tekninen taito
infrapuna-koagulaatio: ensisijainen vaihtoehto hemorróids1
Koagulação por raios infravermelhos: opção preferencial para o tratavu de hemorróidas
Pravin J. Gupta
M. s , konsultoiva proktologi
kirjeenvaihto
abstrakti
Tausta: peräpukamien ihannehoidosta kiistellään aina. Taudin varhaisille asteille on ehdotettu monia erilaisia hoitomuotoja. Jotkut ovat tehokkaita, mutta ovat kivuliaampia, toiset ovat vähemmän kivuliaita, mutta niiden teho ei ole taattu pitkällä aikavälillä. Infrapuna fotokoagulaatio on noussut uutena lisäyksenä luetteloon. Tässä menettelyssä kudos hyytyy infrapunasäteilyn avulla. Hoidon aikana käytetään mekaanista painetta ja säteilyenergiaa samanaikaisesti hemorrhoidaalisen massan verenkierron ablatoimiseksi.
menetelmät: tässä retrospektiivisessä tutkimuksessa on kuvattu infrapunakoagulaation vaikutus hemorrhoidien varhaisluokan potilaisiin. Erillisessä tutkimuksessa verrataan Infrapunakoagulaatiota ja kuminauhaliitoksia niiden tehokkuuden ja epämukavuuden suhteen.
tulokset: 212 potilasta hoidettiin infrapunakoagulaatiolla, ja heitä seurattiin 18 kuukauden ajan. Vain 28 potilaalla verenvuoto jatkui tai uusiutui. Kokonaismukavuuden ja kivun ja verenvuodon aiheuttaman potilastyytyväisyyden suhde oli melko tyydyttävä. Vertailututkimus osoitti, että vaikka kuminauhojen sidonta on tehokkaampaa, se on kivuliaampi toimenpide.
ratkaisuehdotus: Nämä tutkimukset osoittavat, että infrapuna hyytyminen peräpukamat alkuvaiheessa voisi osoittautua helppo ja tehokas vaihtoehto tavanomaisille menetelmille, koska se on nopea, vähemmän kivulias ja turvallinen. Menettely voidaan toistaa, jos toistuminen ja olisi pidettävä ensimmäinen valinta varhaisessa peräpukamat.
avainsanat: peräpukamat. Infrapunasäteitä. Hemostaatikkoja. Potilaskeskeistä hoitoa. Avohoidon kirurgiset toimenpiteet.
RESUMO
OBJETIVO: Näytä infrapunasäteiden käytön edut vaihtoehtona verenvuodon peräpukamien hoidossa verrattuna muihin yleisesti käytettyihin käytäntöihin.
menetelmät: 212 potilasta, joilla oli vuotavia peräpukamia, hoidettiin infrapunasäteillä, ja heitä seurattiin 18 kuukauden ajan toimenpiteen vaikutusten havainnoimiseksi. Sitä verrattiin muihin tavanomaisiin hoitomuotoihin.
tulokset: vain 28 potilaalla oli jatkuvaa tai toistuvaa verenvuotoa. Menettely osoitti etuja muihin verrattuna.
ratkaisuehdotus: Hemorrhoidien hyytyminen alkuvaiheessa infrapunasäteillä on osoittautunut yksinkertaiseksi, tehokkaaksi ja turvalliseksi vaihtoehdoksi verrattuna muihin tavanomaisiin menetelmiin. Toimenpide on nopea ja vähemmän kivulias. Se voidaan toistaa uusiutumisen tapauksessa ja sitä tulisi pitää ensisijaisena vaihtoehtona varhaisessa peräpukamissa.
Kuvaajat: Peräpukamat. Infrapunasäteitä. Hemostaatikkoja. Potilaskeskeistä hoitoa. Avohoidon kirurgiset toimenpiteet.
Johdanto
peräpukamat tai paalut ovat hyvin yleinen patologia. Sitä esiintyy lähes 50 prosentilla yli viisikymppisistä, jotka sairastavat tautia jossain tai muussa muodossa1.Monia vaihtoehtoja on esitetty ja kokeiltu2 tämän muinaisen taudin hoitoon. Nykyaikana nopea ja kivuton toimenpide, joka voitaisiin suorittaa toimistokäytännössä paikallispuudutuksessa, on varmasti edullinen ja hyväksyttävä3. Infrapuna fotokoagulaatio on todettu sopivaksi laskun. Se otettiin käyttöön myöhään Seitsemänkymmentäluvun Nath4. Infrapunakosketuksen koagulaatiossa kudosta ei koaguloida sähkövirran avulla, vaan infrapunasäteilyn avulla. 5. Hoidon aikana mekaanista painetta ja säteilyenergiaa käytetään samanaikaisesti tavalla, joka poistaa sähkökoagulaation haitat, kuten potilaan maadoittaminen, kudosten hiiltyminen, joka aiheuttaa laajoja ja arvaamattomia sivusuuntaisia vaurioita, jotka johtavat myöhempään fibroosiin. On olemassa ilmeinen vaara, että sähkövirta kulkee kehon läpi elektrokoagulaation avulla, mikä voi aiheuttaa kivuliaita lihaskouristuksia6. IRC, toisaalta, koska se on vapaa näistä vaaroista, on osoittautunut tehokkaaksi ja turvalliseksi hoitomuodoksi varhaisessa vaiheessa tapahtuvaan sisäiseen verenvuotoon7. Käytämme infrapunakoagulaattoria LUMATECISTA, Munchenista, Saksasta. Valo-opas 220mm kärki halkaisija 6mm käytetään prosessin hyytymisen.
tutkimuksen tavoitteena
tämän tutkimuksen mottona oli osoittaa, että IRC on tehokas, turvallinen ja vähemmän kivulias vaihtoehto verrattuna muihin muotivaatemuotoihin verenvuodon varhaisessa vaiheessa ilmenevien peräpukamien hoidossa. Muut käytössä olevat hoitomenetelmät ovat 1], joissa käytetään kuminauhan ligaatiota.
2] tuhoamalla paalumassa kemiallisesti skleroterapialla tai tasavirtaluotaimella .
3] toimenpiteet, joihin liittyy peräpukamien terminen tuhoaminen, kuten bipolaarinen diatermia tai kryoablaatio.
menetelmät
tässä retrospektiivisessä tutkimuksessa havaittiin infrapunakoagulaation vaikutus hemorrhoidipotilaisiin 12-18 kuukauden seurantajaksolla. Kaikkiaan infrapunakoagulaatiolla hoidettiin 212 potilasta. Mukana oli 126 urosta ja 66 naarasta. Potilaiden keski-ikä oli 34yrs. . Tutkimus tehtiin Gupta-hoitokodissa Nagpur-Intiassa heinäkuun 1999 ja kesäkuun 2000 välisenä aikana.
peräpukamien diagnoosi tehtiin tähystystutkimuksella ja toimenpiteeseen valittiin potilaat, joilla oli ensimmäisen ja toisen asteen 8 vuotavaa peräpukamaa. 97 potilaalla oli I asteen peräpukamat. Jäljelle jääneillä 115 potilaalla oli II asteen peräpukamia, joilla esiintyi esiinluiskahduksia ulostamisen aikana ja jotka vähenivät omillaan. Tutkimuksen potilaista 107 ei ole saanut vastetta aiemmin annetusta konservatiivisesta hoidosta.
Poissulkukriteerit
potilaat, joilla oli liitännäinen peräaukon halkeama tai infektiivinen anaalipatologia, kuten kryptiitti tai proktiitti, suljettiin pois tutkimuksesta. Samoin tutkimuksen ulkopuolelle jätettiin potilaat, jotka eivät olleet allekirjoittaneet tietoon perustuvaa suostumusta, ja raskaana olevat naiset, joiden raskaus oli alle 12 viikkoa.
kaikki potilaat saivat kirjallisen selityksen tekniikasta, mukaan lukien mahdolliset haittapuolet, kuten pahenemisvaiheet ja mahdollinen tarve toistaa tai turvautua muuhun hoitomuotoon. Paikallinen eettinen lautakunta hyväksyi menettelyn ja se toteutettiin Helsingin julistuksen mukaisesti.
tässä toimenpiteessä ei annettu nukutusta. Kuitenkin 5% ksylokaiinivoidetta levitettiin runsaasti ano-peräsuoleen 10 minuuttia ennen varsinaista toimenpidettä alueen herkkyyden vähentämiseksi.
infrapunakoagulaatiomenetelmä
toimenpide suoritettiin pitäen potilaat vasemmassa kylkiasennossa.
peräpukamat visualisoitiin lisäämällä Anoskooppi. Operatiivinen kenttä siivottiin, jotta alueelle saatiin selkeä näkyvyys. Paalun pohja jäljitettiin. Varmistettiin, että reuna Anoskooppi on sijoitettu yli hammasproteesin linjan minimoida kipua tai epämukavuutta. Kaksi tai kolme lineaarista koagulaatioläikkää kosketti valo-oppaan kärkeä tukevasti pedikaalin päällä. Kuhunkin kolmeen hemorrhoidal-tyynyyn riitti säteilypurkaus apilanlehtimäisesti. Koagulaattorin ajastin asetettiin 2 sekuntiin, joka suunnilleen saavutti hyytymisen 2 mm: n syvyyteen. Levityspaikassa oleva valkoinen pyöreä täplä osoitti hyytymisen päättyneen.
on huolehdittu siitä, että levityskohteet eivät mene päällekkäin, koska tämä voi johtaa ylimääräiseen kudostuhoon.
kaikki paalupohjat hyytyivät yksi toisensa jälkeen. Ei ollut erityistä etusija kantoja peräpukamat aluksi, vaikka menimme käsitellä suurin kasa ensin ja niin edelleen. Hoidon keskimääräinen kesto oli 3 minuuttia ja vaihteli 2-5 minuutin välillä.
potilaiden annettiin mennä kotiin ja heitä neuvottiin jatkamaan rutiinitoimintojaan. Säännöllinen annos laksatiivia määrättiin. Heitä pyydettiin levittämään 5% Xylocain-voidetta ennen ulostamista ja sen jälkeen ulostamisen jälkeisen epämukavuuden ja mahdollisen polttavan tunteen lievittämiseksi. Heitä varoitettiin tahrimasta ulosteessa ja siitä, että heidän pitäisi odottaa vain vähän verenvuotoa ensimmäisinä päivinä.
havainnot
potilaita kutsuttiin seurantaan 4 viikon kuluttua toimenpiteestä. Tulokset on esitetty taulukossa 1.
1] 23 potilaista valitti verenvuotoa ensimmäisen 4 viikon aikana. Tätä esiintyi useimmin toimenpiteen 5.ja 10. päivän välillä. Verenvuoto liittyi ulostamiseen. Tämä johtui sloughing kudoksen juuressa peräpukamat ja tihkuu raaka alue Näin luotu.
kuitenkin 4 potilasta, joilla oli voimakasta verenvuotoa, oli palannut takaisin ensimmäisen hoitoviikon aikana. Verenvuoto oli spontaania eikä liittynyt ulostamiseen. Heidät otettiin takaisin. 3 heistä vastasi konservatiiviseen hoitoon paikallisen puristus-ja hemostaattisen lääkityksen muodossa. Yksi potilas piti tutkia nukutuksessa. Aktiivinen vuotolähde oli varmistettu. Yhdessäkään niistä ei ollut verenvuotoa sen jälkeen.
2] 27 potilasta valitti kipua peräaukon alueella. Kivun voimakkuus oli 1-2 visuaalisella analogisella asteikolla. Heille määrättiin sopivia kipulääkkeitä. Muut potilaat eivät valittaneet kivuista.
3] 3 potilaat valittivat ruskehtavaa, pahanhajuista vuotoa peräsuolesta. Tämä huomattiin ensimmäisen hoitoviikon lopussa. Vaikka tarkka syy tämän vastuuvapauden ei voitu määrittää, se voisi johtua irtoaminen kuolleen limakalvon yli kasa. Mitään erityistä hoitoa ei kannatettu. Vastuuvapauden myöntäminen lakkasi omalta osaltaan toisen käsittelyviikon loppuun mennessä.
4] 11 potilaalla oli kutinaa peräaukkokanavassa ja sen ympäristössä. Kutina loppui parissa päivässä.
seuranta
toinen seuranta suoritettiin keskimäärin 18 kuukauden kuluttua toimenpiteestä. Havainnot olivat seuraavat.
9 potilasta hävisi seurannan.
verenvuoto
tänä aikana verenvuoto uusiutui 28 potilaalla. 4 potilaat kieltäytyivät toistuvasta toimenpiteestä. Lopuilla 24 potilaalla toimenpide jouduttiin uusimaan. Heistä 3: lla verenvuoto jatkui vielä toisen hyytymisvaiheen jälkeenkin. Heidät sidottiin. Lopuissa ei raportoitu verenvuotoa.
kipu
yhdelläkään potilaista ei ollut kipua peräaukon alueella. Muutama valitti pientä epämukavuutta ulostamisen aikana. Kun heitä rukoiltiin, vaivan havaittiin liittyvän heidän virheellisiin ruokailutottumuksiinsa. Heitä ohjeistettiin noudattamaan ruokavaliossaan säännöllisyyttä ja välttämään ehdottomasti mausteista ja pistävää ruokaa. Koska syy oli vieras, mitään erityistä lääkitystä ei määrätty.
infrapunakoagulaation ja vannesidonnan Vertailu
erillinen vertailututkimus tehtiin Gupta-hoitokodissa Nagpurissa Intiassa heinäkuun 2000 ja maaliskuun 2001 välisenä aikana, jotta saatiin selville infrapunakoagulaation ja kuminauhasidonnan vaikutus peräpukamiin.
tässä prospektiivisessa, sokkoutetussa tutkimuksessa valittiin satunnaisesti 100 peräkkäistä potilasta, joilla oli 2. asteen verenvuoto peräpukamista. Se oli iästä, sukupuolesta ja sairauden kestosta tai aiemmasta hoidosta riippumatta. Infra Punainen hyytyminen tehtiin 48 potilaalla ja loput 52 potilasta hoidettiin Kuminauhasidonnalla . Sokaisu tehtiin sinetöidyllä kirjekuorella, jonka avasi potilaan mukana sairaalassa ollut hoitaja. Mitatut parametrit olivat toimenpiteen jälkeinen kipu, peräsuolen tenesmus, verenvuodon uusiutuminen ja toimenpiteen tehokkuus. .
IRC tehtiin kaikissa kolmessa peräpukamien pääasennossa eli 3, 7 ja 11 ’ O kelloasennossa. RBL: ää tehtiin myös vastaavilla paikoilla9.
tilastoanalyysi
aineisto analysoitiin oppilaiden parittomalla t-testillä. Tiedot syötettiin tietokantaan ja analysoitiin tilastoohjelmiston avulla . Arvoa p <0, 05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.
tutkimuksen tulokset on esitetty taulukossa 2.
Keskustelu
1] infrapunakoagulaattori toimii samalla periaatteella kuin CO2-laser. Tällä menetelmällä on monia etuja10 peräpukamien hoitoon.
2] raskaus ei ole vasta-aihe. Tutkimuksemme naispotilaista 5 oli raskauden toisella kolmanneksella, ja gynekologi suositteli heille verenvuotoa peräsuolta kohti. Aikaisempi lääketieteellinen hoito ei ollut onnistunut pitämään verenvuotoa kurissa. Heillä todettiin olevan sisäisiä vuotavia peräpukamia. Infra punainen hyytyminen suoritettiin. Heillä kaikilla oli tapahtumaköyhä synnytystä edeltävä ajanjakso lukuun ottamatta peräsuolen verenvuodon täydellistä hallintaa.
3] moneen kertaan toistettunakin se on turvallinen ja nopea toimenpide.
7] laser-tai sähkökoagulaatiohoitoon verrattuna luu-tai luukalvovaurioita ei tunneta 11.
infrapuna-koagulaatio kuminauhasidontaan nähden
1] molemmat hoidot ovat avohoitoja.
2] hyytymisen kustannukset rajoittuvat koagulaattorin hankintaan, koska se ei vaadi huoltoa, lukuun ottamatta normaalia hoitoa desinfioinnin ja käytön aikana. Käyttökustannukset on pienin ja vain yksi uusi volframihalogeenilamppu tarvitaan korvaaminen aikana viimeisen 5 V meidän käyttö välineen.
3] vaikka kuminauhaligaatio osoitti suurempaa pitkäaikaistehoa, siihen liittyi merkitsevästi suurempi hoidon jälkeisen kivun esiintyvyys12. Sen sijaan infra punainen hyytyminen liittyy sekä vähemmän ja vähemmän vakavia komplikaatioita. Tehokkain hoito ei kuitenkaan välttämättä ole paras mahdollinen, jos mahdollisten komplikaatioiden riskit ovat suuremmat kuin hoidosta saatava hyöty13.
4] koagulaation suorittamiseen ei vaadita erityiskoulutusta edellyttäen, että koagulaatioalue pidetään hammasrivistön yläpuolella. Vaikka soveltaminen bändi tarvitsee koulutusta saattamisesta bändi oikeaan paikkaan, ei tämä voi johtaa komplikaatioihin, kuten kipu, kuristuminen kasa, nekroosi, tai jopa sepsis. IRC: tä seuraavat anatomiset tulokset viittaavat siihen, että peräpukamien eteneminen ja todennäköisesti leikkaustarve estyy14.
5] kaistan ligaatioon liittyy suuri määrä tulehduksellisia komplikaatioita15,16. Tutkimuksessamme molempien ryhmien eli joko RBL: n tai IRC: n hoitamien potilaiden palaute, jotka olivat raportoineet verenvuodon uusiutumisesta seurannan aikana, oli seuraava.
a. RBL-hoitoa saaneilla potilailla oli esiintynyt merkittävää kipua. Tätä kesti noin viikon. Kun verenvuoto uusiutui, heitä neuvottiin toistamaan taajuusalueen käyttö. Heistä 90 prosenttia kieltäytyi läpivalaisusta kivun pelossa.
b. potilaita, joille tehtiin IRC peräpukamien vuoksi ja joilla raportoitiin verenvuodon uusiutumista, neuvottiin toistuvaan hyytymiseen. Aiemmalla kokemuksella lähes kivuttomasta toimenpiteestä 92 prosenttia suostui helposti samaan.
6] kuminauha ligation on liitetty hengenvaarallisia komplikaatioita, kuten jäykkäkouristus, maksan paise, lantion selluliitti, rectovaginal fisteli, ja bakteremia. Septinen komplikaatioita ilmenee kliininen triad kipu, kuume ja säilyttäminen urine17,18,19,20,21.
7] IRC on tehokas, edullinen ja optimaalisesti potilasystävällinen22.
8] Infra punainen koagulaatio on myös hyvin siedetty nuoremmilla potilailla, joilla on hyperaktiivinen peräaukon sulkijalihas, jossa kuminauhojen ligaatio oli tiettävästi aiheuttanut kuviteltavissa olevaa kipua hoidon jälkeen23.
9] RBL: n jälkeistä kipua esiintyy useammin kuin aiemmin on tunnustettu. On ehdotettu, että tietoon perustuva suostumus hankittaisiin ennen RBL: ää ja että potilaille annettaisiin mahdollisuus lykätä hoitoa, jos he niin haluavat24.
Infrapunakoagulaatio suhteessa kryokirurgiaan ja muihin tekniikoihin
1] Kryokirurgiaan liittyy suurempi komplikaationopeus ja potilaiden vähäisempi tyydytys25. Sitä ei juuri koskaan perustella, ja sitä käyttävät vain muutamat kirurgit.
2] komplikaatioita, kuten halkeamia, verenvuotoa ja peräsuolen spasmeja, oli ilmennyt bipolaarisessa koettimessa ja lämmittimen koettimessa. Lämmittimen anturi aiheutti lisää kipua hoidon aikana26. Nämä Sähkökirurgiset laitteet eivät pysty suorittamaan pistehitsausta kuten IRC. Toisin kuin totta cautery, joka aiheuttaa samanlaisia vaurioita 3. asteen burns27, kudosvaurio, joka ei tapahdu IRC on hyvin pinnallinen ja on verrattavissa joka tapahtuu laserit. Sähkösäröinnin aiheuttaman kudostuhon määrä on kuitenkin arvaamaton.
3]. Skleroterapia on hyödyllinen vain varhaisessa laadussa peräpukamat, ja tarvitsee asianmukaisen sijoittamisen injektion hemorrhoid massa. Tällaisen täydellisyyden saavuttaminen vaatii kokemusta. Tekniikka liittyy usein septiseen monimutkaisuuteen28. Hengenvaarallisia komplikaatioita, kuten retroperitoneaalinen sepsis ja nekrotisoiva faskiitti, on raportoitu submusaalisen injektiohoidon jälkeen29. Oleogranulooma on toinen skleroterapian yhteydessä raportoitu komplikaatio. Tällaisia komplikaatioita ei raportoida IRC: n kanssa.
4] Tasavirtaluotainta käyttävät myös jotkut proktologit. Mutta menettely on aikaa vievä ja raskas soveltaminen. Se tarvitsee noin 10 minuuttia käsitellä yhden hemorrhoid ja siten liittyy enemmän kipua ja vähentää noudattamista sekä potilaan ja operaattorin. Spontaanin, runsaan verenvuodon syy neljällä IRC: n hoitamasta potilaasta johtui mahdollisesti hyytymistä seuranneesta pediclen irtoamisesta. Tämä hälyttävä komplikaatio voitaisiin välttää, jos päällekkäisiä hyytymiskohtien vältetään koaguloimalla pedicle.
hyytymisen jälkeistä kipua valittivat lähinnä ne potilaat, joilla peräpukamat olivat suurikokoisia ja hyytyminen tehtiin liian lähellä hammasrivistöä. Anaalikurituksen syy johtui todennäköisesti yliherkkyydestä levitykseen käytetylle voiteelle. Toinen osasyy oli kunnollisen paikallisen hygienian puute .Väärä käsitys ja pelko siitä, ettei leikattu alue häiriinny, häiritsi muutamia potilaita, jotka pitivät alueen puhtaana. Paikalliset puhtausohjeet ratkaisivat ongelman.
havaintomme ovat verrattavissa sorf et al30, Novah-El14, O ’ Holleran7, Walker et al10 ja Johanson13: n havaintoihin.
johtopäätös
tutkimus osoittaa, että infrapunakoagulaatio voidaan ottaa tehokkaaksi vaihtoehdoksi perinteiselle pilemanagement-menetelmälle, koska se on nopea, vaivaton ja turvallinen. Tallenna instrumentin alkukustannukset, ei ole toistuvia kuluja. Sovellus on helppo eikä vaadi erityistä koulutusta. Verrattuna, se on paremmin siedetty kuin bändi ligation, ja tehokkaampi verrattuna muihin modaliteetit hemorrhoid hoito käytännössä.
1. Leffe E. Haemorrhoids: current approaches to an an an an an ikivanha problem. Postgrad Med 1987, 82: 95-101.
2. Smith LE. Peräpukamat. Katsaus nykytekniikoihin ja johtamiseen. Gastroenterol Clin North Am 1987; 16: 79-91.
3. Arullani A, Cappello G, hemorrhoidal disease diagnoosi ja nykyinen hoito. Angiology 1994 Jun; 45 (6 Pt 2): 560-5.
4. Nath G, Kreitmaier A, Kiefhaber P et.al. Neue Infrarotkoagulationsmethode.Verhandlungsband des 3 Kongresses der Deutscher Gesellschaft fur Gastroenterolgie.Munchen 1976, S. 17.Permed Verlag.
5. Pfenninger JL, Surrell J, nonsurgical hoitovaihtoehtoja sisäiset peräpukamat. Olen Perhelääkäri. 1995 syys 1; 52(3): 821-34, 839-41.
6. Leicester RJ, Nicholls RJ, Mann CV. Infrapuna hyytyminen: Uusi hoito peräpukamat.Dis Colon Rectum 1981 Marras-Dec; 24 (8): 602-5.
7. O ’ Holleran TP, infra punainen fotokoagulaatio peräpukamat. Nebr Med J 1990 Nov; 75 (11): 307-8.
8. Templeton JL, Spence RAJ, Kennedy TL. Vertailu infrapuna hyytyminen ja bändi ligation ensimmäisen ja toisen asteen peräpukamat. Satunnaistettu prospektiivinen kliininen tutkimus. Br Med J, 1983, 286: 1387-9.
9. Russell TR, Donahue JH. Hemorrhoidal banding: varoitus. Dis Colon Rectum1985; 28: 291-3.
10. Walker AJ, Leicester RJ, Nichollas RJ. A prospective study of infrared coagulation, injection, and rubber band ligation in the treatment of haemorrhoids. Int J Colorectal Dis 1990; 5: 113-6.
11. Dennison AR, Wherry DC, Morris DL. Peräpukamat: ei-operatiivinen hallinta. Surg Clin North Am 1988; 68: 1401-9.
12. MacRae HM, McLeod RS hemorrhoidal – hoitomuotojen Vertailu. Meta-analyysi. Tämä Paksusuolen Peräsuoli 1995 Heinäkuu; 38 (7): 687-94.
13. Johanson JF, Rimm A, optimaalinen peräpukamien nonurginen hoito: vertaileva analyysi infrapuna koagulaatio, kuminauha ligation ja injektio skleroterapia. Am J Gastroenerol 1992 Nov; 87 (11): 1601-6.
14. Novah-El. Avohoidon sisäisten peräpukamien infrapuna hyytyminen. Rev Med Panama 1993. 18 ; 166-70.
15. O ’ Hara VS. kuolemaan johtava klostridiaalinen infektio hemorrhoidaalisen sidonnan seurauksena. Dis Colon Rectum 1980; 23: 570-1.
16. Nikitin AM, Dul ’ tsev IuV, Tšubarov-Iulu, Iakushin AV, Minbajev ShT. Vertaileva tutkimus nonsurgical menetelmiä hoitoon peräpukamat. Khirurgia-Mosk 1992 Syys-Loka (9-10): 47-50.
17. Wochter DG, Luna GK. Epätavallinen komplikaatio kuminauha Sidonta peräpukamat. Tämä Paksusuolen Peräsuoli 1987; 30: 137-40.
18. Shemesh EI, Kodner IJ, FryRD et al. Vakavia komplikaatioita kuminauha ligation sisäisten peräpukamia. Tämä Paksusuolen Peräsuoli 1987; 30: 199-200.
19. Quevedo-Bonilla G, Farkas AM, Abcarian H. etal. Septinen komplikaatioita hemorrhoidal banding. Arch Surg 1988: 123: 650-1.
20. Clay IDII, White JJ Jr. Davidson JT, et al. Varhainen tunnistaminen ja onnistunut hoito lantion selluliitti jälkeen hemorrhoidal banding. Dis Colon Rectum 1986; 29: 579-81.
21. Scarpa FJ, Hillis W, Sabetta JR, lantion selluliitti: hengenvaarallinen komplikaatio hemorrhoidal banding. Leikkaus 1988; 103: 383-5.
22. Janssen LW. Consensus Hemorrhoidsc (Dutch Society for Surgery) Ned-Tijdschr-Geneeskd 1994 Oct 15; 138 (42): 2106-9.
23. Ambrose N. S, Morris D, Alexander Williams J, Keighley M. R. B. A randomized trial of photocoagulation or injection sclerotherapy for the treatment of first and second-degree hemorrhoids: Dis Colon Rectum 1985, 28: 238-40.
24. Hardwick RH, Durdey P. Jos kuminauha ligation peräpukamat tehdään alkuperäisen avohoidossa käynti? Ann R Coll Surg Engl 1994 Toukokuu; 76 (3): 185-7.
25. Buls, JG, Goldberg, SM. Moderni hoito peräpukamat. Surg Clin North Am 1978; 58: 469.
26. Jensen DM, Jutabha R, Machicado GA, Jensen ME, Cheng s, Gornbein J, Hirabayashi K, Ohning G, Randall G. Prospective randomized comparative study of bipolar electro cagulation versus heater probe for treatment of chronically bleeding internal hemorrhoids. Gastrointest Endosc 1997 Nov; 46 (5): 435-43.
27. Pfenninger JL, DeWitt DE. Radiotaajuusleikkaus. Toimenpiteet perusterveydenhuollon lääkäreille. 1. St. Louis: Mosby, 1994; 91-101. Chapter 16, toim. Pfenninger JL ja Fowler GC.
28. Barwell J, Watkins RM, Lloyd Davies E, Wilkins DC. Hengenvaarallinen retroperitoneaalinen sepsis hemorrhoidal injection therapy: report of a case. Dis Colon Rectum 1999 Mar;42 (3): 421-3.
29. Kaman-l, Aggarwal S, Kumar R, Behera a, Katariya RN. Necrotizing fascitis injektion jälkeen sclerothrapy peräpukamat: raportti tapauksesta. Tämä Paksusuolen Peräsuoli.1999 Maaliskuu; 42(3): 419-20.
30. Sorf M, Krislo V, Skovajsova T, Lackovicova V, Ambulatory therapy of internal hemorrhoids using infra red photocoagulation and elastic ligature. Vnitr Lek.1993; 39(1): 38-42.