Resumen
La arteria recurrente de Heubner (HAR) es el vaso más grande de las arterias lenticulostriadas mediales. Suministra muchas estructuras profundas, principalmente el cuerpo estriado, el globo pálido y el crus anterior de la cápsula interna. El objetivo del presente trabajo fue estudiar las variaciones morfológicas de la RAH y su diámetro en relación con diferentes áreas de origen. La serie contenía los registros de 183 cerebros humanos adultos fijos en formalina. Las imágenes digitales calibradas de los cerebros estudiados fueron evaluadas y medidas por la Imagen J, que puede calcular el número de píxeles y convertirlos en medidas métricas. La RAH surgió con mayor frecuencia de la parte postcomunicación de la arteria cerebral anterior (47,81%). Se originó a partir de la parte precomunicante de la arteria cerebral anterior en el 3,55% y a nivel de la arteria comunicante anterior en el 43,4% de los casos. La RAH desapareció en el 5,19% y se duplicó en el 6,28% de los casos. El diámetro externo medio de la HAS fue de 0,6 mm. El diámetro máximo medido fue de 1. 34 mm, y el diámetro mínimo fue de 0,19 mm. El conocimiento de las diversas variaciones anatómicas y morfométricas de la RAH es esencial en la planificación de los procedimientos neuroquirúrgicos para evitar complicaciones neurológicas inesperadas.
1. Introducción
Desde 1872, cuando el pediatra alemán Johann Otto Leonhard Heubner describió una arteria pequeña constante que surge de la base de la arteria cerebral anterior y suministra sangre a la cabeza del cuerpo estriado , ese vaso ha ganado la atención de muchos investigadores. Se usaron varios términos para firmar esta arteria. Fue nombrada como la arteria estriada anterior, la arteria telencefálica larga o la arteria central larga . La última nomenclatura anatómica marcaba el vaso como la arteria estriada medial distal . Aitken (1909) etiquetó el vaso por primera vez como la arteria de Heubner. Joseph Shelleshear elaboró el conocido término «arteria recurrente de Heubner» en 1920 .
La terminología quirúrgica es dividir la arteria cerebral anterior (ACA) en A1-porción precomunicante; A2 – desde la arteria comunicante anterior (ACoA) hasta la arteria callosomarginal; y arteria A3 distal a callosomarginal . Las arterias centrales o perforantes son pequeñas ramas del círculo de Willis. Estas arterias están suministrando las estructuras profundas del cerebro. Penetran en el cerebro principalmente en las sustancias perforantes anteriores o posteriores .
La arteria recurrente de Heubner (HAR) suele ser la arteria lenticulostriada medial perforante más grande que se ramifica desde la ACA. El RAH se ramifica desde A1, desde A2, o en el cruce de ACA-ACoA . Más tarde, la arteria gira hacia atrás y corre paralela y es anterior a A1. Penetra en la parte lateral de la sustancia perforante anterior . El curso de la RAH está estrechamente relacionado con la parte posterior de la corteza orbitofrontal y principalmente con el giro recto . La arteria pasa por debajo y lateralmente al origen de las estrías olfativas antes de llegar a la sustancia perforante anterior .
El RAH suministra sangre a la porción medial de la corteza orbitofrontal, la porción anterior del núcleo caudado, el tercio anterior del putamen, el segmento externo del globo pálido y el crus anterior de la cápsula interna . La arteria también suministra la región olfativa, el hipotálamo anterior, el núcleo accumbens, partes del fascículo uncinado, la banda diagonal de Broca y el núcleo basal de Meynert .
La variación anatómica de la HAR está relacionada con su número, presencia o ausencia, y el origen diverso de la ACA tiene un impacto clínico considerable, principalmente desde el punto de vista de los procedimientos quirúrgicos que involucran la porción anterior del círculo de Willis o las estructuras topográficamente relacionadas. El objetivo de este trabajo fue estudiar las anomalías anatómicas de la RAH y su diámetro en relación con diferentes puntos de origen.
2. Métodos
El trabajo contiene registros de 183 cerebros humanos adultos (366 hemisferios) obtenidos del Instituto de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad Comenius de Bratislava. Los especímenes fueron diseccionados en el período de 2002 a 2010. Tras su extracción de la cavidad craneal, se fijaron en solución de formalina y alcohol bencílico. El aracnoide fue cuidadosamente removido de la base de cada cerebro para evaluar el círculo de Willis y sus ramas. Los cerebros diseccionados se documentaron con una cámara digital Olympus (modelo: Camedia C-5050). Las imágenes se calibraron aplicando una regla de plástico in situ. Utilizamos el software de procesamiento de imágenes Image J (Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos) para estudiar y analizar las imágenes. La regla calibrada formó una escala espacial para determinar la medida métrica conocida en cada imagen. De acuerdo con estos datos, Image J fue capaz de determinar las distancias de imagen en unidades métricas calculando las diferencias de píxeles.
Se evaluaron y analizaron en cada cerebro el punto de origen de la HRA, posibles anomalías o variaciones y su diámetro externo. Debido a que las mediciones se llevaron a cabo en cerebros fijos en formalina, tenemos que calcular con una reducción del 5-10% en el diámetro vascular .
3. Resultados
La RAH se originó a partir de la porción precomunicante—A1—en 13 hemisferios (3,55% de los casos). La A2 fue la porción de origen de la arteria en 175 hemisferios (47,81% de los casos). La arteria se ramificó en la unión de ACA-ACoA en 159 hemisferios (43,4% de los casos). La RAH faltaba en 19 hemisferios (5,19% de los casos) (Figuras 1, 3(a), 3(b) y 3 (c)).
(un)
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(a)
(b)
Las áreas de origen de la de la arteria recurrente de Heubner. a) La arteria derecha recurrente de Heubner (RRAH) surgió de A2; el vaso izquierdo (LRAH) se originó en la unión de ACA-ACoA. (b) La arteria derecha recurrente de Heubner (RRAH) se originó a partir de A1; el vaso izquierdo (LRAH) surgió a partir de A2. A1-parte precomunicante de la arteria cerebral anterior( ACA); A2—parte postcomunicante de ACA; ACoA—arteria comunicante anterior; IC—arteria carótida interna; PCoA—arteria comunicante posterior; PCA—arteria cerebral posterior; BA—arteria basilar.
La RAH fue única en el 88,5% de los casos (324 hemisferios) y se duplicó en el 6,28% de los casos (23 hemisferios). La arteria se duplicó bilateralmente en 5 cerebros. Observamos duplicación unilateral del vaso en 13 hemisferios. El RAH se originó como un solo vaso, que más tarde se bifurcó, en 13 hemisferios. Los vasos dobles se ramificaron separadamente de ACA en 10 hemisferios(Figuras 2, 3(d) y 3 (e)). El RAHs doble surgió de dos porciones de ACA en 1 hemisferio (de A1 y en la unión de ACA-ACoA).
(un)
(b)
(a)
(b)
Doble de la arteria recurrente de Heubner (RAH). a) RAH doble con diferentes puntos de origen( puntas de flecha); RAH único (flecha). b) RAH doble bilateral originario de un tallo y posteriormente bifurcado (flecha). A1-parte precomunicante de la arteria cerebral anterior( ACA); A2-parte postcomunicante de ACA; ACoA-arteria comunicante anterior; IC-arteria carótida interna; PCoA-arteria comunicante posterior; PCA-arteria cerebral posterior; arteria BA-basilar.
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(a)
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(a), (b) y (c) ilustran las áreas de origen de la de la arteria recurrente de Heubner (flecha negra). (a) El RAH se originó a partir de la parte precomunicante (A1) de la arteria cerebral anterior. (b) La RAH se originó a nivel de la arteria comunicante anterior (ACoA). (c) La RAH se originó en la parte postcomunicación (A2) de la arteria cerebral anterior. d) y e) ilustran la doble arteria recurrente de Heubner. (d) El doble RAH se originó en diferentes puntos. (e) El doble RAH se originó como un tallo, que más tarde se bifurcó.
El diámetro externo medio de la HAS fue de 0,6 mm, el diámetro máximo medido fue de 1,34 mm y el diámetro mínimo de 0. 19 mm. El diámetro medio de los vasos dobles fue de 0,58 mm (de 0,97 a 0,23 mm). El diámetro externo medio de los recipientes originados de A2 fue de 0,59 mm con un diámetro máximo de 1,05 mm y un diámetro mínimo de 0,23 mm. El diámetro medio de los recipientes ramificados de A1 midió 0,52 mm con valores máximos y mínimos de 0,68 y 0,3 mm, respectivamente. El diámetro promedio de los vasos, que se originaron en la unión de ACA-ACoA, fue de 0,55 mm con un rango de 1,47 a 0,19 mm. Los resultados se resumen en las Tablas 1 y 2 y en la Figura 4.
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Comparación del diámetro (SEM medio) de los EHR estudiados según su origen a partir de ACA.
4. Discusión
Los informes sobre el origen, el número, el curso, el territorio suministrado y las medidas morfométricas de la HAS rara vez están en la literatura.
El presente informe confirmó que la HAR se origina predominantemente en A2 (47,81% de los casos). La arteria surgió a nivel de unión ACA-ACoA en el 43,4% y a partir de A1 en el 3,55% de los casos. El RAH desapareció en el 5,19% de los casos. El estudio anatómico de Avci et al. en 62 hemisferios se observó que la RAH se ramificó de A2 en 64%, de la unión ACA-ACoA en 29% y de A1 en 6% de los casos. La arteria estuvo ausente en el 1,6% de los casos . El informe microquirúrgico de Zunon-Kipré et al. se concluyó que A2 es el origen más común de la HAR (58% de los casos). Los RAH se originaron más a menudo de A1, en el 30% de los casos, que en la unión ACA-ACoA, en el 12% de los casos . Conclusión similar se demostró en el estudio de Perlmutter y Rhoton en 50 cerebros adultos. La arteria surgió de A2 en el 78%, de A1 en el 14% y a nivel de ACoA en el 8% de los casos. La arteria faltaba en un hemisferio . La RAH se originó principalmente a partir de A2 (57% de los casos) en el estudio de Gomes et al. en 30 cerebros no fijos. La arteria surgió a nivel de unión ACA-ACoA en el 35% y de A1 en el 8% de los casos. La RAH estaba ausente en dos hemisferios .
Por el contrario, varios autores reportaron que la unión de ACA y ACoA es el tallo más frecuente de la RAH. Loukas et al. se presentó un estudio que contenía 69 hemisferios fijos en formalina. El RAH desapareció en el 6% de los casos. Relataron que la arteria se originó principalmente en la unión de ACA y ACoA en el 62,3% de los casos. En el resto de los casos con arteria presente, se originó de A2 en el 23,3% y de A1 en el 14,3% de los casos . Los datos del estudio microquirúrgico de Tao et al. se concluyó que la RAH se ramificó principalmente en la unión de ACA-ACoA con el 46,88% de los casos. La arteria surgió de A2 en el 46,09% y de A1 en el 7,03% de los casos. El trabajo se basó en los resultados de 90 hemisferios . Uzün et al. se encontró en su trabajo basado en 54 cerebros de autopsia que la RAH se originó en la unión de ACA-ACoA en el 79,2%, de A2 en 14.6%, y de A1 en el 6,2% de los casos. La arteria faltaba en 6 hemisferios .
Los estudios anatómicos de la parte anterior del círculo de Willis a menudo reportan la presencia de doble ARH unilateral o bilateralmente. Gorczyca y Mohr reportaron doble HAR en el 48% de los casos, Avci et al. en el 22,6% de los casos , y Tao et al. en el 32,2% de los casos. El estudio de Loukas et al. se observó duplicación bilateral de la HAS en el 7% de los casos . Algunos investigadores informaron la presencia de HAR triple o incluso cuádruple en un hemisferio . En el presente trabajo, no observamos más de dos RAHs en un hemisferio. La arteria se duplicó en el 6,28% de los casos. Surgió como un solo tallo, que más tarde se bifurcó en un 3,55%. Se encontraron dos arterias de origen diferente en el 2,7% de los casos.
El valor del diámetro de la RAH fue altamente variable en la literatura, debido al uso de diferentes procedimientos de medición. En algunos casos, se aplicaron las técnicas microquirúrgicas con aplicación de tintes intravasculares . En otros casos, se utilizaron imágenes digitales calibradas con software, que puede calcular el número de píxeles y convertirlos en medidas métricas . La diferencia en los valores puede ser causada por el uso de cerebros no fijos o fijos en formalina. El diámetro estaba en el rango de 0,2 a 2,9 mm; en un caso raro, era tan grueso como A1 . El valor del diámetro externo medio de todos los vasos de la serie actual fue de 0,6 mm con un rango de 1,34 a 0,19 mm. El diámetro medio de la doble RAH fue de 0,58 mm con un rango de 0,97 a 0,23 mm. La mayoría de los vasos fue dominante con un diámetro mayor. En la Tabla 3 se presenta una visión general de algunos estudios morfológicos de la HAR en los últimos 10 años.
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En la literatura se describen tres posibles cursos de la RAH, antes de que penetre en la sustancia perforante anterior. Estos cursos se clasificaron de acuerdo con la relación del RAH con el A1: tipo (I) o curso superior, tipo (II) o curso anterior, y tipo (III) o curso posterior. Gomes et al. mostró el curso superior como el más común .
El RAH es un sobreviviente de una serie de canales anastomóticos sobre y alrededor del paleo-olfatorio entre el ACA y la arteria cerebral media (ACM). La diferente organización de estos canales puede ser el resultado de la variable origen, número, tamaño o curso de la arteria. La RAH es una rama de la arteria olfativa primitiva como la arteria oftálmica, la arteria coroide anterior y el ACM . La arteria está bien desarrollada a la veinticuatro semanas de gestación .
El RAH generalmente origina pocos milímetros rostrales o dorsales a la región de ACoA. Esta parte del círculo de Willis es el área preferible para la formación de aneurismas. El aneurisma del ACoA presenta alrededor del 30% de todos los aneurismas cerebrales . Los procedimientos quirúrgicos, como la aplicación de clips temporales en la parte anterior del círculo de Willis o una pequeña escisión del giro recto, pueden causar daño u oclusión del RAH. Esto puede resultar en hemiparesia con predominio braquial y afasia si la arteria ocluida está en el lado dominante . Las lesiones de RAH también pueden causar parálisis de la cara, el paladar y la lengua, hemiplejía con dominancia braquial, debilidad rara vez severa en las extremidades superiores y rigidez . Los factores congénitos pueden causar un infarto de la RAH en los bebés . La existencia de HAR múltiple se asoció con otras anomalías o malformaciones cerebrovasculares, que pueden causar complicaciones en estos pacientes . Según algunos autores, las arterias con un tamaño de 0,4 a 0,9 mm están sujetas al desarrollo de ateroma, que puede ser una posible causa de hemorragia cerebral o infartos .
5. Conclusión
El RAH es comúnmente derivado de A2 o en la unión ACA-ACoA. Esta parte del círculo de Willis es el lugar de muchas variaciones anatómicas y malformaciones. El recipiente puede estar ausente, simple o múltiple, y su diámetro es muy variable. El conocimiento de estas distintas variaciones anatómicas y morfométricas de la RAH es esencial en la planificación de los procedimientos neuroquirúrgicos en la parte anterior del círculo de Willis para evitar las complicaciones neurológicas inesperadas.