La ventilation à pression contrôlée (VCP) est couramment utilisée pour gérer les populations adultes et pédiatriques. Cependant, il existe très peu de preuves établissant une distinction entre l’efficacité du VPC et celle de la ventilation volumique contrôlée dans la population de patients adultes. Cette lacune dans la littérature peut être due à l’absence d’algorithme cohérent et systématique pour gérer le PCV.
Pour aider à mieux comprendre comment traiter cette population de patients, Lonny Ashworth, MEd, RRT, FAARC et ses collègues ont cherché à déterminer le besoin parmi les cliniciens d’une compréhension conceptuelle complète de la ventilation mécanique, de la physiologie pulmonaire et de l’interprétation des graphiques des ventilateurs. Leur objectif était d’identifier une approche efficace de la gestion du VCP afin de fournir une approche plus généralisable et équitable de la gestion du patient en USI. Les résultats de l’étude ont été publiés dans le Journal of Critical Care.
Une approche algorithmique
« Cette étude fournit une approche algorithmique pour gérer un patient ventilé dans un contrôle d’assistance au contrôle de la pression (PC–AC) », explique Ashworth. « On espère que cela améliorera la compréhension des multiples options disponibles pour gérer le système patient-ventilateur. »
Après avoir discuté des options de changement de ventilateur pendant le PC-AC, il est devenu clair que de nombreux cliniciens pensent que les options pour augmenter la ventilation minute consistent à augmenter la pression inspiratoire maximale ou à augmenter la fréquence respiratoire et ne considèrent pas d’autres options importantes, explique Ashworth. Lui et ses collègues croyaient que si les cliniciens ont une compréhension approfondie du PC-AC, de la mécanique du ventilateur spécifique, des graphiques du ventilateur et de la physiologie, les options disponibles pour les cliniciens seront augmentées. Pour cette étude, les auteurs ont intentionnellement inclus des inhalothérapeutes, des médecins, des infirmières et des physiothérapeutes pour tirer parti de l’expertise de chacun.
« La gestion d’un patient ventilé en PC-AC nécessite une approche cohérente et méthodique pour envisager toutes les options possibles pour optimiser le soutien ventilatoire », explique Ashworth. « Après avoir évalué les gaz sanguins artériels, une décision est prise quant à la nécessité ou non de changer la ventilation minute. Si la pression partielle de dioxyde de carbone (PaCO2) est trop faible ou si le pH est trop élevé, des méthodes pour réduire la ventilation minute doivent être envisagées. Si le PaCO2 est trop élevé ou si le pH est trop bas, des options non ventilatoires et de ventilation pour réduire le PaCO2 doivent être envisagées. Les méthodes ventilatoires pour diminuer le PaCO2 sont guidées après évaluation de la pression de plateau, du volume courant et des formes d’onde d’écoulement inspiratoire et expiratoire. »
Points clés à retenir
Ashworth et ses collègues suggèrent plusieurs domaines dans lesquels une compréhension claire est nécessaire pour fournir des soins optimaux pendant le VPC:
- Compréhension de la ventilation mécanique
Afin de gérer correctement un patient ventilé en PC-AC, le clinicien doit comprendre les principes généraux de la ventilation mécanique. Cela inclut les modes de ventilation.
- Physiologie pulmonaire
Une compréhension de la physiologie est nécessaire pour comprendre l’interprétation des gaz du sang artériel, la pression alvéolaire, la pression maximale des voies respiratoires, la résistance des voies respiratoires, la compliance statique et les constantes de temps. Bon nombre des principes de la gestion des patients au cours du PC-AC impliquent de comprendre les effets du débit, des pressions et de l’administration du volume sur le volume et les pressions alvéolaires. Pendant PC-AC, une compréhension des constantes de temps est importante pour comprendre ces interactions.
- Interprétation des graphiques du ventilateur
L’un des principes clés de la gestion correcte des patients ventilés dans PC-AC est de comprendre l’interprétation clinique des formes d’onde graphiques du ventilateur. Cela permet au clinicien de détecter une pression expiratoire finale auto positive (AutoPEEP). Il permet également au clinicien de savoir quand une augmentation du temps inspiratoire peut augmenter ou diminuer le volume courant, ou quand une augmentation ou une diminution du temps expiratoire peut augmenter ou diminuer le volume courant et la ventilation minute.
Les auteurs de l’étude proposent également des options pour augmenter la ventilation minute lorsque vous le souhaitez (tableau). Ashworth note que les médecins peuvent augmenter la fréquence respiratoire en diminuant le temps inspiratoire si la forme d’onde du flux inspiratoire revient à la ligne de base, en diminuant le temps expiratoire s’il n’y a pas de réponse automatique et en diminuant le temps inspiratoire et expiratoire si la forme d’onde du flux inspiratoire revient à la ligne de base et qu’il n’y a pas de réponse automatique. « Nous aimerions que les cliniciens utilisent l’approche algorithmique sur chaque patient ventilé dans PC-AC et encouragent tous les cliniciens à faire de même », dit-il.