Bisher wurde in verschiedenen Teilen der Welt kein Konsens über die Behandlung der akuten Manie erzielt. Kontrollierte klinische Studien haben endlich unwiderlegbare Beweise für die Wirksamkeit von Lithium, das lange Zeit allein verwendet wurde, sowie von Divalproat oder seinen Derivaten und in geringerem Maße von Carbamazepin geliefert (1). In Europa ist Haloperidol immer noch die Referenzverbindung, die in klinischen Studien verwendet wird, während es nie offiziell zur Behandlung von Manie zugelassen wurde. In den USA können Lithium, Divalproat oder Antipsychotika der zweiten Generation als Erstbehandlung verschrieben werden. Da Dopamin in den 1970er Jahren an der Pathophysiologie der Manie beteiligt war und Veränderungen der dopaminergen Neurotransmission bei bipolaren Störungen (BDs) durchweg berichtet wurden, ist die Frage nach den antimanischen Eigenschaften von antidopaminergen Arzneimitteln wie Antipsychotika fair (2).
In Europa bleibt Lithium das Erstlinienmedikament, während Divalproat und atypische Antipsychotika hauptsächlich als Zweitlinienmedikamente eingesetzt werden. Manische stationäre Patienten werden jedoch häufig aus Krankenhäusern entlassen, während sie Neuroleptika oder Antipsychotika einnehmen, selbst wenn keine psychotischen Symptome oder aggressives Verhalten vorliegen (3). Obwohl beide Arten von Medikamenten (Antipsychotika, Stimmungsstabilisatoren und / oder Antikonvulsiva) ihre Wirksamkeit bei der Behandlung von Manie durch Verringerung der Manie-Scores insgesamt bewiesen haben, reduzieren sie nicht alle manischen Symptome mit der gleichen Intensität. Die Richtlinien der British Association of Psychopharmacology (BAP) berichten, dass sich in placebokontrollierten Studien die in der Monotherapie verwendeten atypischen Antipsychotika, einschließlich Aripiprazol, bei der Behandlung akuter manischer oder gemischter Episoden als wirksam erwiesen haben (4). Faktorielle Ansätze zur Manie haben alle gezeigt, dass, da es mehrere klinische Subtypen von Manie gibt, mehrere Cluster von manischen Symptomen identifiziert werden können. Antipsychotika und Stimmungsstabilisatoren und / oder Antikonvulsiva scheinen keine gleichwertigen Wirkungen auf jeden dieser identifizierbaren Symptomcluster zu haben, insbesondere nicht auf psychotische Merkmale. Wir sind der Meinung, dass es für zukünftige klinische Studien zur Manie-Behandlung von entscheidender Bedeutung ist, sich mit einem faktoriellen Ansatz und einer geeigneten methodischen Struktur auf die Behandlungseffekte zu konzentrieren. Diese Frage hebt die Unsicherheit hervor, die manische Episoden umgibt, nämlich ihre vorherrschende Stimmung oder psychotische Natur.
Die Europäer betrachten Manie eher als eine Stimmungsepisode und bevorzugen Lithium als Erstbehandlung, während die Amerikaner glauben, dass psychotische Symptome dominieren und weit verbreitete Antipsychotika verwenden. Nach den derzeit verfügbaren klinischen Studien ist jedoch nicht klar, ob sie rein als antimanische Behandlungen angesehen werden können, obwohl Antipsychotika die Werte auf den Manie-Skalen sicherlich wirksam senken. Heutzutage gibt es keinen klaren Konsens über die Behandlung von Manie. Die Frage, ob Stimmungsstabilisatoren wie Lithium oder Antikonvulsiva (auch eine Kombination aus beidem) oder Antipsychotika vorzugsweise als Erstlinientherapie der Manie eingesetzt werden sollten, bleibt unbeantwortet, und weder die amerikanischen noch die europäischen Richtlinien geben eine völlig zufriedenstellende Antwort auf diese entscheidende Frage. In der Tat können diese beiden Klassen einen etwas anderen Einfluss auf die zugrunde liegenden Symptome der Manie haben (1). Beide Therapiestrategien sind durchführbar und wirksam (5).
In Bezug auf den amerikanischen Ansatz (6) werden drei Klassen von Verbindungen als First-Line-Chemotherapie bei der Behandlung von Manie verwendet: Lithium, Natriumdivalproat und Antipsychotika. Im Falle einer schweren und rein manischen oder gemischten Episode befürwortet die APA die Verwendung einer Kombination aus Lithium und einem Antipsychotikum oder Lithium und Natriumdivalproat. Bei weniger schweren Episoden wird eine Monotherapie mit einer dieser drei Verbindungen (Lithium, Natriumdivalproat oder einem Antipsychotikum) empfohlen. Atypische Antipsychotika (Olanzapin und Risperidon) werden im Vergleich zu typischen Antipsychotika aufgrund ihres besseren Sicherheitsprofils bevorzugt eingesetzt. Carbamazepin oder Oxcarbazepin wird nur als Zweitlinienbehandlungsoption verwendet. Schließlich ist Clozapin auf refraktäre Manie beschränkt. Bei psychotischer Manie oder kombinierten Episoden empfiehlt die APA die Anwendung einer antipsychotischen Behandlung. Die 2. Ausgabe der APA-Richtlinie für BDs aus dem Jahr 2010 ändert ihre Empfehlung zur Behandlung der akuten Manie nicht.
Die Empfehlungen zur Behandlung akuter Manie bleiben in Kanada weitgehend unverändert. Lithium, Valproat und mehrere atypische Antipsychotika sind First-Line-Behandlungen für akute Manie. Eine Monotherapie mit Asenapin, Paliperidon mit verlängerter Freisetzung (ER) und Divalproex ER wurde kürzlich als First-Line-Option sowie als zusätzliches Asenapin in Betracht gezogen (7).
Für APA ist der Schweregrad der manischen Episode das Hauptkriterium für die Behandlungsentscheidung; andererseits ist für das Nationale Institut für Gesundheit und klinische Exzellenz (NICE)1 die Vorgeschichte einer wirksamen antimanischen Therapie wichtig, während die Weltföderation der Gesellschaften für biologische Psychiatrie (WFSBP)2 die klinische Klassifizierung der Art der Manie als wichtiges Kriterium hervorhebt.
Im Gegensatz dazu bleibt Lithium in Europa die Referenzverbindung als First-Line-Behandlung. Es gibt keine klaren europäischen Konsensempfehlungen zur Behandlung von Manie. Natriumdivalproat wird normalerweise als Zweitlinienbehandlung bei Lithiumkontraindikationen oder -unverträglichkeiten in Betracht gezogen. Tohen et al. (8) haben eine Metaanalyse mit Schwerpunkt auf BD-Behandlungen durchgeführt. Sie haben Zahlen in der Nähe von 90% der Verwendung von typischen Antipsychotika bei der Behandlung von bipolaren Patienten gefunden. Diese Zahlen sind zweifellos mit dem akuten Beginn der Manie und der häufigen Notwendigkeit einer angemessenen und schnellen Sedierung und sogar bei einigen Patienten einer chemischen Zurückhaltung verbunden. Sedierung ist eine Eigenschaft vieler Psychopharmaka. Es kann als eine Abnahme der psychomotorischen und kognitiven Leistungen definiert werden. Viele der klassischen Neuroleptika waren extrem sedativ und die Sedierung wurde entweder als nachteilig oder positiv erkannt (9). In der Klassifizierung von Verzögerung und Verweigerung wird Schläfrigkeit, eine extreme beruhigende Wirkung, als Nebenwirkung eingestuft. In einer neueren Klassifikation wird die beruhigende Wirkung jedoch als eine wichtige therapeutische Wirkung angesehen. Atypische Antipsychotika sind erheblich weniger sedierend als typische Antipsychotika, während sie eine gleichwertige oder größere antipsychotische Aktivität aufrechterhalten, was bedeutet, dass eine Sedierung keine Voraussetzung für eine antimanische Wirkung ist (10). Sedierung wird zunehmend als nachteilige Wirkung angesehen, die bei manischen Patienten vermieden werden sollte.
Die Anwendung typischer Neuroleptika bei der Behandlung von Manie ist nicht risikofrei und kann den Patienten unerwünschten Ereignissen aussetzen. Einige Autoren haben darauf hingewiesen, dass sie für die Verschlimmerung der Episode verantwortlich sein könnten und langfristig die Krankheitsprognose beeinträchtigen könnten (11). In der Tat können herkömmliche Neuroleptika Stimmungsschwankungen auslösen, Depressionen verursachen und den Beginn eines schnellen Radfahrens fördern. Das andere Hauptrisiko, das mit der Anwendung konventioneller Neuroleptika verbunden ist, ist das Auftreten akuter oder verzögerter extrapyramidaler Nebenwirkungen bei manischen Patienten, sogar häufiger als bei schizophrenen Patienten. Diese potenziell schwerwiegenden Nebenwirkungen setzen den verschreibenden Arzt auch einer schlechten Compliance des Patienten aus und können sich daher negativ auf die langfristige Krankheitsprognose auswirken (12). Schließlich können konventionelle Neuroleptika selten ein malignes neuroleptisches Syndrom auslösen (13).
Atypische Neuroleptika haben ihre Wirksamkeit bei der Behandlung von Manie in mehreren kürzlich durchgeführten Studien nachgewiesen. Sie scheinen auf verschiedene Cluster von manischen Symptomen zu wirken, einschließlich psychotischer Symptome sowie Hyperaktivität, Agitation, Sprache und Denkstörungen (12). Sie bieten einige Vorteile im Vergleich zu typischen Neuroleptika wie ein geringeres Risiko, Stimmungsschwankungen auszulösen, eine Verbesserung der depressiven Symptome und eine bessere Verträglichkeit im Vergleich zu herkömmlichen Neuroleptika, insbesondere im Hinblick auf neurologische Symptome (14). Sie können auch bei der Behandlung von Subtypen von Manie verwendet werden, die im Allgemeinen schlecht auf Stimmungsstabilisatoren wie schnelles Radfahren oder gemischte Zustände ansprechen. Im Gegensatz zur Situation in der Europäischen Union können diese Medikamente in den USA als Erstlinientherapie verschrieben werden, wo sie als Monotherapie in moderaten Formen oder gleichzeitig mit Lithium oder Divalproat in schwereren oder sogar gemischten Episoden verschrieben werden können.
Eine Metaanalyse mit 68 randomisierten kontrollierten Studien, die systematisch von 1980 bis 2010 (16.073 Teilnehmer) überprüft wurden, hat eines der folgenden pharmakologischen Arzneimittel im therapeutischen Dosisbereich zur Behandlung von akuter Manie bei Erwachsenen verglichen: Aripiprazol, Asenapin, Carbamazepin, Valproat, Gabapentin, Haloperidol, Lamotrigin, Lithium, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Topiramat und Ziprasidon (15). Die Hauptergebnisse waren die mittleren Veränderungen der Manie-Bewertungsskalen und die Anzahl der Patienten, die die zugewiesene Behandlung nach 3 Wochen abbrachen. Es wurde eine Intention-to-Treat-Analyse durchgeführt. Insgesamt waren Antipsychotika signifikant wirksamer als Stimmungsstabilisatoren. Risperidon, Olanzapin und Haloperidol sollten als die besten Optionen für die Behandlung von manischen Episoden in Betracht gezogen werden. Diese Metaanalyse stimmt mit einer früheren überein (16), die sich hauptsächlich auf die antipsychotische Monotherapie der zweiten Generation bei akuter Manie konzentrierte, aber in dieser letzteren Studie gab es keinen Vergleich mit klassischen Antipsychotika. Aripiprazol hat im Vergleich zu Haloperidol bei der Behandlung akuter manischer Episoden ein höheres Ansprechen und eine höhere Verträglichkeit (weniger sedativ) gezeigt. In Woche 12 sprachen signifikant mehr Patienten, die Aripiprazol einnahmen (49, 7%), an und erhielten eine Therapie im Vergleich zu Patienten, die Haloperidol einnahmen (28, 4%; P < 0, 001). Die Fortsetzungsraten unterschieden sich deutlich zwischen den Behandlungen (Woche 12: Aripiprazol, 50, 9%; Haloperidol, 29, 1%). Extrapyramidale unerwünschte Ereignisse traten unter Haloperidol häufiger auf als unter Aripiprazol (62,7 vs. 24,0%) (17).