Obwohl die Verbesserungsrate nach LASIK jetzt niedriger ist als in den frühen Jahren des Verfahrens, gibt es immer noch gelegentlich Patienten, bei denen das Verfahren die Marke verfehlt. Wenn sich ein Patient über schlechte Sicht nach LASIK beschwert, sagen Chirurgen jedoch, dass es sich lohnt, sich die Zeit zu nehmen, um sicherzustellen, dass die Verbesserung gerechtfertigt ist, und das richtige Verfahren zu wählen, wenn eine Verbesserung notwendig ist. Hier diskutieren erfahrene Chirurgen die Vor- und Nachteile der verschiedenen Methoden, mit denen sie diese refraktiven Eingriffe behandeln.
Wer braucht das?
Überraschenderweise sagen Chirurgen, dass sie mehr Patienten sehen, die nach fünf oder 10 Jahren wiederkommen und um eine Verbesserung bitten, im Gegensatz zu Patienten, die gerade ihre LASIK innerhalb des letzten Jahres hatten und um eine Wiederholung bitten. In jedem Fall sagen Ärzte, um sicherzustellen, dass die Verbesserung notwendig ist.
„Sie möchten sicherstellen, dass die am besten korrigierte Sicht gut ist und sie keinen signifikanten Katarakt, keine Netzhauterkrankung oder einen anderen Faktor haben, der die Sicht erheblich einschränken würde“, sagt Beverly Hills, Kalifornien., Chirurg Andrew Caster. „Sie möchten auch sicherstellen, dass die anderen Faktoren, die zu einem erfolgreichen Verfahren führen, vorhanden sind: guter Tränenfilm; keine signifikante Lidkrankheit; und ausreichend Stroma auf Topographie und Tomographie.“
Majid Moshirfar, MD, Direktor für refraktive Chirurgie und Hornhaut am Moran Eye Center der Universität von Utah, sagt, dass er auch sicherstellt, dass die Refraktion stabil ist. „Sie benötigen zwei aufeinanderfolgende Schärfemessungen im Abstand von drei bis sechs Monaten und eine zykloplegische Refraktion“, sagt er. „Sie benötigen auch eine Tomographie, um festzustellen, ob der Brechungsfehler mit einem frühen Keratokonus übereinstimmt oder ob es sich um eine linsenförmige Myopie handelt. Der Patient kann auch eine epitheliale Hyperplasie durch Trockenheit der Augenoberfläche entwickelt haben, die zur Entwicklung von Myopie führte.“
Wenn der Patient legitim eine Verbesserung benötigt, simuliert Dr. Caster gerne, was die resultierende Vision für den Patienten sein wird. „Sie wollen dem Patienten die zu erwartende Korrektur mit einer Brille zeigen“, sagt er. „Wenn es sich um eine Person im presbyopischen Alter handelt, stellen Sie sicher, dass sie die Auswirkungen von Fern- und Nahsicht versteht und dass sie ihre Fern- und Nahsicht gründlich mit der Probebrille testet. Wenn es sich um eine kurzsichtige Verbesserung handelt, betone ich presbyopischen Patienten, wie sich dies negativ auf ihre Nahsicht auswirkt. Wenn ich Monovision erstelle, betone ich, wie sich dies negativ auf ihre Fernsicht auswirken wird. Ich betone, dass dies nicht alle ihre Sehbedürfnisse löst, sondern ihre Sehkraft verbessert.“
PRK oder heben Sie die Klappe?
Chirurgen sagen, dass sie normalerweise einen von zwei Wegen zur LASIK-Verbesserung gehen: Heben Sie den Lappen wieder an und machen Sie LASIK oder PRK auf dem Lappen. Chirurgen sagen, dass die Entscheidung darauf hinausläuft, das Risiko eines Epitheleinwachsens mit LASIK gegenüber der langsamen visuellen Erholung und dem mit PRK verbundenen Dunstrisiko abzuwägen.
* Bedenken hinsichtlich des Einwachsens. „In einer Studie in meiner Praxis stellte ich fest, dass mein Risiko für epitheliales Einwachsen mit primärer LASIK 1/1.440 betrug“, sagt Alan Carlson, MD, Leiter der Hornhaut- und refraktiven Chirurgie am Duke Eye Center. „Aber es war 1/40 mit LASIK-Verbesserungen. Also habe ich mir genau angesehen, wen ich mit einem Lappenlift vermeiden sollte: epitheliale Basalmembran-Dystrophie; Neovaskularisation, besonders über den Lappenrand; eine Geschichte des Einwachsens entweder in diesem oder dem anderen Auge; wenn ich eine vorherige myopische LASIK gemacht hätte; und Situationen, in denen Reisen ein Problem für den Patienten in Bezug auf die Postop-Follow-up sein könnte.“
Das epitheliale Einwachsen wird mit einer Lappenlift-Verbesserung im Vergleich zu einer primären LASIK erhöht, sagen Chirurgen. (Bild mit freundlicher Genehmigung von Samir Melki, MD, PhD.)
Dr. Caster veröffentlichte eine Studie zum epithelialen Einwachsen, die für Chirurgen von Interesse ist, die Verbesserungen in Betracht ziehen.1 Darin fand er heraus, dass bei einer Verbesserung innerhalb von drei Jahren nach dem ersten Eingriff eine Epitheleinwachsrate von etwa 1 Prozent auftrat. „Wenn es jedoch nach drei Jahren durchgeführt wurde“, erklärt Dr. Caster, „stieg die Einwachsrate einer LASIK-Verbesserung auf etwa 7 Prozent und blieb während dieses längeren Zeitraums konstant bei 7 Prozent. Ein 10-jähriger Post-LASIK-Lappenlift hatte also keine höhere Inzidenz von Einwachsen als ein vierjähriger Lappenlift.“
Dr. Laut Caster verwenden Chirurgen diese Daten auf unterschiedliche Weise. Einige empfehlen eine Klappenliftverbesserung, wenn sie innerhalb des Dreijahreszeitraums liegt, aber wird PRK tun, wenn es länger war. „Ich gehe einen anderen Weg“, sagt er. „Ich empfehle eine LASIK-Verbesserung für die meisten meiner Patienten, die ursprünglich LASIK mit dem Verständnis des Einwachsungsrisikos hatten, wenn es länger als drei Jahre dauert. Ich erkläre dies dem Patienten sorgfältig und sage, dass er die Möglichkeit einer PRK hat, aber dass ich bereit bin, mit der Komplikation des Einwachsens umzugehen, da es sich um einen sehr seltenen Patienten handelt, bei dem die erste Behandlung des Einwachsens das Problem nicht löst. Ich habe das Gefühl, dass die Morbidität durch das Einwachsen des Epithels und die anschließende Entfernung des Einwachsens geringer ist als die Morbidität durch ein PRK-Verfahren. PRK ist auch eine andere Erfahrung für Patienten; Was sie wirklich nicht mögen, ist die langsame Wiederherstellung des Sehvermögens. Die Leute mögen einfach keine PRK-Verbesserung, wenn sie eine vorherige LASIK hatten.“
* Probleme mit der Oberflächenablation. Dr. Carlson erkennt an, dass die Oberflächenablation das Risiko des Einwachsens entweder vollständig beseitigt oder erheblich verringert. „Aber die Nachteile sind, dass der Medikamentenverbrauch länger ist, es gibt ein zusätzliches Risiko von Dunst und es gibt das, was ich die Mitomycin-C“Black Box“ nenne: Es gibt eine große Variabilität in den Empfehlungen, wie man es benutzt. Wir haben zunächst Empfehlungen erhalten, es für 40 Sekunden zu verwenden, dann waren es 24 Sekunden, und jetzt empfehlen sie, es für 12 Sekunden zu verwenden. Wer weiß, was es nächstes Jahr sein wird? Auch die Durchführung eines Lappenlifts entspricht den Erwartungen des Patienten. Wenn es gut geht, ist die Heilung groß und tritt an der LASIK-Schnittstelle auf, im Gegensatz zur Oberfläche, wo es einige Umgestaltungen geben könnte.“ Dr. Carlson sagt, dass es gut sein kann, diesen epithelialen Umbau von PRK auf lange Sicht zu vermeiden. „Wenn Sie eine LASIK-Klappe haben, besteht eine gute Chance, dass es sehr feine Unregelmäßigkeiten in der Klappe gibt“, sagt er. „Wenn die Unregelmäßigkeiten mild sind, dann sind sie in der Regel nicht visuell signifikant und das Epithel wurde umgebaut, um sie zu korrigieren. Wenn Sie eine Oberflächenbehandlung durchführen – anstatt den Lappen anzuheben, das Bett zu behandeln und dann die milde, akzeptierte Unregelmäßigkeit wieder nach unten zu legen — entfernen Sie das Epithel und induzieren eine neue Umgestaltung. Die neue epitheliale Remodellierung könnte zu einer Änderung der Refraktion führen.“
Dr. Moshirfar ist ein Chirurg, der Dr. Casters Daten sah und in Richtung Oberflächenablation für langjährige Lappen ging. „Ich denke, der Standard der Pflege jetzt für mich, wenn jemand kommt, der fünf bis 10 Jahre alt ist, ist die Oberflächenablation für die Verbesserung durchzuführen“, sagt Dr. Moshirfar. „Aber was ist mit Patienten, die vor fünf oder sechs Monaten LASIK hatten? Wenn der Chirurg den Patienten kennt und sich der Dicke des verbleibenden Strombetts sicher ist und der Brechungsfehler sinnvoll und stabil ist, halte ich das Heben für gültig.“
Obwohl Mitomycin-C Dunst weniger zu einem Problem gemacht hat als früher bei der Oberflächenablation, räumt Dr. Moshirfar ein, dass es etwas zu beachten ist. „Es besteht immer noch die Möglichkeit, dass Sie PRK-Dunst verursachen“, sagt er. „Zum Beispiel, sagen wir, ein LASIK-Patient, der -9 D war, bevor LASIK zurückkommt und -3 D ist. Es besteht die Möglichkeit, dass Sie in diesem Fall Dunst bekommen, da die Laserbehandlung den Lappen versehentlich abträgt und dann durchlast. Dieses Ereignis kann Dunst verursachen. Es ist eine kleine Möglichkeit.
„Wenn der Patient eine sehr kleine Korrektur hat und PRK für die Verbesserung verwendet wird, ist es sinnvoll, Mitomycin-C zu verwenden“, fügt Dr. Moshirfar hinzu. „Wenn es sich um eine -1,5 D virgin Cornea handelt, müssen Sie sie nicht verwenden. Aber für -1.5 D mit einer Verbesserung – gibt es ein Risiko für Dunst damit, also denke ich nicht, dass es eine schlechte Idee wäre, Mitomycin-C zu verwenden. „
• Ectasia worries. Dr. Carlson stimmt zu, dass es entscheidend ist, die Strombettmessung richtig zu machen, da eine weitere Komplikation der Flap-Lift—Verbesserung — seltener als das Einwachsen, aber verheerender – die Hornhautektasie ist. „Die überwiegende Mehrheit der Patienten, die eine Ektasie entwickeln, sind diejenigen, die sich einer Lappenlift-Verbesserung unterzogen haben“, sagt Dr. Carlson. „Und die größten Siedlungen in LASIK-Gerichtsverfahren sind diejenigen, in denen die Patienten zur Ektasie übergingen.“ BEWERTUNG
1. Caster AI, Friess DW, Schwendemann FJ. Inzidenz von epithelialem Einwachsen bei primärer und Retreatment Laser in situ keratomileusis. J Katarakt Refract Surg 2010;36:1:97-101.