nowe przepisy są wprowadzane stopniowo. Ubezpieczenia zdrowotne plan firm i praktyk medycznych i szpitali, które Umowy z nimi powinny przejrzeć z ich opieki zdrowotnej prawnika:
- czas nowych przepisów
- , które będą wymagały licencji. Niektóre formy płatności mogą być na razie zwolnione z obowiązku uzyskania licencji.
część nowego rozporządzenia, oprócz skupienia się na wymogach licencjonowania dla licencjobiorców o ograniczonej licencji, stanowią porozumienia z pracodawcami, którzy ubezpieczają się samodzielnie bez posiadania licencji.
najnowsze rozporządzenie DHMC rozszerza definicję „opłaty przedpłaconej lub okresowej”, aby objąć każdy podmiot/osobę, która zawiera umowę na przejęcie ryzyka/kosztów różnych rodzajów usług szpitalnych, usług dla lekarzy, usług aptekarskich i innych możliwych do zidentyfikowania usług medycznych – czy to w stałej kwocie, czy w procentach wspólnych zysków i strat. Bardziej formalnie „opłatę przedpłaconą lub okresową” definiuje się jako
„(a) ny kwota odszkodowania na początku lub na końcu z góry ustalonego okresu, za przejęcie ryzyka lub zorganizowanie dla innych, aby wzięli na siebie ryzyko, dostarczenia lub zorganizowania dostawy zakontraktowanych usług opieki zdrowotnej dla abonentów lub zapisanych, które mogą być ustalone w wysokości lub procentach oszczędności lub strat, w których jednostka ma udziały ” (28 C. C. R. 1300.49 (a)(4)).
inne kluczowe definicje zawarte w nowym rozporządzeniu to:
„’ryzyko Globalne” oznacza przyjęcie przedpłaconej lub okresowej opłaty od lub w imieniu spółki enrollees w zamian za przejęcie zarówno ryzyka zawodowego, jak i instytucjonalnego.”
„”Ograniczony plan opieki zdrowotnej” oznacza osobę posiadającą licencję na świadczenie usług opieki zdrowotnej wydaną przez Departament w celu świadczenia lub organizowania, płatności lub zwrotu kosztów świadczenia usług opieki zdrowotnej Abonentom lub zapisania się do innego pełnego planu usług lub specjalistycznego planu opieki zdrowotnej na podstawie umowy lub innego porozumienia, w którym osoba ta przyjmuje ryzyko zawodowe i instytucjonalne, ale nie sprzedaje bezpośrednio, nie zabiega3 o umowy dotyczące planu opieki zdrowotnej ani nie sprzedaje ich bezpośrednio.”
rozporządzenie uzupełnia przepisy z 2005 r., wymagając, aby RBO uzyskało licencję, a tym samym podlegało regulacji przez DHMC na mocy ustawy Knox-Keene. Rozporządzenie będzie wymagało od tych nowych licencjobiorców przedstawienia dowodów dotyczących kapitału obrotowego i innych pomiarów finansowych – oraz wykazania, że podmiot / osoba spełnia wskaźniki, które zgłaszają. Przepisy regulują również zdolność RBO do wypłacania roszczeń, zapewnienia opieki medycznej i zarządzania sprawami.
oznacza to, że należy teraz skonsultować się z doświadczonymi prawnikami opieki zdrowotnej. RBO muszą wiedzieć, czy są zobowiązani do przestrzegania nowych przepisów, kiedy muszą ubiegać się o licencję i w jaki sposób mogą uzyskać licencję.
w niektórych przypadkach mogą być dostępne zwolnienia-głównie wtedy, gdy zwolnienie byłoby w najlepszym interesie abonentów tych planów. Na przykład niektóre szpitale i organizacje, które uczestniczą w tych planach kapitalizacji, mogą być zwolnione, jeśli są już regulowane przez stanowy lub federalny Plan Medicare. HMO i obecni Licencjobiorcy powinni również sprawdzić, czy organizacje, z którymi współpracują, wymagają licencji.
w odpowiedzi na liczne niepowodzenia planów opieki zdrowotnej, które zakontraktowane na usługi za pośrednictwem płatności okresowych / subskrypcji, California Department of Managed Health Care ’ s (DMHC) uchwalił nową zasadę. Zasada ta oznacza, że wiele planów opieki zdrowotnej (czy to przez pracodawcę, czy przez niezależną firmę) jest obecnie wymaganych do uzyskania licencji państwowej. Licencjobiorcy podlegają ustawie Knox-Keene.
plany, które są objęte Knox-Keene musi:
- świadczenie określonych usług i dostęp do tych usług
- zgodność z Ustawą o ochronie pacjentów i opiece po przystępnej cenie
- tworzenie procesu przeglądu wykorzystania
- tworzenie procesu rozwiązywania sporów
Licencjobiorcy mogą być zobowiązani do przedstawienia sprawozdań finansowych i weryfikacji w celu zapewnienia ich wypłacalności.
plany, które nie są objęte Knox-Keene, mogą nadal podlegać innym agencjom i prawom – zarówno na poziomie stanowym, jak i federalnym. Na przykład Kalifornijski Departament Ubezpieczeń (Doi) reguluje plany ubezpieczeniowe. Departament Pracy USA ma władzę regulacyjną nad planami ERISA. Plany Knox-Keene mogą być również regulowane przez te dodatkowe Agencje i regulacje.
skontaktuj się z Cohen Healthcare Law Group, PC, aby ocenić, czy nowe przepisy DHMC wpływają na twoją praktykę medyczną lub firmę medyczną.