de nieuwe regelgeving wordt gefaseerd ingevoerd. Health insurance plan bedrijven en de medische praktijken en ziekenhuizen die contract met hen moeten herzien met hun gezondheidszorg advocaat:
- de timing van de nieuwe regelgeving
- waarvoor een vergunning vereist is. Sommige betalingsregelingen kunnen voorlopig worden vrijgesteld van de verplichting om een vergunning te verkrijgen.
een deel van de focus van de nieuwe verordening, naast de nadruk op licentievereisten voor beperkte licentienemers, zijn afspraken met werkgevers die zichzelf verzekeren zonder een licentie te hebben.
de nieuwste DHMC-verordening breidt de definitie van “vooruitbetaalde of periodieke kosten” uit tot elke entiteit/persoon die contracteert om het risico/de kosten van verschillende soorten ziekenhuisdiensten, artsen, apotheekdiensten en andere identificeerbare medische diensten op zich te nemen – in een vast bedrag of een percentage van de gedeelde winsten en verliezen. Meer formeel een “prepaid of periodieke betaling” wordt gedefinieerd als
“(a)ny bedrag van de schadevergoeding, hetzij aan het begin of einde van een vooraf bepaalde periode, voor het accepteren van het risico of het regelen voor anderen om het risico te aanvaarden, van het leveren van instromers of voor de levering van de overeengekomen-voor geneeskundige verzorging voor abonnees of ingeschreven personen die mogelijk kunnen worden opgelost, hetzij in het bedrag of percentage van de besparingen en schade waarin de entiteit aandelen” (28 C. C. R. 1300.49 (a)(4)).
andere belangrijke definities in de nieuwe verordening zijn::
“‘Global risk’ betekent de aanvaarding van een vooruitbetaalde of periodieke vergoeding van of namens ingeschreven personen in ruil voor de overname van zowel professionele als institutionele risico ‘ s.”
“”beperkt plan voor de gezondheidszorg”: een persoon met een vergunning voor het plan voor de gezondheidszorg die is afgegeven door de afdeling voor het verlenen van, of het regelen, Betalen of vergoeden voor het verlenen van gezondheidsdiensten aan abonnees of inschrijvingen van een ander plan voor de volledige of gespecialiseerde gezondheidszorg op grond van een contract of een andere regeling waarbij de persoon zowel professionele als institutionele risico’s op zich neemt, maar niet rechtstreeks contracten voor het plan voor de gezondheidszorg op de markt brengt, aanvraagt of verkoopt.”
de verordening voegt tanden toe aan de regelgeving van 2005 door te eisen dat RBOs een vergunning krijgen en dus onderworpen zijn aan regelgeving door het DHMC op grond van de Knox-Keene Act. De verordening vereist dat deze nieuwe licentienemers bewijs leveren van werkkapitaal en andere financiële metingen – en om aan te tonen dat de entiteit/persoon voldoet aan de statistieken die zij rapporteren. De regelgeving regelt ook de mogelijkheid van het RBO om claims te betalen, medische zorg te verlenen en casemanagement te verzorgen.
Dit betekent dat RBO ‘ s nu moeten overleggen met ervaren gezondheidsadvocaten. RBO ‘ s moeten weten of ze aan de nieuwe regelgeving moeten voldoen, wanneer ze een licentie moeten aanvragen en hoe ze een licentie kunnen verkrijgen.
in sommige gevallen kunnen vrijstellingen beschikbaar zijn-vooral als de vrijstelling in het belang is van de abonnees op deze plannen. Bijvoorbeeld, sommige ziekenhuizen en organisatie die deelnemen aan deze capitatie plannen kunnen worden vrijgesteld als ze al zijn geregeld door middel van een staat of federale Medicare plan. HMO ‘ s en huidige licentiehouders moeten ook beoordelen of de organisaties waarmee ze werken moeten worden gelicentieerd.
als reactie op tal van mislukkingen van de gezondheidszorg plannen die gecontracteerd voor diensten door middel van periodieke/abonnementsbetalingen, de California Department of Managed Health Care ‘ s (DMHC) een nieuwe regel. Deze regel betekent dat veel gezondheidszorg plannen (hetzij via een werkgever of via een onafhankelijk bedrijf) zijn nu verplicht om een staatslicentie te verkrijgen. De licentiehouders worden beheerst door de Knox-Keene Act.
plannen die vallen onder Knox-Keene moeten:
- specifieke diensten verlenen en toegang tot die diensten
- voldoen aan de wet inzake patiëntenbescherming en betaalbare zorg
- een gebruiks-evaluatieproces opzetten
- een geschillenbeslechtingsproces opzetten
licentienemers kunnen worden verplicht financiële verslagen en verificaties te verstrekken om hun solvabiliteit te helpen verzekeren.
plannen die niet onder Knox-Keene vallen, kunnen nog steeds worden beheerst door andere instanties en wetten – zowel op staats-als op federaal niveau. Bijvoorbeeld, de California Department of Insurance (DOI) regelt verzekeringen plannen. Het Amerikaanse Ministerie van Arbeid heeft regelgevende autoriteit over ERISA plannen. Knox-Keene plannen kunnen ook worden beheerst door deze extra agentschappen en regelgeving.
neem contact op met Cohen Healthcare Law Group, PC om te beoordelen of de nieuwe DHMC-regelgeving van invloed is op uw medische praktijk of medisch bedrijf.