10. maj 2018 af NCI-personale
FDG PET / CT-scanninger fra en patient med metastatisk nyrecellekarcinom.
den 16. April godkendte Food and Drug Administration (FDA) immunterapimedicinerne nivolumab (Opdivo) og ipilimumab (Yervoy) i kombination som en indledende eller første linje behandling for patienter med avanceret nyrekræft, hvis sygdom har en mellemliggende eller dårlig prognose.
dette er det første immunterapiregime, der er godkendt af FDA til den indledende behandling af patienter med nyrekræft. Nivolumab blev tidligere godkendt til behandling af patienter med fremskreden nyrekræft, hvis sygdom var blevet værre efter behandling med standard førstelinjebehandling.
den nye godkendelse var baseret på resultater fra et internationalt klinisk fase 3-forsøg. I forsøget levede personer med mellemliggende eller dårlig risiko avanceret nyrekræft, der modtog immunterapikombinationen, generelt længere og var mere tilbøjelige til at få deres tumorer krympet sammenlignet med dem, der blev behandlet med sunitinib (Sutent). Resultaterne fra forsøget, som blev finansieret af Bristol-Myers og Ono Pharmaceutical, blev rapporteret April 5 i Ny England Journal of Medicine (NEJM).
bedre resultater med immunterapi
forsøget, kaldet CheckMate 214, involverede næsten 1.100 patienter med tidligere ubehandlet avanceret nyrecellekarcinom (RCC), som er den mest almindelige type nyrekræft. (Til denne undersøgelse blev avanceret RCC defineret som kræft, der ikke var modtagelig for potentielt helbredende kirurgi eller strålebehandling, eller som var metastaseret til andre områder af kroppen.)
deltagerne fik tilfældigt tildelt enten nivolumab plus ipilimumab, som begge er immunkontrolhæmmere, efterfulgt af nivolumab alene som vedligeholdelsesbehandling, eller sunitinib, en angiogenesehæmmer, der er en standardbehandling for patienter med fremskreden nyrekræft.
størstedelen af patienterne i hver behandlingsgruppe havde mellem – eller lavrisikosygdom. Onkologer bruger veletablerede risikofaktorer til at kategorisere patienter med avanceret nyrekræft i gunstige-, mellem-og risikogrupper. 75% af alle patienter med avanceret nyrekræft har mellemliggende eller dårlig risiko sygdom.
18 måneder efter påbegyndelse af behandlingen var 75% af de patienter, der blev behandlet med immunterapikombinationen, stadig i live sammenlignet med 60% af dem, der blev behandlet med sunitinib. Ved en median opfølgning på 25 måneder var den mediane samlede overlevelse for patienter behandlet med immunterapikombinationen ikke nået. For patienter behandlet med sunitinib var det 26 måneder.
flere patienter, der blev tildelt immunterapikombinationen end sunitinib, oplevede et objektivt tumorrespons (42% versus 27%), inklusive komplette responser (9% versus 1%), hvilket betyder, at deres kræft ikke længere kunne påvises.
færre patienter i studiet behandlet med nivolumab og ipilimumab end med sunitinib oplevede alvorlige bivirkninger (46% versus 63%). Imidlertid ophørte flere patienter i immunterapigruppen behandlingen på grund af bivirkninger (22% mod 12%). Der var otte dødsfald, der sandsynligvis var relateret til behandling blandt patienter behandlet med nivolumab og ipilimumab, rapporterede forsøgsforskerne, og fire blandt patienter behandlet med sunitinib.
på trods af forekomsten af bivirkninger og større procentdel af patienter, der stoppede behandlingen, rapporterede patienter, der modtog immunterapikombinationen, højere livskvalitet gennem hele undersøgelsen.
patienter med gunstig-risiko – sygdom klarede sig bedre med Sunitinib
forbedringerne i overlevelse og tumorresponsrater set hos patienter med mellem-og dårlig-risiko-sygdom behandlet med immunterapikombinationen blev ikke set hos patienter med gunstig-risiko-sygdom.
blandt patienter med RCC med gunstig risiko havde de, der blev behandlet med sunitinib, faktisk en højere tumorresponsrate end dem, der blev behandlet med nivolumab plus ipilimumab (52% versus 29%) og længere progressionsfri overlevelse (25, 1 måneder versus 15, 3 måneder), bemærkede Brendan D. Curti, M. D., af Providence Cancer Institute, Portland, eller, i en ledsagende redaktionel i NEJM.
undersøgelsesforfatterne anerkendte de forskellige resultater for patienter med gunstig risiko sygdom, men sagde, at resultaterne skulle “fortolkes med forsigtighed på grund af analysens sonderende karakter, den lille undergruppeprøve og umodenhed af overlevelsesdata.”Men de fortsatte, de forskellige resultater” fremhæver behovet for bedre at forstå de underliggende biologiske processer, der driver svar på disse to forskellige behandlingsregimer.”
Eric Jonasch, M. D. Anderson Cancer Center, tilføjede, at resultaterne hos patienter med gunstig risiko tyder på, at deres tumorer kan have en anden biologi, der kan defineres af mangel på immunceller i tumormikromiljøet.
“jeg tror, vi er nødt til at udføre yderligere undersøgelser for virkelig at forstå fra et perspektiv, hvad forskellene er mellem patienter med gunstig, mellemliggende og dårlig risiko,” sagde Dr. Jonasch, som ikke var involveret i undersøgelsen.
flytning ud over blokering af Tumorblodforsyningen
siden 2005 har FDA godkendt adskillige lægemidler som sunitinib, der er målrettet mod angiogenese, væksten af nye blodkar, der nærer tumorer, til behandling af nyrekræft. I modsætning til antiangiogenesemedicin virker nivolumab og ipilimumab ved at blokere proteiner, der afskrækker eller dæmper et immunrespons mod tumorer.
den nye godkendelse vil sandsynligvis ændre, hvordan patienter behandles, sagde Dr. Jonasch. Nu vil patienter med mellem – eller lavrisikosygdom sandsynligvis modtage nivolumab og ipilimumab som deres første behandling, foreslog han.
” jeg tror, at det centrale spørgsmål nu er, hvad der er den rigtige strategi med hensyn til at kombinere kontrolpunkthæmmere med andre kontrolpunkthæmmere eller med målrettede lægemidler som lenvatinib eller cabosantinib, og hvad er de strategier, der giver os med hensyn til komplette svar og holdbare svar,” sagde Dr. Jonasch.
de underliggende biologiske mekanismer for, hvorfor tumorer reagerer og udvikler resistens over for disse behandlingsstrategier, skal undersøges, så klinikere bedre kan identificere personer, der sandsynligvis vil drage fordel af en bestemt strategi, forklarede han.
både Dr. Jonasch og Dr. Curti antyder, at den komplette responsrate, der ses med immunterapikombinationen, bevæger bjælken til behandling af patienter med avanceret RCC.
“den 9% komplette svarprocent vil sandsynligvis være den nye standard, som vi vil stræbe efter at overgå, når vi prøver at forbedre disse resultater,” sagde Dr. Jonasch.