Zusammenfassung
Das Chilaiditi-Syndrom ist eine seltene Erkrankung, die bei 0,025% bis 0,28% der Bevölkerung auftritt. Bei diesen Patienten wird der Dickdarm verschoben und zwischen der Leber und dem rechten Hemidiaphragma gefangen. Die Symptome der Patienten können von asymptomatisch bis zu akutem intermittierendem Darmverschluss reichen. Die Diagnose wird am besten mit CT-Bildgebung erreicht. Die Identifizierung des Chilaiditi-Syndroms ist klinisch signifikant, da es zu vielen signifikanten Komplikationen wie Volvulus, Perforation und Darmverschluss führen kann. Wenn der Patient symptomatisch ist, ist die Behandlung in der Regel konservativ. Eine Operation ist selten indiziert bei Indikationen wie Ischämie und Versagen der Auflösung bei konservativer Behandlung.
1. Einleitung
Das Chilaiditi-Zeichen ist definiert als die Zwischenlage von Darm zwischen Leber und rechtem Zwerchfell . Chilaiditi Zeichen wird auch als hemidiaphragmatische Interposition des Dickdarms bezeichnet. Dieses Zeichen wurde erstmals 1910 vom griechischen Radiologen Demetrius Chilaiditi in der medizinischen Literatur beschrieben . Dieser Zustand tritt in 0,25% bis 0 auf.28% der Bevölkerung und betrifft typischerweise die Leberflexur oder den Colon transversum . Ein radiologischer Befund einer hemidiaphragmatischen Interposition des Dickdarms wird als Chilaiditi-Zeichen bezeichnet, während ein symptomatischer Fall als Chilaiditi-Syndrom bekannt ist. Bauchschmerzen, Verstopfung, Erbrechen, Atemnot, Anorexie, Volvulus und Obstruktion sind mögliche Darstellungen des Chilaiditi-Syndroms . Das Chilaiditi-Syndrom kann eine selbstauflösende oder chronische Erkrankung sein . Wir präsentieren einen seltenen Fall einer 57-jährigen Frau, die mit epigastrischen und rechten oberen Quadranten Schmerzen mit Strahlung auf die rechte Schulter präsentiert. Ursprünglich angenommen, dass es sich um Gallenkoliken oder Schmerzen des Bewegungsapparates handelt, wurde bei dem Patienten ein Chilaiditi-Syndrom festgestellt, das durch CT-Scan diagnostiziert wurde.
2. Fallpräsentation
Eine 57-jährige kaukasische Frau wurde der Notaufnahme mit einer 24-stündigen Vorgeschichte von Übelkeit und einer Verschlechterung der Schmerzen im Oberbauch und im rechten oberen Quadranten vorgestellt. Der Schmerz war scharf und strahlte auf die rechte Schulter aus. Sie leugnete Erbrechen, Dysphagie, frühes Sättigungsgefühl, Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiß, Melena, Hämatochezie oder Veränderungen ihrer Stuhlgewohnheiten. Sie erinnerte sich nicht daran, zuvor eine ähnliche Erfahrung gemacht zu haben. Ihre frühere Krankengeschichte umfasste GERD, Angstzustände und chronische Schmerzen im unteren Rückenbereich, die mit Omeprazol, Alprazolam und Ibuprofen kontrolliert wurden. Ihre frühere chirurgische Vorgeschichte beinhaltete eine Laminektomie wegen ihrer Rückenschmerzen. Sie bestritt den Konsum von Tabak, Alkohol oder illegalen Drogen. Ihre Familiengeschichte war signifikant für einen Vater mit erblicher Hämochromatose, Mutter mit Divertikulose und IBS und Großmutter mit Darmkrebs.
Bei der ursprünglichen Präsentation war sie afebril, mit einem Blutdruck von 156/91 mmHg, einem Puls von 77 Schlägen / min, einer Atemfrequenz von 20 Schlägen / min und einer Sauerstoffsättigung von 99% auf Raumluft. Bei der körperlichen Untersuchung waren die Herz-Kreislauf- und Atemwegsuntersuchungen unauffällig. Ihr Unterleib war weich, zeigte aber Palpationsempfindlichkeit im Epigastrium sowie im rechten oberen Quadranten. Murphys Zeichen war zweideutig. Es gab keine Anzeichen von Rebound-Zärtlichkeit, Bewachung oder Aszites.
Grundlegende Laborstudien ergaben eine leichte Hyponatriämie (134 mmol/dl). Ein hepatisches Panel lag innerhalb normaler Grenzen. Das vollständige Blutbild zeigte eine normale Leukozyten- und Thrombozytenzahl, begleitet von einer leichten Anämie (Hb / Hct 11,8 / 35,4). Ihre Herzenzyme und Urinanalyse waren unauffällig. Bildgebende Untersuchungen zeigten unauffällige Röntgenaufnahmen der Brust und Ultraschall des Abdomens. Ein HIDA-Scan mit CCK zeigte eine verminderte Gallenblasenauswurffraktion von 33% (normal: 35-75%). Weitere Bildgebung durch CT-Scan des Thorax, des Abdomens und des Beckens zeigte eine Schleife des Dickdarms zwischen Leber und rechtem Hemidiaphragma, die freie Luft nachahmt (Abbildung 1). Es gab eine leichte Darmwandverdickung, an der der mittlere Colon transversum und der Colon Descendens beteiligt waren, aber es gab keine Hinweise auf Darmverschluss. Diese Ergebnisse deuteten auf das Chilaiditi-Syndrom hin.
(ein)
(b)
(a)
(b)
( a) Koronale CT-Ansicht. (b) Axiale CT-Ansicht. Beide zeigen eine Kolonschleife zwischen Leber und rechtem Hemidiaphragma.
Der Patient wurde konservativ mit intravenöser Flüssigkeitszufuhr und Schmerztherapie behandelt. Im Laufe ihres Krankenhausaufenthaltes lösten sich ihre Bauchschmerzen ohne chirurgischen Eingriff auf. Es wurde angenommen, dass ihr unterbrochener Dickdarmverschluss nicht mehr zwischen Leber und rechtem Hemidiaphragma verflochten war. Sie konnte dann eine regelmäßige Diät vertragen und wurde nach vier Tagen Krankenhausaufenthalt entlassen.
3. Diskussion
Das Chilaiditi-Syndrom ist extrem selten. Bei normaler menschlicher Anatomie sind die Suspensionsbänder der Leber, des Mesokolons, der Leber und des falciformen Ligaments so angeordnet, dass der die Leber umgebende Raum minimiert und eine Zwischenlage des Dickdarms verhindert wird. Ein Patient ist für das Chilaiditi-Syndrom prädisponiert, wenn eine Abweichung der die Leber umgebenden Strukturen vorliegt.
Die Ätiologie des Chilaiditi-Syndroms kann angeboren oder erworben sein. Zu den prädisponierenden angeborenen Anomalien gehören fehlende Suspensions- oder Falciformbänder, redundanter Dickdarm, Fehlstellungen, Dolichokolone und Lähmung des rechten Zwerchfells . Zu den erworbenen Risikofaktoren gehören chronische Verstopfung, Leberzirrhose, die zu Leberatrophie, Fettleibigkeit, Mehrlingsschwangerschaften, Aszites und Lähmung des rechten Zwerchfells führt . Männer entwickeln viermal häufiger als Frauen das Chilaiditi-Syndrom . Das Chilaiditi-Syndrom tritt am häufigsten bei älteren Menschen mit einer Trittfrequenz von 1% auf, es gab jedoch Fälle, in denen es bei Patienten im Alter von 5 Monaten auftrat .
Es ist bekannt, dass das Chilaiditi-Syndrom schwere Komplikationen verursacht, darunter Volvulus des Blinddarms, Milzflexur oder Colon transversum, Blinddarmperforation und Perforation der subdiaphragmatischen Blinddarmentzündung . Ein nicht diagnostiziertes Chilaiditi-Zeichen erhöht das Perforationsrisiko während der Leberbiopsie und Koloskopie . Darüber hinaus wurde das Chilaiditi-Syndrom mit Lungen- und Magen-Darm-Malignomen in Verbindung gebracht .
Bei der Diagnose des Chilaiditi-Zeichens besteht der erste Schritt darin, die Möglichkeit eines Pneumoperitoneums auszuschließen. Damit die Diagnose bildgebend gestellt werden kann, muss das rechte Hemidiaphragma durch den Darm nach oben in die Leber verschoben werden, ein Pseudoperitoneum, das durch Luft im Darm verursacht wird, muss gesehen werden, und der überlegene Aspekt der Leber muss unter dem Niveau des linken Hemidiaphragmas positioniert sein. Die beste Bildgebungsmodalität für die Visualisierung ist der CT-Scan, der den zusätzlichen Vorteil bietet, die Möglichkeit einer Zwerchfellruptur auszuschließen. Ein weiterer Hinweis auf Chilaiditi Zeichen ist, wenn ein Patient Positionen ändert, wird der Bereich der Radioluzenz nicht verschieben, wie in freier Luft gesehen . Wenn das Chilaiditi-Zeichen sichtbar gemacht wird und der Patient symptomatisch ist, wird dies als Chilaiditi-Syndrom bezeichnet.
In Bezug auf die Behandlung des Chilaiditi-Syndroms sollte zuerst eine konservative Behandlung (Bettruhe, intravenöse Flüssigkeiten, nasogastrische Dekompression, Einläufe, Kathartika, ballaststoffreiche Ernährung und Stuhlweichmacher) versucht werden . Wenn die wiederholte Bildgebung ein Versagen der Auflösung zeigt oder wenn Ischämie vermutet wird, ist eine chirurgische Behandlung indiziert. Die Cecopexie wird für einen unkomplizierten cecalen Volvulus empfohlen, während die Kolonresektion die beste Option ist, wenn der Volvulus den Colon transversum betrifft. Beteiligung des Colon transversum trägt eine hohe Frequenz von Gangrän; daher wird eine koloskopische Reduktion nicht empfohlen .
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Chilaiditi-Syndrom, obwohl es sich um eine seltene Erkrankung handelt, wichtige klinische Auswirkungen hat. Chilaiditi ist eine selten in Betracht gezogene Differentialdiagnose mit vagen Symptomen, die die Diagnose erschweren. Differentiale des Chilaiditi-Syndroms umfassen Darmverschluss, Volvulus, Intussuszeption, ischämischen Darm, Blinddarmentzündung und Divertikulitis . Selbst nach der Bildgebung kann Chilaiditi immer noch als Morgagni-Hernie, subdiaphragmatische Hernie und Pneumoperitoneum fehlinterpretiert werden . Kamiyoshihara stellt einen Fall vor, in dem ein 75-Jähriger nach einem Verkehrsunfall einen traumatischen Zwerchfellbruch entwickelt haben soll. Ein CT-Scan wurde gezeigt, was geglaubt wurde, ein Abschnitt des Dickdarms zu sein, die durch das Zwerchfell herniated hatte. Der Patient unterzog sich einer explorativen videoassistierten thorakoskopischen Operation, bei der festgestellt wurde, dass trotz des starken klinischen Verdachts keine Verletzung des Zwerchfells oder anderer Organe aufgetreten war. Bei dem Patienten wurde dann ein Chilaiditi-Zeichen diagnostiziert, das konservativ hätte behandelt werden können . In unserem Fall wurde zunächst angenommen, dass der Patient entweder Gallenkolik oder Muskel-Skelett-Schmerzen hatte. Aber eine ordnungsgemäße Aufarbeitung und unter Berücksichtigung der Möglichkeit des Chilaiditi-Syndroms hielt den Patienten aus dem Operationssaal für das, was sich als unnötiges Verfahren erwiesen hätte.