, der præsenterede epigastrisk og højre øvre kvadrantsmerter med stråling til højre skulder. Oprindeligt antaget at være galdekolik eller muskuloskeletale smerter, blev patienten fundet at have Chilaiditi syndrom diagnosticeret ved CT-scanning.
2. Case præsentation
en 57-årig kaukasisk kvinde præsenteret for akutafdelingen med en 24-timers historie med kvalme og forværring af epigastrisk og højre øvre kvadrant smerte. Smerten var skarp i naturen og udstrålede til højre skulder. Hun nægtede opkastning, dysfagi, tidlig mæthed, feber, kulderystelser, nattesved, melena, hæmatokesi eller ændringer i hendes tarmvaner. Hun huskede ikke at have haft en lignende oplevelse før. Hendes tidligere sygehistorie omfattede GERD, angst og kroniske lændesmerter, som blev kontrolleret med hhv. Hendes tidligere kirurgiske historie omfattede en laminektomi for hendes rygsmerter. Hun nægtede tobak, alkohol eller ulovlig stofbrug. Hendes familiehistorie var signifikant for en far med arvelig hæmokromatose, mor med divertikulose og IBS og bedstemor med tyktarmskræft.
ved original præsentation var hun afebril med et blodtryk på 156/91 mmHg, puls på 77 slag/min, åndedrætsfrekvens på 20 slag/min og iltmætning på 99% på rumluft. Ved fysisk undersøgelse var de kardiovaskulære og respiratoriske undersøgelser ikke bemærkelsesværdige. Hendes mave var blød, men udviste ømhed til palpation i epigastrium såvel som højre øvre kvadrant. Murphys tegn var tvetydigt. Der var ingen tegn på rebound ømhed, bevogtning eller ascites.
grundlæggende laboratorieundersøgelser afslørede en mild hyponatræmi (134 mmol/dL). Et leverpanel var inden for normale grænser. Komplet blodtælling viste et normalt antal leukocytter og blodplader ledsaget af en mild anæmi (Hb/Hct 11,8/35,4). Hendes hjertesymer og urinanalyse var upåfaldende. Imaging undersøgelser viste unremarkable bryst røntgen og abdominal ultralyd. En HIDA-scanning med CCK viste en nedsat uddrivningsfraktion af galdeblæren på 33% (normal: 35-75%). Yderligere billeddannelse ved CT-scanning af brystkassen, maven og bækkenet viste en løkke af kolon, der var anbragt mellem leveren og højre hemidiaphragm, hvilket efterlignede fri luft (Figur 1). Der var mild tarmvægfortykning, der involverede den midterste tværgående tyktarm og faldende tyktarm, men der var ingen tegn på tarmobstruktion. Disse fund antydede Chilaiditi ‘ s syndrom.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) koronal CT-visning. (B) aksial CT-visning. Begge viser en sløjfe af kolon interpositioned mellem leveren og højre hemidiaphragm.
patienten blev behandlet konservativt med IV væskehydrering og smertebehandling. I løbet af hendes hospitalsophold blev hendes mavesmerter løst uden kirurgisk indgreb. Det blev antaget, at hendes afbrudte tarmobstruktion ikke længere var sammenflettet mellem leveren og højre hemidiaphragm. Hun var derefter i stand til at tolerere en regelmæssig diæt og blev udskrevet efter fire dages hospitalsophold.
3. Diskussion
Chilaiditi syndrom er ekstremt sjældent. Med normal menneskelig anatomi er de opsættende ledbånd i leveren, mesocolon, lever og falciform ligament placeret på en måde, der minimerer plads omkring leveren og forhindrer interposition af tyktarmen. En patient er prædisponeret for Chilaiditi syndrom, når der er afvigelse af strukturerne omkring leveren.
etiologien af Chilaiditi syndrom kan være medfødt eller erhvervet. Predisponerende medfødte abnormiteter inkluderer fraværende suspenderende eller falciforme ledbånd, redundant tyktarm, malpositioner, dolichocolons og lammelse af den højre membran . Erhvervede risikofaktorer inkluderer kronisk forstoppelse, skrumpelever, der fører til leveratrofi, fedme, flere graviditeter, ascites og lammelse af den højre membran . Mænd er fire gange mere tilbøjelige end kvinder til at udvikle Chilaiditi syndrom . Chilaiditi syndrom ses oftest hos ældre med en kadence på 1%, men der har været tilfælde, hvor det blev præsenteret hos patienter så unge som 5 måneder .
Chilaiditi syndrom har været kendt for at forårsage alvorlige komplikationer, herunder volvulus i cecum, miltbøjning eller tværgående tyktarm, cecal perforering og subdiaphragmatisk appendicitis perforering . Et udiagnosticeret Chilaiditi-tegn øger risikoen for perforering under leverbiopsi og koloskopi . Derudover har Chilaiditi syndrom været forbundet med lunge-og gastrointestinale maligniteter .
ved diagnosen Chilaiditi-tegn er det første skridt at udelukke muligheden for pneumoperitoneum. For at diagnosen kan stilles ved billeddannelse, skal den højre hemidiaphragm forskydes overordnet til leveren af tarmene, pseudoperitoneum forårsaget af luft i tarmene skal ses, og det overlegne aspekt af leveren skal placeres under niveauet for den venstre hemidiaphragm. Den bedste billeddannelsesmodalitet til visualisering er CT-scanning, der medfører en ekstra fordel ved at udelukke muligheden for membranbrud. En anden indikation af Chilaiditi-tegn er, når en patient skifter position, vil området med radiolucency ikke skifte som set i fri luft . Hvis Chilaiditi-tegn visualiseres, og patienten er symptomatisk, kaldes det derefter Chilaiditi ‘ s syndrom.
med hensyn til behandling af Chilaiditi-syndrom bør konservativ behandling (sengeleje, intravenøse væsker, nasogastrisk dekompression, klyster, katartik, diæt med højt fiberindhold og afføringsblødgøringsmidler) forsøges først . Hvis gentagen billeddannelse viser manglende opløsning, eller hvis der er mistanke om iskæmi, indikeres kirurgisk behandling. Cecopeksy anbefales til en ukompliceret cecal volvulus, mens kolonresektion er den bedste mulighed, hvis volvulus involverer den tværgående tyktarm. Inddragelse af den tværgående tyktarm bærer en høj frekvens af gangren; derfor er kolonoskopisk reduktion ikke foreslået .
afslutningsvis, selvom en sjælden tilstand, har Chilaiditi ‘ s syndrom vigtige kliniske konsekvenser. Chilaiditi er en sjældent betragtet differentiel diagnose med vage symptomer, der gør diagnosen vanskelig. Det er en af de mest almindelige årsager til, at en person lider af en alvorlig sygdom, og at en person ikke er i stand til at bestemme, om han eller hun er i stand til at blive syg . Selv efter billeddannelse er udført, kan Chilaiditi stadig fortolkes som Morgagnis brok, subdiaphragmatisk brok og pneumoperitoneum . Kamiyoshihara præsenterer en sag, hvor en 75-årig efter en trafikulykke menes at have udviklet en traumatisk diafragmatisk brok. En CT-scanning blev vist, hvad der blev antaget at være en del af tyktarmen, der havde herniated gennem membranen. Patienten gennemgik sonderende videoassisteret thoracoskopisk kirurgi, hvor det blev opdaget, at der ikke havde været nogen skade på membranen eller andre organer på trods af den stærke kliniske mistanke. Patienten blev derefter diagnosticeret med Chilaiditi tegn, som kunne have været forvaltet konservativt . I vores tilfælde blev patienten oprindeligt antaget at have enten galdekolik eller muskuloskeletale smerter. Men en ordentlig oparbejdning og under hensyntagen til muligheden for Chilaiditi syndrom holdt patienten ude af operationsstuen for det, der ville have vist sig at være en unødvendig procedure.