de nya reglerna fasas in. Sjukförsäkring plan företag och medicinsk praxis och sjukhus som kontrakt med dem bör granska med sin sjukvård advokat:
- tidpunkten för de nya reglerna
- vilka arrangemang kommer att kräva en licens. Vissa betalningsarrangemang kan för närvarande undantas från kravet på att få en licens.
En del av fokus för den nya förordningen, förutom att fokusera på licenskrav för begränsade licenstagare, är arrangemang med arbetsgivare som självförsäkrar utan att ha licens.
Den nyaste DHMC – förordningen utvidgar definitionen av ”förbetald eller periodisk avgift” för att inkludera alla enheter/individer som avtalar för att ta risken/kostnaderna för olika typer av sjukhustjänster, läkartjänster, apotekstjänster och andra identifierbara medicinska tjänster-oavsett om det är ett fast belopp eller en procentandel av delade vinster och förluster. Mer formellt definieras en” förbetald eller periodisk avgift ” som
”(a) ny kompensationsbelopp antingen vid början eller slutet av en förutbestämd period, för att ta på sig risken, eller arrangera för andra att ta på sig risken, för att leverera eller arrangera för leverans av avtalade-för hälso-och sjukvårdstjänster för abonnenter eller inskrivna som kan fastställas antingen i belopp eller procent av besparingar eller förluster som företaget aktier” (28 C. C. R. 1300.49 (a)(4)).
andra nyckeldefinitioner i den nya förordningen inkluderar:
”’Global risk: godtagande av en förutbetald eller periodisk avgift från eller på uppdrag av inskrivna i utbyte mot antagandet av både professionell och institutionell risk.”
””begränsad vårdtjänstplan”: en person med en vårdtjänstplanlicens utfärdad av Avdelningen för tillhandahållande av eller arrangemang, betalning eller ersättning för tillhandahållande av hälsovårdstjänster till abonnenter eller anmälare av en annan fullservice eller specialiserad vårdtjänstplan enligt ett kontrakt eller annat arrangemang där personen tar både professionell och institutionell risk men inte direkt marknadsför, begär eller säljer vårdtjänstplanavtal.”
förordningen lägger tänder till 2005 års förordningar genom att kräva att rbo: er blir licensierade och därmed föremål för reglering av DHMC enligt Knox-Keene Act. Förordningen kommer att kräva att dessa nya licenstagare ger bevis på rörelsekapital och andra finansiella mätningar – och för att visa att enheten/personen uppfyller de mätvärden de rapporterar. Reglerna reglerar också RBO: s förmåga att betala fordringar, tillhandahålla medicinsk vård och tillhandahålla ärendehantering.
Detta innebär att rbo: er måste samråda med erfarna vårdadvokater nu. Rbo: er måste veta om de är skyldiga att följa den nya förordningen, när de måste söka en licens och hur de kan få en licens.
i vissa fall kan undantag vara tillgängliga – främst om undantaget skulle vara i bästa intresse för abonnenterna till dessa planer. Till exempel kan vissa sjukhus och organisationer som deltar i dessa kapitationsplaner vara undantagna om de redan regleras genom en statlig eller federal Medicare-plan. HMO och nuvarande licenstagare bör också granska om de organisationer de arbetar med behöver licensieras.
som svar på många misslyckanden i vårdplaner som kontrakterade för tjänster genom periodiska/prenumerationsbetalningar, passerade California Department of Managed Health Care (DMHC) en ny regel. Denna regel innebär att många vårdplaner (antingen genom en arbetsgivare eller genom ett oberoende företag) nu krävs för att få en tillståndslicens. Licenstagarna kommer att regleras av Knox-Keene Act.
planer som omfattas av Knox-Keene måste:
- tillhandahålla specifika tjänster och tillgång till dessa tjänster
- följ lagen om patientskydd och prisvärd vård
- skapa en granskningsprocess för utnyttjande
- skapa en tvistlösningsprocess
licenstagare kan behöva tillhandahålla finansiella rapporter och verifieringar för att försäkra sin solvens.
planer som inte omfattas av Knox-Keene kan fortfarande styras av andra myndigheter och lagar – både på statlig och federal nivå. Till exempel reglerar California Department of Insurance (DOI) försäkringsplaner. US Department of Labor har tillsynsmyndighet över ERISA-planer. Knox-Keene planer kan också styras av dessa ytterligare organ och förordningar.
kontakta Cohen Healthcare Law Group, PC för att bedöma om de nya DHMC-reglerna påverkar din medicinska praxis eller medicinska företag.