I nuovi regolamenti sono in fase di introduzione. Piano di assicurazione sanitaria le aziende e le pratiche mediche e gli ospedali che contratto con loro dovrebbero rivedere con il loro avvocato sanitario:
- I tempi dei nuovi regolamenti
- Quali accordi richiederanno una licenza. Alcune modalità di pagamento possono essere esentate, per ora, dall’obbligo di ottenere una licenza.
Parte del focus del nuovo regolamento, oltre a concentrarsi sui requisiti di licenza per i licenziatari limitati, sono accordi con i datori di lavoro che si autoassicurano senza avere una licenza.
Il nuovo regolamento DHMC amplia la definizione di “Addebito prepagato o periodico” per includere qualsiasi entità/individuo che si impegna ad assumersi il rischio/i costi di vari tipi di servizi ospedalieri, servizi medici, servizi farmaceutici e altri servizi medici identificabili, sia in un importo fisso che in una percentuale di profitti e perdite condivisi. Più formalmente una “prepagata o periodica di carica” è definito come
“(a)ny importo del risarcimento sia all’inizio o alla fine di un periodo predeterminato, per assumere il rischio, o di organizzare per gli altri di assumersi il rischio, di consegna o di organizzare per la consegna del contratto per i servizi di assistenza sanitaria per gli abbonati o degli iscritti che possono essere fisse o in quantità o la percentuale di risparmio o le perdite in cui l’entità azioni” (28 C. C. R. 1300.49 (a)(4)).
Altre definizioni chiave del nuovo regolamento includono:
“‘Rischio globale”: l’accettazione di un addebito prepagato o periodico da o per conto degli iscritti in cambio dell’assunzione di rischi sia professionali che istituzionali.”
“e’riservata al servizio di assistenza sanitaria piano” indica una persona con un servizio di assistenza sanitaria piano di licenza rilasciata dal Dipartimento per la fornitura o l’organizzazione, le modalità di pagamento o di rimborso per la fornitura di servizi di assistenza sanitaria per gli abbonati o degli iscritti di un altro servizio completo o sanitario specializzato piano di servizio in virtù di un contratto o altro accordo in base al quale la persona si assume sia professionale e istituzionale rischio, ma non direttamente sul mercato, sollecitare, o vendere un servizio di assistenza sanitaria piano di contratti.”
Il regolamento aggiunge denti ai regolamenti del 2005 richiedendo che gli RBO diventino autorizzati e quindi soggetti a regolamentazione da parte del DHMC ai sensi della legge Knox-Keene. Il regolamento richiederà a questi nuovi licenziatari di fornire prove del capitale circolante e di altre misurazioni finanziarie e di mostrare che l’entità / persona soddisfa le metriche che riportano. I regolamenti regolano anche la capacità della RBO di pagare i reclami, fornire assistenza medica e fornire la gestione dei casi.
Ciò significa che gli RBO devono consultarsi con esperti avvocati sanitari ora. Gli RBO devono sapere se sono tenuti a rispettare il nuovo regolamento, quando devono richiedere una licenza e come possono ottenere una licenza.
In alcuni casi, esenzioni possono essere disponibili – soprattutto se l’esenzione sarebbe nel migliore interesse degli abbonati a questi piani. Ad esempio, alcuni ospedali e organizzazioni che partecipano a questi piani di capitazione possono essere esenti se sono già regolati attraverso un piano Medicare statale o federale. Gli HMO e gli attuali licenziatari dovrebbero anche verificare se le organizzazioni con cui lavorano devono essere concesse in licenza.
In risposta ai numerosi fallimenti dei piani di assistenza sanitaria che hanno contratto i servizi attraverso pagamenti periodici/in abbonamento, il Dipartimento della California di Managed Health Care (DMHC) ha approvato una nuova regola. Questa regola significa che molti piani di assistenza sanitaria (sia attraverso un datore di lavoro o attraverso un business indipendente) sono ora necessari per ottenere una licenza statale. I licenziatari saranno disciplinati dal Knox-Keene Act.
I piani coperti da Knox-Keene devono:
- Fornire specifici servizi e l’accesso a tali servizi
- Rispettare la Protezione del Paziente e Affordable Care Act
- Crea un utilizzo del processo di revisione
- Creare un processo di risoluzione delle controversie
Licenziatari potrebbe essere richiesto di fornire i rapporti finanziari e le verifiche in modo da garantire la loro solvibilità.
I piani che non sono coperti da Knox-Keene possono ancora essere regolati da altre agenzie e leggi, sia a livello statale che federale. Ad esempio, il California Department of Insurance (DOI) regola i piani assicurativi. Il Dipartimento del Lavoro degli Stati Uniti ha autorità di regolamentazione sui piani ERISA. I piani Knox-Keene possono anche essere regolati da queste agenzie e regolamenti aggiuntivi.
Contatta Cohen Healthcare Law Group, PC per valutare se le nuove normative DHMC influenzano la tua pratica medica o la tua azienda medica.