La nouvelle réglementation est en cours d’introduction progressive. Les compagnies d’assurance maladie, les cabinets médicaux et les hôpitaux qui concluent un contrat avec eux devraient consulter leur avocat spécialisé en soins de santé:
- Le calendrier du nouveau règlement
- Quels arrangements nécessiteront une licence. Certaines modalités de paiement peuvent être exemptées, pour l’instant, de l’obligation d’obtenir une licence.
Le nouveau règlement, en plus de mettre l’accent sur les exigences en matière de permis pour les titulaires de permis restreints, porte en partie sur les ententes avec les employeurs qui s’assurent eux-mêmes sans avoir de permis.
Le règlement le plus récent de la CMDH élargit la définition de » frais payés d’avance ou périodiques » pour inclure toute entité /personne qui contracte pour assumer les risques / coûts de divers types de services hospitaliers, de services médicaux, de services de pharmacie et d’autres services médicaux identifiables – que ce soit en un montant fixe ou en un pourcentage des profits et pertes partagés. Plus formellement, une » charge prépayée ou périodique » est définie comme
« ( a) le montant de l’indemnisation, soit au début ou à la fin d’une période prédéterminée, pour avoir assumé le risque, ou pris des dispositions pour que d’autres assument le risque, de fournir ou de prendre des dispositions pour la prestation des services de soins de santé sous contrat pour les abonnés ou les inscrits, qui peut être fixé en montant ou en pourcentage des économies ou des pertes dont l’entité partage les parts » (28 C.C.R. 1300.49a)4)).
Les autres définitions clés du nouveau règlement comprennent:
« ‘ Risque global » désigne l’acceptation d’une charge prépayée ou périodique de la part des inscrits ou en leur nom en échange de la prise en charge du risque professionnel et institutionnel. »
» » Régime de services de soins de santé restreints » désigne une personne titulaire d’une licence de régime de services de soins de santé délivrée par le Ministère pour la fourniture de services de soins de santé aux souscripteurs ou aux inscrits d’un autre régime de services de soins de santé complets ou spécialisés, ou pour l’organisation, le paiement ou le remboursement de ces services, en vertu d’un contrat ou d’un autre arrangement selon lequel la personne assume un risque professionnel et institutionnel, mais ne commercialise, ne sollicite ou ne vend pas directement des contrats de régime de services de santé. »
Le règlement ajoute des dents au règlement de 2005 en exigeant que les RBO soient autorisés et donc soumis à la réglementation de la DHMC en vertu de la Loi Knox-Keene. Le règlement exigera que ces nouveaux titulaires de permis fournissent des preuves du fonds de roulement et d’autres mesures financières – et qu’ils démontrent que l’entité ou la personne respecte les paramètres qu’ils déclarent. Le règlement régit également la capacité du RBO de payer les réclamations, de fournir des soins médicaux et de gérer les cas.
Cela signifie que les OSR doivent consulter des avocats expérimentés dans le domaine de la santé dès maintenant. Les RBO doivent savoir s’ils sont tenus de se conformer au nouveau règlement, quand ils doivent demander une licence et comment ils peuvent obtenir une licence.
Dans certains cas, des exemptions peuvent être offertes, principalement si l’exemption est dans le meilleur intérêt des abonnés à ces régimes. Par exemple, certains hôpitaux et organisations qui participent à ces plans de capitation peuvent être exemptés s’ils sont déjà réglementés par un régime d’Assurance-maladie d’État ou fédéral. Les HMO et les titulaires de permis actuels devraient également examiner si les organisations avec lesquelles ils travaillent doivent être autorisées.
En réponse aux nombreux échecs des plans de soins de santé qui sous-traitaient des services par paiement périodique / abonnement, le département des soins de santé gérés de Californie (DMHC) a adopté une nouvelle règle. Cette règle signifie que de nombreux régimes de soins de santé (que ce soit par l’intermédiaire d’un employeur ou d’une entreprise indépendante) sont désormais tenus d’obtenir une licence d’État. Les titulaires de licence seront régis par la loi Knox-Keene.
Les régimes couverts par Knox-Keene doivent:
- Fournir des services spécifiques et accéder à ces services
- Se conformer à la Loi sur la protection des patients et les soins abordables
- Créer un processus d’examen de l’utilisation
- Créer un processus de règlement des différends
Les titulaires de permis peuvent être tenus de fournir des rapports financiers et des vérifications pour assurer leur solvabilité.
Les régimes qui ne sont pas couverts par Knox-Keene peuvent toujours être régis par d’autres agences et lois – à la fois au niveau de l’État et au niveau fédéral. Par exemple, le département des assurances de Californie (DOI) réglemente les régimes d’assurance. Le département américain du Travail a l’autorité réglementaire sur les plans ERISA. Les plans Knox-Keene peuvent également être régis par ces agences et règlements supplémentaires.
Contactez Cohen Healthcare Law Group, PC pour évaluer si la nouvelle réglementation DHMC affecte votre cabinet médical ou votre entreprise médicale.