Lungenembolie (PE) tritt auf, wenn eine Lungenarterie blockiert wird — normalerweise durch ein Blutgerinnsel, das sich von seiner Ursprungsstelle gelöst und embolisiert oder in die Lunge gewandert ist. Wenn PE falsch diagnostiziert, unerkannt oder unbehandelt ist, kann es schnell zum Tod führen — innerhalb von nur einer Stunde. Es ist in bis zu 26% der Fälle tödlich.
Massive PE, definiert als 50% oder mehr Verschluss des Lungenkapillarbetts, kann zu einem obstruktiven Schock mit systemischer Hypoperfusion (niedriges Herzzeitvolumen und akute pulmonale Hypertonie mit rechtsventrikulärem Versagen) führen. Es muss sofort behoben werden, um das Leben des Patienten zu retten.
Die wahre Inzidenz von PE ist unbekannt. Schätzungen reichen von 500.000 bis 780.000 Fällen jährlich in den Vereinigten Staaten. Unentdeckte PE ist ein häufiger Autopsiefund, mit Schätzungen von mehr als 400.000 nicht diagnostizierten postmortalen Fällen. Wegen seiner hohen Sterblichkeit und der diagnostischen Herausforderungen, die es mit sich bringt, müssen Kliniker bei der Prävention von PE fleißig sein, es früh erkennen und eine schnelle und angemessene Behandlung bieten.
Pathophysiologie
Die übliche Ursache für PE ist eine tiefe Venenthrombose (TVT) in einer unteren Extremität, im Becken oder sogar in einer oberen Extremität. (Sehen Sie, wie sich eine Lungenembolie entwickelt, indem Sie auf das PDF-Symbol oben klicken.)
TVT wiederum resultiert typischerweise aus einem oder mehreren dieser Zustände: venöse Stase, Hyperkoagulabilität des Blutes (erhöhte Gerinnung) oder endovaskuläre Schädigung. Diese Bedingungen, die zusammen als Virchows Triade bekannt sind, können aus einer Reihe von Situationen stammen. Zum Beispiel können venöse Stase und Hyperkoagulabilität aus Immobilisierung oder regionalen Zuständen niedrigen Blutflusses resultieren, die durch Trauma (insbesondere an den Unterschenkeln), Verbrennungen, Schock, Fettleibigkeit oder Herzerkrankungen verursacht werden. Endovaskuläre Schäden können von zentralvenösem Zugang oder venösen Eingriffen herrühren, wenn das Eindringen und die Manipulation der Intimawand der Vene die Thrombozytenaggregation oder die Fibrinproduktion erhöhen und Gerinnselbildung verursachen. (Siehe Risikofaktoren für Virchows Triade und PE, indem Sie auf das PDF-Symbol oben klicken.)
Komplikationen
Ein Lungeninfarkt kann auftreten, obwohl er normalerweise später während einer Heparininfusion oder anderer Behandlungen auftritt. Vermutlich bezieht sich der Infarkt auf die anfängliche Gerinnungsinstabilität und den Zusammenbruch, was zu einer weiteren distalen Embolisation führt, die die subpleuralen Blutgefäße verschließt. Der Lungeninfarkt manifestiert sich auf der Röntgenaufnahme des Brustkorbs als keilförmige Dichte auf Pleurabasis, die als Hampton-Buckel bezeichnet wird. Diese Dichte spiegelt die Parenchymnekrose wider (periphere Regionen, in denen eine verminderte Blutversorgung das Gewebe zerstört hat) und resultiert aus einem Lungeninfarkt in periphere Lungenregionen. Nekrose ist mit Brustschmerzen und Hämoptyse verbunden. Lebensbedrohliche Hämoptysen können durch Ersticken und Atemstillstand auftreten, nicht durch die hämodynamischen Folgen von Blutverlust.
Anzeichen und Symptome
Oft verursachen PE und DVT keine Symptome, was die Erkennung dieser Zustände erschwert. Bei vielen Patienten können selbst umfangreiche Tests diese Störungen nicht bestätigen.
Wenn PE-Anzeichen und -Symptome auftreten, können sie unspezifisch sein und umfassen:
- Kurzatmigkeit
- trockener Husten
- Hämoptyse
- Diaphorese oder plötzliche Brustschmerzen, die sich bei tiefer Inspiration verschlimmern. Der Brustschmerz begleitet typischerweise einen Lungeninfarkt, da die Pleura der einzige Teil der Lunge ist, der Schmerzen spüren kann.
Schwerere klinische Befunde können Hypotonie, Hypoxämie und Bewusstlosigkeit sein. Klassisch treten diese mit einer massiven PE-, multiplen PE- oder In-situ-Gerinnselausbreitung auf.
TVT verursacht nur bei etwa der Hälfte der Betroffenen Anzeichen und Symptome. Anzeichen und Symptome einer TVT im Bein sind Bein- oder Wadenschmerzen, insbesondere bei Dorsalflexion (positives Homans-Zeichen); Rötung oder Verfärbung; und erhöhte Wärme und Schwellung im betroffenen Bein. Eine frühzeitige TVT-Diagnose und -Behandlung sind von entscheidender Bedeutung, um zu verhindern, dass Embolien in das Lungengefäßsystem wandern.
Diagnose
Kliniker können ein Scoring-Tool wie den Geneva Score verwenden, um die PE-Diagnose zu unterstützen. Der vereinfachte Genfer Score basiert auf neun Patientenrisikofaktoren und klinischen Variablen; patienten mit einer Gesamtpunktzahl von zwei Punkten oder weniger gelten als unwahrscheinlich PE haben.
Zum Beispiel, wo jeder Gegenstand einen Punkt trägt, angenommen, ein Patient:
- hat eine Vorgeschichte einer früheren TVT oder PE (1 Punkt)
- ist 65 Jahre oder älter (1 Punkt)
- hat Hämoptyse (1 Punkt).
Die Gesamtpunktzahl dieses Patienten beträgt 3 Punkte, was auf eine erhöhte Vorhersage von PE hinweist, die eine weitere diagnostische Intervention rechtfertigt.
Spezifische Tests
Im Krankenhaus ist der häufigste radiologische Test eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Es ist jedoch weder empfindlich noch spezifisch für PE. Häufiger hilft eine Röntgenaufnahme, Bedingungen zu identifizieren, die PE nachahmen können. Bei PE zeigt eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs normalerweise eine minimale oder keine Atelektase. Selten können spezifischere Indikatoren für PE auf Röntgenbildern auftreten, wie das Westermark-Zeichen (reduziertes Blutvolumen), Hyperluzenz (reduzierte Dichte) und der Hampton-Buckel (der in peripheren Lungenregionen auftritt). Ultraschall (einschließlich Duplex-Ultraschall) kann verwendet werden, um primäre Gerinnsel in Extremitäten zu lokalisieren.
Die tiefen Beckenvenen sind mit diesen nichtinvasiven Tests schwer zu bewerten, daher können zusätzliche Tests durchgeführt werden, wenn der klinische Verdacht auf PE hoch ist. Lungenventilation / Perfusion (V / Q) Scannen mit Radioisotopen kann ein Blutgerinnsel erkennen, das den Blutfluss zur Lunge behindert. Obwohl nützlich, wenn Testergebnisse eine normale oder hohe Wahrscheinlichkeit ergeben, ist ein V / Q-Ergebnis mit mittlerer Wahrscheinlichkeit für PE nicht schlüssig.
Die Lungenangiographie kann verwendet werden, um zu zeigen, wo ein Gerinnsel die Blutversorgung eines Gefäßes unterbricht. Ein kontrastverstärkter helikaler Computertomographie-Scan kann weniger invasiv sein und wird jetzt häufiger verwendet, um Blutgerinnsel zu visualisieren und PE zu diagnostizieren.
Zusätzliche Tests wie Echokardiographie, Elektrokardiographie, Magnetresonanztomographie und Labortests (wie D-Dimer-Tests) können angeordnet werden, um andere Zustände zu erkennen oder PE weiter auszuschließen, zu unterstützen oder zu bestätigen.
Seit seiner Einführung in den 1990er Jahren ist der D-Dimer-Test bei Verdacht auf thrombotische Störungen wichtig geworden, obwohl positive Ergebnisse schwer zu interpretieren sein können. Ein negatives Ergebnis schließt eine Thrombose praktisch aus; Ein positives Ergebnis kann auf eine Thrombose hinweisen, schließt jedoch andere Erkrankungen wie Lebererkrankungen, Nieren- oder Herzinsuffizienz oder Krebs nicht aus. Daher erfordert ein positiver D-Dimer-Test im Allgemeinen zusätzliche Tests, um andere Krankheiten und Zustände auszuschließen oder zu unterstützen.
Management
Ziel der Behandlung ist es, die PE-Entwicklung zu stoppen, indem die Ausbreitung eines vorhandenen Gerinnsels verringert oder die Bildung und Embolisation eines neuen Gerinnsels verhindert wird. Ein Patient mit bestätigter PE kann Antikoagulanzien oder Thrombolytika erhalten oder sich einer Operation unterziehen.
Hämodynamisch signifikante PE ist häufig eine Indikation für Thrombolyse (Gerinnsellyse) und nicht nur eine Antikoagulanzientherapie. Die In-situ-Gerinnselvermehrung kann wirksam mit Antikoagulation behandelt werden, wenn die Intervention früh beginnt und therapeutische Ziele erreicht und aufrechterhalten werden. Die Verwendung von Heparin-Nomogrammen kann Klinikern helfen, diese Ziele zu erreichen und das Versagen zu minimieren.
Obwohl Heparin und Warfarin vorhandene Gerinnsel nicht lysieren, verhindern sie die Ausbreitung von Gerinnseln und ermöglichen es dem Körper, das Gerinnsel auf natürliche Weise zu lysieren. Der natürliche lytische Prozess dauert mehrere Monate, um das Gerinnsel abzubauen und das Gefäß zu rekanulisieren, so dass eine längere Antikoagulation erforderlich ist. Warfarin (Coumadin) wird oral verabreicht, wirkt aber mehrere Tage lang nicht; Im Allgemeinen wird es in Kombination mit IV-Heparin verabreicht, bis ein angemessenes International Normalized Ratio (INR) erreicht ist. Ziel der Antikoagulanzientherapie ist es, eine INR von 2 bis 2, 5 für einen Bereich von 3 bis 6 Monaten zu erreichen. Mögliche Nebenwirkungen von Antikoagulanzien sind Blutergüsse und Blutungen.
Die Gemeinsame Kommission stellt fest, dass Antikoagulanzien aufgrund ihrer komplexen Dosierung, unzureichenden Überwachung und inkonsistenten Patientenadhärenz eher als andere Medikamente Schaden anrichten. Eine regelmäßige INR-Überwachung und das Unterrichten der Patienten über die Therapie sind unerlässlich, um die gewünschten Ergebnisse zu erzielen.
Thrombolytika
Thrombolytika lösen oder lysieren Blutgerinnsel akut, können jedoch sofortige und schwere Blutungen verursachen. Sie sind für hämodynamisch instabile Patienten reserviert. Schnell wirkende Thrombolytika – t-PA (Alteplase) und r-PA (Reteplase) — sind die am häufigsten verwendeten Thrombolytika.
IVC-Filter
Ein Filter der unteren Hohlvene (IVC) kann verwendet werden, um zu verhindern, dass ein Gerinnsel in die Lunge embolisiert. Bei diesem Verfahren wird ein Katheter verwendet, um einen Filter in der IVC zu positionieren. Die Praxisrichtlinien für abrufbare IVCs umfassen drei grundlegende Indikationen für die IVC-Platzierung: absolut, relativ und prophylaktisch.
- Absolute Indikationen umfassen rezidivierende akute oder chronische venöse Thromboembolien und Kontraindikationen, Komplikationen oder die Unfähigkeit, eine geeignete Antikoagulanzientherapie aufrechtzuerhalten.
- Relative Indikationen umfassen eine frei schwebende TVT, massive PE, ineffektive oder Komplikationen der Antikoagulanzientherapie und chronische PEs, die mit Thromboendarteriektomie behandelt wurden.
- Prophylaktische Indikationen umfassen Erkrankungen wie Traumata, längere chirurgische Eingriffe und bestimmte Erkrankungen (z. B. Vorhofflimmern). (Siehe Fallstudie: Ein Sturz, eine Fraktur und eine plötzliche Krise, indem Sie auf das PDF-Symbol oben klicken.) Abrufbare IVC-Filter sollten entfernt werden, sobald kein Schutz vor PE erforderlich ist.
Embolektomie
Die Embolektomie (Gerinnselentfernung) kann mit einem Fogarty-Katheter oder chirurgisch durch einen Einschnitt in das Gefäß erfolgen, um das Gerinnsel manuell zu entfernen. Im Allgemeinen als letzter Ausweg verwendet, kann das Verfahren erforderlich sein, um ein großes Gerinnsel zu entfernen oder wenn Thrombolytika kontraindiziert oder unwirksam sind.
Standardpraxis für die TVT-Prophylaxe
Die TVT-Prophylaxe sollte bei allen Krankenhauspatienten durchgeführt werden, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Mobilität (z. B. auf Intensivstationen oder in Rehabilitations- oder erweiterten Pflegeeinrichtungen). Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist entscheidend für die Verringerung der Blutviskosität und Hyperkoagulabilität. Die frühzeitige Entfernung von zentralvenösen Linien reduziert das Risiko von endovaskulären Schäden. Bei immobilisierten Patienten sollten Bewegungsübungen und Physiotherapie (insbesondere an den unteren Extremitäten) so bald wie möglich beginnen, um die Durchblutung zu fördern und die venöse Stase zu reduzieren.
EPC-Geräte (External Pneumatic Compression), die ein schnelles Aufblasen mit intermittierender pneumatischer Kompression ermöglichen, können bei Patienten verwendet werden, die auf Bettruhe beschränkt sind oder aufgrund von Verletzungen oder Krankheiten nicht gehen können. Zahlreiche Studien zeigen die Wirksamkeit von EPC, wobei die Verbesserung des lokalen hämodynamischen Flusses der Hauptvorteil ist. EPC erhöht auch die fibrinolytische Aktivität im systemischen Blut.
Es wurde gezeigt, dass die subkutane gewichtsbasierte Heparindosierung oder routinemäßige Verabreichung von niedermolekularem Heparin (LMWH) eine TVT verhindert. Die Thromboseprophylaxe mit Heparin oder LMWH, die mit EPC-Geräten ergänzt wurde, erwies sich jedoch als wirksamer bei der Verhinderung von TVT im Vergleich zu LMWH allein. Trauma, integumentäre Störungen (wie bei Verbrennungen) oder externe Fixationsvorrichtungen oder Gussteile zur Knochenstabilisierung können die Verwendung von EPC ausschließen, was das Risiko des Patienten für eine TVT erhöht.
Überlegungen zur Pflege
Für jeden Krankenhauspatienten sind TVT-Prävention und Risikominderung wesentliche Pflegeziele. Wann immer möglich, sollte nur eine minimale Sedierung, wenn überhaupt, verwendet werden, um die Patienten aktiver zu halten. Neuromuskuläre Blocker sollten vermieden werden, da sie mit TVT in Verbindung gebracht wurden. Die Verwendung von Sedierungsskalen kann einen konsistenteren Ansatz für die Sedierungsdosierung bieten, ebenso wie Sedierungs- und Analgesieprotokolle.
Die Umsetzung und Aufrechterhaltung prophylaktischer Maßnahmen als Standardpraxis zur Vorbeugung von TVT ist von wesentlicher Bedeutung. Protokolle für Beatmungsmanagement und Entwöhnung können auch entscheidend sein, um das Aktivitätsniveau wiederherzustellen und Patienten von der mechanischen Beatmung zu befreien.
Stellen Sie sicher, dass Sie mit den Risikofaktoren für TVT und PE sowie den Anzeichen und Symptomen vertraut sind. Beachten Sie, dass bei Bestätigung oder starkem Verdacht auf PE sofort mit der Behandlung begonnen werden muss. Achten Sie darauf, die Patienten auf Schmerzen, Angstzustände und gerinnungshemmende Nebenwirkungen (wie Blutungen) zu überwachen und geeignete Maßnahmen zu ergreifen.
Ausgewählte Referenzen
American College of Chest Physicians. Antithrombotische und thrombolytische Therapie, 8. Aufl.: ACCP-Richtlinien. Brust. 1. Juni 2008; (suppl 6):133. http://chestjournal.chestpubs.org/content/133/6_suppl.toc. Zugriff am 4. August 2010.
Habashi NM, Andrews PL, Scalea TM. Therapeutische Aspekte des Fettembolie-Syndroms. Verletzung. 2006;37(Ergänzung 4): S68-73. Bewertung. Erratum in: Verletzungen. 2007;38(10):1224.
Shaughnessy K. Massive Lungenembolie. Crit Pflege Krankenschwester. 2007;27(1):39-53.
Beide Autoren arbeiten am Adams Cowley Shock Trauma Center in Baltimore, Maryland. Penny L. Andrews ist Krankenschwester; Nader M. Habashi ist ärztlicher Direktor der Multitrauma Critical Care Unit. Die Planer und Autoren dieser CNE-Aktivität haben keine relevanten finanziellen Beziehungen zu kommerziellen Unternehmen im Zusammenhang mit dieser Aktivität offengelegt.