indtil nu er der i forskellige dele af verden ikke opnået enighed med hensyn til behandling af akut mani. Kontrollerede kliniske forsøg har endelig givet uigendrivelige beviser for virkningen af lithium, som længe havde været anvendt alene, såvel som divalproat eller dets derivater og i mindre grad carbamasepin (1). I Europa er haloperidol stadig referenceforbindelsen, der anvendes i kliniske forsøg, mens den aldrig er blevet officielt godkendt til behandling af mani. I USA kan lithium, divalproat eller anden generation-antipsykotika ordineres som førstelinjebehandlinger. Da dopamin blev rapporteret at være involveret i patofysiologien af mani i 1970 ‘ erne, og da ændringer i dopaminerg neurotransmission konsekvent er blevet rapporteret i bipolære lidelser (BDs), er spørgsmålet om de antimaniske egenskaber af antidopaminerge lægemidler såsom antipsykotika en retfærdig (2).
i Europa forbliver lithium førstelinjemedicinen, mens divalproat og atypiske antipsykotiske midler hovedsageligt anvendes som andenlinjebehandlinger. Alligevel frigives maniske indlagte patienter ofte fra hospitaler, mens de er på neuroleptika eller antipsykotika, selv i fravær af psykotiske symptomer eller aggressiv adfærd (3). Selvom begge typer medicin (antipsykotika, stemningsstabilisatormidler og/eller antikonvulsiva) har bevist deres effektivitet i håndteringen af mani ved at reducere mani-score generelt, reducerer de ikke alle maniske symptomer med samme intensitet. British Association of Psychopharmacology (BAP) retningslinjer rapporterer, at i placebokontrollerede forsøg har de atypiske antipsykotika, der anvendes til monoterapi, vist sig at være effektive til behandling af akutte maniske eller blandede episoder (4). Faktorielle tilgange til mani har alle vist, at da der er flere kliniske undertyper af mani, kan flere klynger af maniske symptomer identificeres. Antipsykotiske og humørstabilisatorer og / eller antikonvulsiva synes ikke at have tilsvarende virkninger på hver af disse identificerbare klynger af symptomer, især på psykotiske træk. Vi mener, at det er meget vigtigt for fremtidige kliniske forsøg udført i mani-behandling at fokusere på behandlingseffekterne ved hjælp af en faktoriel tilgang og en passende metodologisk struktur. Dette spørgsmål fremhæver usikkerheden omkring maniske episoder, nemlig deres overvejende humør eller psykotiske natur.
europæerne betragter mani som mere en stemningsepisode og foretrækker lithium som førstelinjebehandling, mens amerikanerne mener, at psykotiske symptomer dominerer og i vid udstrækning bruger antipsykotiske midler. I henhold til de kliniske forsøg, der i øjeblikket er tilgængelige, selvom antipsykotiske midler bestemt er effektive til at reducere scorerne på mani-skalaerne, er det imidlertid ikke klart, om de udelukkende kan betragtes som antimaniske behandlinger. I dag er der ingen klar konsensus om mani behandling. Spørgsmålet om, hvorvidt stemningsstabilisatorer som lithium eller antikonvulsiva (endda en kombination af begge) eller antipsykotiske midler fortrinsvis skal anvendes som førstelinjebehandling af mani, forbliver ubesvaret, og hverken de amerikanske eller de europæiske retningslinjer giver et helt tilfredsstillende svar på dette afgørende spørgsmål. Faktisk kan disse to klasser have en noget anden indflydelse på de underliggende symptomer på mani (1). Begge terapeutiske strategier er gennemførlige og effektive (5).
med hensyn til den amerikanske tilgang (6) anvendes tre klasser af forbindelser som førstelinjekemoterapi til behandling af mani: lithium, natriumdivalproat og antipsykotiske midler. I tilfælde af alvorlig og rent manisk eller blandet episode fortaler APA brugen af en kombination af lithium og et antipsykotisk middel eller lithium-og natriumdivalproat. Monoterapi ved anvendelse af en af disse tre forbindelser (lithium, natriumdivalproat eller et antipsykotisk middel) anbefales til mindre alvorlige episoder. Atypiske antipsykotika anvendes fortrinsvis sammenlignet med typiske antipsykotika på grund af deres bedre sikkerhedsprofil. Anvendes kun som andenlinjebehandlingsmulighed. Endelig er closapin begrænset til ildfast mani. I tilfælde af psykotisk mani eller kombinerede episoder anbefaler APA brug af antipsykotisk behandling. Den 2. udgave af APA-retningslinjen for BDs udstedt i 2010 ændrer ikke sin anbefaling vedrørende behandling af akut mani.
anbefalingerne til håndtering af akut mani forbliver stort set uændrede i Canada. Lithium, valproat og flere atypiske antipsykotiske midler er førstelinjebehandlinger for akut mani. Monoterapi med asenapin, paliperidon forlænget frigivelse (er) og divalproeks er er for nylig blevet betragtet som førstelinjemuligheder såvel som supplerende asenapin (7).
for APA er sværhedsgraden af den maniske episode det vigtigste kriterium for behandlingsbeslutning; på den anden side for National Institute for Health and Clinical topkvalitet (NICE)1 er den tidligere historie med effektiv antimanisk terapi vigtig, mens Verdensforbundet for samfund af Biologisk Psykiatri (VFSBP)2 understreger den kliniske klassificering af typen mani som et vigtigt kriterium.
derimod forbliver lithium i Europa referenceforbindelsen som førstelinjebehandling. Der er ingen klare europæiske konsensusanbefalinger vedrørende behandling af mani. Natriumdivalproat betragtes normalt som en andenlinjebehandling i tilfælde af lithiumkontraindikation eller intolerance. Tohen et al. (8) har foretaget en metaanalyse med fokus på BD-behandlinger. De har fundet tal tæt på 90% af brugen af typiske antipsykotika til behandling af bipolære patienter. Disse tal er utvivlsomt forbundet med den akutte begyndelse af mani og det hyppige behov for at opnå tilstrækkelig og hurtig sedation og, selv hos nogle patienter, kemisk tilbageholdenhed. Sedation er en egenskab af mange psykotrope lægemidler. Det kan defineres som et fald i psykomotoriske og kognitive præstationer. Mange af de klassiske neuroleptika var ekstremt beroligende, og sedation blev anerkendt enten som negativ eller positiv (9). I klassificeringen af Delay og Deniker er søvnighed, en ekstrem beroligende virkning, kategoriseret som en bivirkning. I en nyere klassificering anses den beroligende virkning imidlertid for at være en vigtig terapeutisk effekt. Atypiske antipsykotika er betydeligt mindre beroligende end typiske antipsykotika, mens de opretholder tilsvarende eller større antipsykotisk aktivitet, hvilket betyder, at sedation ikke er en forudsætning for antimanisk virkning (10). Sedation betragtes nu i stigende grad som en negativ effekt, som bør undgås hos maniske patienter.
anvendelsen af typiske neuroleptika til behandling af mani er ikke uden risiko og kan udsætte patienten for bivirkninger. Nogle forfattere har påpeget, at de kunne være ansvarlige for forværring af episoden og på lang sigt kunne påvirke sygdomsprognosen negativt (11). Faktisk kan konventionelle neuroleptika udløse humørsvingninger, forårsage depression og fremme starten på hurtig cykling. Den anden store risiko forbundet med brugen af konventionelle neuroleptika er forekomsten af akutte eller forsinkede ekstrapyramidale bivirkninger hos maniske patienter, endnu hyppigere end hos schisofreniske patienter. Disse potentielt alvorlige bivirkninger udsætter også den ordinerende læge for dårlig patientoverensstemmelse og kan derfor have en negativ indvirkning på langtids sygdomsprognose (12). Endelig kan konventionelle neuroleptika sjældent udløse malignt neuroleptisk syndrom (13).
atypiske neuroleptika har bevist deres effektivitet i behandlingen af mani i flere nylige undersøgelser. De ser ud til at virke på forskellige klynger af maniske symptomer, herunder psykotiske symptomer samt hyperaktivitet, agitation, tale og tankeforstyrrelser (12). De giver nogle fordele sammenlignet med typiske neuroleptika, såsom en lavere risiko for at udløse humørsvingninger, en forbedring af depressive symptomer og en bedre tolerance sammenlignet med konventionelle neuroleptika, især med hensyn til neurologiske symptomer (14). De kan også bruges til behandling af undertyper af mani, der generelt har en dårlig reaktion på humørstabilisatormidler, såsom hurtig cykling eller blandede tilstande. I modsætning til situationen i EU kan disse lægemidler ordineres som førstelinjebehandling i USA, hvor de kan bruges som monoterapi i moderate former eller ordineres samtidig med lithium eller divalproat i mere alvorlige eller endda blandede episoder.
en metaanalyse inklusive 68 randomiserede kontrollerede forsøg systematisk gennemgået fra 1980 til 2010 (16.073 deltagere) har sammenlignet et af følgende farmakologiske lægemidler i terapeutisk dosisinterval til behandling af akut mani hos voksne: asenapin, valproat, gabapentin, haloperidol, lamotrigin, lithium, risperidon, topiramat og siprasidon (15). De vigtigste resultater var de gennemsnitlige ændringer i Mania rating scales og antallet af patienter, der droppede ud af den tildelte behandling efter 3 uger. En intention-to-treat analyse blev udført. Samlet set var antipsykotiske lægemidler signifikant mere effektive end humørstabilisatorer. Risperidon, haloperidol bør betragtes som de bedste muligheder for behandling af maniske episoder. Denne metaanalyse er i overensstemmelse med en tidligere (16), der hovedsageligt fokuserer på anden generation antipsykotisk monoterapi ved akut mani, men i sidstnævnte undersøgelse var der ingen sammenligning med klassiske antipsykotika. I behandlingen af akutte maniske episoder er der vist højere niveauer af respons og tolerabilitet (mindre beroligende) sammenlignet med haloperidol. I uge 12 var der signifikant flere patienter, der fik respons (49,7%), og som fik behandling sammenlignet med dem, der fik haloperidol (28,4%; P < 0,001). Fortsættelsesgraden varierede markant mellem behandlingerne (uge 12: 50,9%; haloperidol, 29,1%). Ekstrapyramidale bivirkninger var hyppigere med haloperidol end med 62,7 vs. 24,0% (17).