An die Redaktion:
Eine 46-jährige übergewichtige Frau zeigte einen Ausschlag in den Achselhöhlen von 2 Monaten Dauer. Sie berichtete nicht über zusätzliche Symptome wie Juckreiz oder Schmerzen. Sie berichtete, dass sie kürzlich ihr Deodorant von Secret Original auf Secret Clinical Strength (beide Procter & Gamble) umgestellt hatte. Ihre Krankengeschichte war bemerkenswert für Asthma und gastroösophageale Refluxkrankheit. Die klinische Untersuchung ergab erythematös-braune, stuckartige, hyperkeratotische Papeln, die in kürzlich rasierten Achselhöhlen zu Plaques verschmelzen und die linke Achselhöhle stärker betreffen als die rechte Achselhöhle (Abbildung 1). Die klinische Differentialdiagnose umfasste granuläre Parakeratose, Intertrigo, Hailey-Hailey-Krankheit, Darier-Krankheit, Pemphigus vegetans, konfluente und retikulierte Papillomatose, Acanthosis nigricans, seborrhoische Keratosen und reizende oder allergische Kontaktdermatitis. Eine Stanzbiopsie ergab ein ausgeprägtes kompaktes parakeratotisches Horn mit Retention von Keratohyalingranulat (Abbildung 2). Die darunter liegende Epidermis zeigte eine gewisse Akanthose und Spongiose mit leichter chronischer Entzündung des Hautrandes. Basierend auf der Histopathologie wurde eine granuläre Parakeratose diagnostiziert.
Abbildung 1. Linke Achselhöhle bei Erstpräsentation mit erythematös-braunen, stuckartigen, hyperkeratotischen Papeln, die zu Plaques verschmelzen.
Abbildung 2. Markiertes kompaktes parakeratotisches Horn mit Retention von Keratohyalingranulat (H & E, Originalvergrößerung × 40).
Bei einem anschließenden Besuch 2 Wochen später verordneten wir Glykolsäure-Lotion 10% zweimal täglich auf die Achselhöhlen aufgetragen, plus Tretinoin-Gel 0,05% jeden Abend auf die Achselhöhlen aufgetragen. Sie berichtete über Clearing nach 1 Woche Therapie. Sie hatte auch ihr Deodorant von Secret Clinical Strength wieder auf das übliche Secret Original umgestellt. Der Patient setzte die topische Behandlung nach Beseitigung der Läsionen ab. Drei Wochen später ergab die klinische Untersuchung eine postinflammatorische Hyperpigmentierung in den Achselhöhlen, und die vorherigen Läsionen waren abgeklungen (Abbildung 3).
Abbildung 3. Linke Achselhöhle nach Behandlung mit Glykolsäure Lotion 10% und Tretinoin Gel 0,05%.
Granuläre Parakeratose ist eine ungewöhnliche Erkrankung, die am häufigsten bei Frauen mittleren Alters in den Achselhöhlen auftritt, mit einer klinischen Darstellung von erythematösen bis bräunlichen hyperkeratotischen Papeln, die zu Plaques verschmelzen. Obwohl nur wenige Fälle berichtet wurden, ist die granuläre Parakeratose wahrscheinlich häufiger als berichtet. Es gab Berichte über die Kopfhaut, Wangen, Bauch, Oberschenkel und andere intertriginöse Bereiche einschließlich Leistenfalten und der submammären Region.1-4 Es gibt auch eine infantile Form im Zusammenhang mit Windeln und Zinkoxidpaste.5 Obwohl gelegentlich, kann granuläre Parakeratose als einzelne Papel oder Plaque auftreten und wird als granuläres parakeratotisches Akanthom bezeichnet.6 Läsionen können monatelang bestehen bleiben, spontan abklingen und wiederkehren und sich gelegentlich aufgrund von Reizungen zu Fissuren und Erosionen entwickeln. Pruritus ist ein häufiges Problem. Die Histologie der granulären Parakeratose zeigt Hyperkeratose mit eosinophiler Färbung, kompakte Parakeratose mit Retention basophiler Keratohyalingranulate sowie Gefäßproliferation und Ektasie.5
Die Ursache ist unbekannt, hängt jedoch möglicherweise mit Reizungen durch Reiben, Okklusion, Schwitzen oder Deodorants zusammen.5,7 Fälle weisen auf einen Zusammenhang mit Fettleibigkeit hin. Hypothesen zur Ätiologie umfassen die Störung der Verhornung. Normalerweise hält Filaggrin das Keratohyalingranulat während der Verhornung im Stratum corneum. Daher kann die Retention von Keratohyalingranulat bei granulärer Parakeratose auf einen Defekt bei der Verarbeitung von Profilaggrin zu Filaggrin zurückzuführen sein, der auf der Grundlage ultrastruktureller und immunhistochemischer Studien vorgeschlagen wurde.8
Die Differentialdiagnose umfasst granuläre Parakeratose, Intertrigo (verursacht durch seborrhoische Dermatitis, Candidiasis, inverse Psoriasis oder Erythrasma), Hailey-Hailey-Krankheit, Darier-Krankheit, Pemphigus vegetans, konfluente und retikulierte Papillomatose sowie reizende oder allergische Kontaktdermatitis. Die Papeln können seborrhoischen Keratosen ähneln, während die Plaques mit Acanthosis nigricans verwechselt werden können.
Es wurde über therapeutische Erfolge mit topischen Kortikosteroiden, Vitamin-D-Analoga, topischen oder oralen Retinoiden, Ammoniumlactat, Calcineurin-Inhibitoren, topischen oder oralen Antimykotika, Kryotherapie und Botulinumtoxin-Injektionen berichtet.3,9-11 Darüber hinaus hat die Parakeratose bei Biopsien von Psoriasis-Patienten nach Acitretin, Methotrexat und Phototherapie abgenommen, was eine alternative Behandlung für ungewöhnlich schwierige oder widerspenstige Fälle von granulärer Parakeratose sein kann. Um Nebenwirkungen zu minimieren und die Papeln schnell aufzulösen, kombinierten wir 2 synergistische Wirkstoffe — Glykolsäure und Tretinoin — mit jeweils unterschiedlichen Wirkmechanismen und beobachteten ein ausgezeichnetes klinisches Ansprechen.
Granuläre Parakeratose ist möglicherweise mit einer Kombination von topischen Produkten verbunden, die Reizung, Reiben und Schweißverschluss potenzieren. Mehrere Behandlungsmodalitäten tragen wahrscheinlich zur Klärung bei, Am wichtigsten ist die Entfernung aller auslösenden topischen Produkte. Die Verhaltensänderung unseres Patienten könnte der Auslöser für die Krankheit gewesen sein. Der Entzug der geheimen klinischen Stärke führte zu einer Klärung, obwohl topisches Retinoid und Glykolsäure die Therapien für rechtzeitige Ergebnisse erleichterten. Eine gründliche Anamnese, wie in diesem Fall hervorgehoben, kann helfen, ätiologische Faktoren zu bestimmen. Durch die Identifizierung einer scheinbar harmlosen Änderung der hygienischen Routine konnten wir die Notwendigkeit einer laufenden Therapie minimieren.