de nye regler bliver indfaset. Health insurance plan virksomheder og den medicinske praksis og hospitaler, der indgår kontrakt med dem, bør gennemgå med deres sundhedsadvokat:
- tidspunktet for de nye regler
- hvilke arrangementer vil kræve en licens. Nogle betalingsordninger kan for øjeblikket undtages fra kravet om at få en licens.
en del af fokus i den nye forordning ud over at fokusere på licenskrav for begrænsede licenstagere er aftaler med arbejdsgivere, der selvforsikrer uden at have en licens.
Den nyeste DHMC – forordning udvider definitionen af “forudbetalt eller periodisk gebyr” til at omfatte enhver enhed/person, der kontraherer for at påtage sig risikoen/omkostningerne ved forskellige typer hospitalstjenester, lægetjenester, apotekstjenester og andre identificerbare medicinske tjenester-hvad enten det er i et fast beløb eller en procentdel af delt overskud og tab. Mere formelt defineres en “forudbetalt eller periodisk afgift” som
“(A) ny kompensationsbeløb enten ved begyndelsen eller slutningen af en forudbestemt periode for at påtage sig risikoen eller sørge for, at andre påtager sig risikoen for at levere eller sørge for levering af den aftalte-for sundhedsydelser til abonnenter eller tilmeldinger, der kan fastsættes enten i beløb eller procentdel af besparelser eller tab, som virksomheden deler” (28 C. C. R. 1300.49 (a)(4)).
andre nøgledefinitioner i den nye forordning inkluderer:
“‘Global risiko betyder accept af et forudbetalt eller periodisk gebyr fra eller på vegne af enrollees til gengæld for overtagelsen af både faglig og institutionel risiko.”
“”begrænset sundhedsplejeplan” betyder en person med en sundhedsplejeplanlicens udstedt af afdelingen for levering af eller arrangering, betaling eller refusion for levering af sundhedsydelser til abonnenter eller tilmeldinger til en anden fuld service eller specialiseret sundhedsplejeplan i henhold til en kontrakt eller anden ordning, hvorved personen påtager sig både professionel og institutionel risiko, men ikke direkte markedsfører, anmoder om eller sælger kontrakter om sundhedsplejeplan.”
forordningen tilføjer tænder til 2005-forordningerne ved at kræve, at RBO ‘ er bliver licenseret og dermed underlagt regulering af DHMC i henhold til loven. Forordningen vil kræve, at disse nye licenstagere fremlægger bevis for driftskapital og andre økonomiske målinger – og for at vise, at enheden/personen opfylder de målinger, de rapporterer. Reglerne regulerer også RBO ‘ s evne til at betale krav, yde lægehjælp og yde sagsbehandling.
Det betyder, at RBO ‘ er skal konsultere erfarne sundhedsadvokater nu. RBO ‘ er skal vide, om de skal overholde den nye forordning, hvornår de skal søge en licens, og hvordan de kan få en licens.
i nogle tilfælde kan undtagelser være tilgængelige – hovedsageligt hvis undtagelsen ville være i abonnenternes interesse for disse planer. For eksempel kan nogle hospitaler og organisationer, der deltager i disse capitation-planer, være fritaget, hvis de allerede er reguleret gennem en statslig eller føderal Medicare-plan. HMO ‘ er og nuværende licenstagere bør også gennemgå, om de organisationer, de arbejder med, skal have licens.
Som reaktion på talrige fejl i sundhedsplejeplaner, der kontraherede for tjenester gennem periodiske/abonnementsbetalinger, vedtog California Department of Managed Health Care ‘ s (DMHC) en ny regel. Denne regel betyder, at mange sundhedsplaner (hvad enten det er gennem en arbejdsgiver eller gennem en uafhængig virksomhed) nu er forpligtet til at få en statslicens. Licenstagerne vil blive reguleret af loven.
planer, der er omfattet af:
- giv specifikke tjenester og adgang til disse tjenester
- Overhold Patient Protection and Affordable Care Act
- Opret en udnyttelsesgennemgangsproces
- Opret en tvistbilæggelsesproces
licenstagere kan være forpligtet til at levere økonomiske rapporter og verifikationer for at hjælpe med at sikre deres solvens.
planer, der ikke er omfattet af
kontakt Cohen Healthcare lovgruppe, PC for at vurdere, om de nye DHMC-regler påvirker din lægepraksis eller medicinske virksomhed.