Bevezetés
az Entamoeba két különálló faja ismert: Entamoeba histolytica és Entamoeba dispar. Az E. histolytica a dizentéria, a colitis és az ALA oka, míg az E. dispar klinikailag soha nem társult betegséggel.1 Az E. histolytica által okozott fertőzés mindenütt jelen van, de a legmagasabb endémiás előfordulás általában a nem megfelelő szennyvízkezeléssel rendelkező szegény közösségekben fordul elő. Az ALA fontos szempont a helyet elfoglaló májkárosodások esetén. Bár az ALA potenciálisan halálos kimenetelű, a képalkotó technikák és a hatékony amebicid gyógyszerek időben történő alkalmazásával a prognózis rendkívül kedvező.
esettanulmány
egy 44 éves férfi egy héten át időszakos hasmenést tapasztalt nyálkával és vérrel, 39oc lázzal, hidegrázással, hányingerrel, hányással és rossz közérzetgel. Panaszkodott a jobb felső hasi fájdalomra is, amely a jobb váll felé sugárzik. A beteget nyilvánvaló előny nélkül ciprofloxacinnal kezelték, intézményünkbe utalták.
felvételkor a fizikális vizsgálat enyhe ascitest és hepatomegáliát mutatott ki 4 cm-rel a parti margó alatt, érzékenységgel és fájdalommal a felületes tapintásig. A fizikális vizsgálat során nem figyeltek meg cirrhosis stigmákat.
a fehérvérsejtszám 16 000/mL volt, 80% polimorfonukleáris leukocitával és 3% sávsejtekkel. A májenzimek alkalikus foszfatázszintje 132 E/ Ml (normál 35-196 E/mL), alanin-aminotranszferáz 103 E/mL (normál 10-56 E/mL), aszpartát-aminotranszferáz 144 e/mL (normál 10-40 E/mL) és bilirubin 2,8 mg/ dL, 1-vel.9 közvetlen bilirubin. Az ultrahang hipoechoikus térfoglaló elváltozást tárt fel a jobb lebenyben 4,2 x 3,9 cm, kerek, jól meghatározott margókkal (1.ábra). A széklet leukociták, petesejtek és paraziták negatívak voltak a székletvizsgálat során. A vérkultúra eredménye negatív volt. Szeroameba titer pozitív 1: 512. A beteg teljes metronidazolt kapott, 750 mg naponta háromszor 14 napig, és a tünetek enyhültek. A májtesztek három hét elteltével normálisak voltak, az ultrahangvizsgálat pedig a lézió méretének csökkenését mutatta.
Hipoechoikus tér elfoglaló elváltozás a jobb lebenyben 4,2 x 3,9 cm.
Vita
a világ népességének körülbelül 10% – a fertőzött E. histolytica, így az amebiasis a parazita betegségek okozta halál harmadik leggyakoribb oka. A legmagasabb előfordulási területek többnyire a fejlődő trópusi országokban vannak. A legmagasabb endemicitás az alacsony társadalmi-gazdasági státuszú, nem megfelelő higiénés és túlzsúfoltságú közösségekben fordul elő. A parazitát hordozó egyének többsége egészséges hordoz, akik napi székletükben akár 1,5 x 109 cisztát is eltávolítanak.2
míg az ameba molekuláris epidemiológiájáról még mindig keveset tudunk, és az adatok túl töredékesek ahhoz, hogy határozott következtetéseket lehessen levonni az amebae populációiról, amelyek megfertőzik az embereket, az E. histolytica törzsei, amelyeket több mint 30 évvel ezelőtt Mexikóban, Indiában és Bangladesben izoláltak, valószínűleg a legtöbb szempontból azonosak a többi E-vel. histolytica törzsek a világ minden tájáról.3
az Entamoeba histolytica citotoxikus effektor sejtnek tekinthető, amely rendkívüli képességgel rendelkezik a különböző célsejtek elpusztítására, valamint egy primitív, aktívan fagocitáló eukarióta sejt, amely baktériumokat használ fő tápanyagforrásként. A szöveti invázió kezdeti lépéseit elősegítheti a proteázok felszabadulása a trophozoitokból, amelyek képesek lebontani az extracelluláris mátrix komponenseket, például a fibronektint és a laminint, valamint a gazdakomplement rendszer aktiválódását. A kapcsolat létrejötte után az ameba az amebaporoknak nevezett pórusképző molekulák és esetleg foszfolipázok felhasználásával lizálhatja a célsejtet.4,5
az ALA minden csoportban megtalálható, de gyakoribb a 20 és 40 év közötti férfiaknál. A nemek közötti különbségek összefügghetnek az alkoholfogyasztással.6 bár a jelek és tünetek a betegség súlyosságától függően változhatnak, van néhány jellemző jellemzője ennek az állapotnak: a kezdete hirtelen, lázzal 38-40 C között, hidegrázással és erős izzadással jár, különösen délután és éjszaka. Szinte minden beteg panaszkodik az intenzív és állandó fájdalomról a jobb felső hasi kvadránsban, amely a scapularis régióra és a jobb vállra sugárzik. Ha az ALA a bal lebenyben van, fájdalom érezhető az epigastriumban, és a bal vállig sugározhat.
a tályog mérete jelentősen változik, a pontos elváltozásoktól a rendkívül nagy tömegekig. A boncolás során ezeknek a tályogoknak az átlagos mérete 5-15 cm. Elsősorban a jobb lebenyben lokalizálódnak (35%), több tályogot (16%) azonosítanak. Ezeknek a változatoknak rosszabb eredménye lehet, mint a klasszikus magányos jobb lebeny tályog.7
fontos tudni, hogy bár a máj amebiasis minden esetének feltehetően bélfertőzéssel kellett kezdődnie, a trophozoiták vagy ciszták nagyon ritkán mutathatók ki a székletben, mint a jelen esetben.
a legtöbb beteg (több mint 90%) leukocitózisban szenved. A lúgos phsophatáz a betegek közel felében emelkedett, és az ALA egyik legmegbízhatóbb biokémiai mutatója. Az anti-amebikus szérum antitestek több mint 90% – ban vannak jelen. A szerológia negatív lehet a megjelenést követő első héten; a titerek a második vagy harmadik hónapra érik el a csúcsot, kilenc hónappal alacsonyabb, de még mindig kimutatható szintre csökken. Bár sokféle teszt áll rendelkezésre, az indirekt hemagglutináció (IHA) és az enzimhez kapcsolt immunoabszorbens vizsgálat (Elisa) a leggyakrabban használt. Az IHA a legérzékenyebb és legspecifikusabb módszer, a betegek 85-95% – a pozitív. Az 1:512 küszöbértéket diagnosztikusnak tekintik. Kereskedelmi forgalomban kapható teszt, amely kimutatja a keringő E-T. jelenleg rendelkezésre áll a histolytica Gal/GalNAc lektin antigén, amely szinte minden olyan betegnél pozitív, akiknél a kezelést megelőzően Ala-tesztet végeztek, és két héttel az amebiás kezelés megkezdése után negatívvá válik.8
a képalkotó ultrahangvizsgálat az első választási diagnosztikai vizsgálat. Költséghatékony a CT vizsgálathoz képest. A betegek 75-95%-ánál térfoglaló elváltozás figyelhető meg. Ultrahangvizsgálattal a helyet elfoglaló elváltozás általában kerek vagy ovális, jól meghatározott margókkal, kiemelkedő perifériás visszhangok hiányával. A sérülések elsősorban hipoechoikusak.9
a beteg nagyon jól reagált a metronidazolra, amely a választott gyógyszer a nem komplikált ALA kezelésében. Az ajánlott orális adag 1 gr orálisan b.i.d 10-15 napig felnőtteknél és 30-50 mg/kg/nap 10 napig három részre osztva gyermekeknek, ha intravénásan alkalmazzák, 500 mg 6 óránként felnőtteknek és 7,5 mg/kg 6 óránként gyermekeknek 10 nap alatt. Más nitroimidazolok szöveti amebecidként is hatásosak;ezek közé tartozik elsősorban a tinidazol, az ornidazol, napi 2 gr dózisban, 10 napig.10
a többnyire diagnosztikai eszközként alkalmazott perkután aspiráció alkalmanként segíthet felgyorsítani az orvosi kezeléssel járó gyógyulást. Ezt az eljárást csak akkor szabad megkísérelni, ha a klinikus gyanítja, hogy nagy a szakadás kockázata, vagy ha a gyógyszerekre adott válasz lassú, vagy ha pyogén fertőzéssel való összefüggés gyanúja merül fel.11 a komplikálatlan ALA műtéti elvezetése ritkán, ha valaha is indokolt. Sebészeti beavatkozásra lehet szükség májtályogok szövődményei esetén, beleértve az intraabdominalis és/vagy mellkasi környező szervek megrepedését.
a jövőbeli irányok magukban foglalják az amebiasis megelőzésére szolgáló vakcina kifejlesztésének folyamatban lévő tanulmányait magas kockázatú populációkban. Az E. histolytica Gal/GalNAc egy különösen vonzó vakcina jelölt több okból is: ez egy antigénileg konzervált felületi molekula különálló izolátumai E. histolytica, ez a fő antigén által elismert humorális rendszer, ez kulcsszerepet játszik a tapadás a parazita a gazdasejtekhez, és serkenti a proliferációját amebicid immun perifériás limfociták és a termelés védő citokinek.12
Szerinben gazdag E. histolytica fehérjét (SREHP) expresszáló, attenuált Salmonella typhimuriummal végzett orális vakcinázás potenciális amebiasis elleni vakcinát jelent, amely alkalmas embereken történő tesztelésre.13