vessen egy pillantást a legújabb cikkekre

absztrakt

a Szuprarenális mirigy vérzését számos állapotban írták le (szepszis, helyi traumák, műtéti eljárások, antikoaguláns terápiák, ACTH beadás, elhúzódó stressz, hipoxémia). Az állapot ritka a veleszületett vérzési rendellenességekben. A közelmúltban két új morbid állapotot jelentettek, nevezetesen a Heparin indukálta thrombocytopeniát és az Antiphosfolipid antitestek szindrómát, mint a szuprarenális mirigy vérzésének gyakori okait. A feltétel lehet besorolni monolaterális vagy kétoldalú. Az első általában paucisimptomatikus, az utóbbi súlyosan tüneti. Az okozati mechanizmusok kettő, nevezetesen 1) a mirigy közvetlen torlódása és károsodása másodlagos vérszivárgással és ennek következtében sejtpusztulással, valamint 2) az efferens vénák trombózisa, ennek következtében megnövekedett nyomás és az erek megrepedése. Az első mechanizmus, a közvetlen celluláris sértés a legtöbb régi esetre jellemző. Éppen ellenkezőleg, az efferens vénák trombotikus elzáródása jellemző az új morbid állapotokra, nevezetesen a Heparin indukálta thrombocytopeniára, az Antifoszfolipidek antitest szindrómájára és a Polycythemia vera-ra. Ezt a második mechanizmust a Trombo-vérzéses rendellenesség példájaként lehet elképzelni. Idiopátiás formát is leírtak. Az okok sokfélesége és összetettsége nagy hatással van a diagnosztikai eljárásokra, a terápiás megközelítésekre és az eredményekre.

Bevezetés

a vérzés általában nyílt esemény, amely a bőrt, a nyálkahártyákat, a testnyílásokat érinti. Néha rejtett lehet, amely nem klinikailag látható struktúrákat foglal magában, például agyat, májat, lépet, endokrin mirigyeket. Más szervekkel ellentétben, mint például a gyomor-bél traktus, a tüdő, a húgyutak, a méh stb., amelyek csatornákon vagy csatornákon keresztül kommunikálnak az emberi test felületével, a rejtett szervek vérzése nem látható. Klinikai jelek és tünetek alapján kell gyanítani, majd radiológiai vagy sebészeti beavatkozásokkal bizonyítani . A szuprarenális mirigy vérzés a vérzés rejtett csoportjába tartozik, és úgy tűnik, hogy gyakran aluldiagnosztizálják, ha a két mirigy közül csak az egyikre korlátozódik .

az állapot már évek óta ismert, de csak a közelmúltban nagy érdeklődést váltott ki, mivel megfigyelték, hogy olyan klinikai entitásokban fordul elő, mint a Heparin indukálta Thrombocytopenia (HIT) és Antifoszfolipidek antitestek szindróma (apa) állapotok, amelyeket csak az elmúlt két évtizedben határoztak meg . A jelen áttekintés célja, hogy szisztémás módon kezelje a szuprarenális mirigy vérzését.

osztályozás, etiológia és patofiziológia

a szemantika problémáját tisztázni kell. A szuprarenális mirigyeket gyakran mellékveséknek nevezik. Véleményünk szerint ez nem helyes, mivel a “suprarenalis” kifejezés az agykérgi részből és a medulláris részből álló teljes mirigyre vonatkozik. A mellékvese szigorúan csak a medulláris részre utal, ahol a katecholaminok, beleértve az adrenalint is, kiválasztódnak. Mivel a vérzés az egész mirigyet érintheti, nem csak a medulláris részt, úgy gondoljuk, hogy helyes a szuprarenális mirigy kifejezést használni. Egy másik fontos szempont a vérzés osztályozása monolaterális vagy kétoldalú. Ennek nagy jelentősége van a diagnózisban és a menedzsmentben. Végül egy másik osztályozás az okozati mechanizmusokra vonatkozik. Ezeket összefoglalhatjuk 1) helyi (tumor, trauma, műtét), 2) szisztémás (fertőzések, ACTH stimuláció, stressz), 3) elzáródás (trombózis) vagy a szuprarenális vénák összenyomódása. Ez egy fontos osztályozás, amely jelzi az okok változatosságát és összetettségét. A szuprarenális mirigyek vérzésének fő okait az 1. táblázat tartalmazza.

1. táblázat. Fő oka a mellékvese vérzés.

különösen érdekesek a részleges hepatectomia vagy májtranszplantáció után megfigyelt esetek. Ezekben az esetekben a tettes valószínűleg trauma, műtéti eljárások, ligálás vagy szuprarenális vénák vérmintája . Egyes esetekben a vérzés továbbra is másodlagos a trombózis miatt . Mivel a vérzés ebben az esetben monolaterális lehet, általában nincsenek fontos szisztémás tünetek és jelek. A trombózis szerepe a szuprarenális mirigy vérzésének patogenezisében még mindig nem teljesen tisztázott. A mirigyben fennálló különösen gazdag vaszkularizáció miatt elképzelhető, hogy a vénaelzáródás miatti stasis az upstream megnövekedett nyomást és az erek megrepedését okozhatja, ami a vér extravazációját eredményezi. Minden mirigy vért kap a kis artériákból, amelyek az alsó frenikus artériából, a hasi aortából és a veseartériákból származnak .

ezek a kis artériák perforálják a kapszulát, és az arteriolák gazdag szubkapszuláris plexusát alkotják. Az arteriolák a “Zona fasciculata” mentén besugárzódnak a “zona reticularis”-ba, ahol mély plexust képez, amelyet cortico-medulláris gátnak neveznek. Ez a” gát ” hatás annak a ténynek köszönhető, hogy a “zona reticularis” és a medulla közötti áthaladáskor a venulák kiemelkedő simaizomrost-kötegeket mutatnak, mielőtt belépnének a medulláris vénába, majd a központi vénába. Ez utóbbi a jobb oldalon az alsó vena cava-ba (I. V. C.), a bal oldalon pedig a vese vénába (RV) kerül .

a trombózis szerepét a szuprarenális mirigy vérzésének patogenezisében támasztja alá az a megfigyelés is, hogy az állapotot veleszületett trombofíliában szenvedő betegeknél jelentették . A klinikai gyakorlatban megfigyelt ACTH stimuláció utáni mellékvese vérzés esetei rendkívül érdekesek. Az intramuszkuláris ACTH-t széles körben használták 20-30 évvel ezelőtt, most ritkán használják. Érdekes megjegyezni, hogy az ACTH által kiváltott mellékvese vérzéssel foglalkozó számos cikk többsége ebben az időszakban jelent meg. Még a kísérleti állatnál is bebizonyosodott, hogy a hatalmas ACTH inger fokozta a szuprarenális mirigyek véráramlását .

a mirigy gazdag vaszkularizációja miatt megvalósítható, hogy extravazáció fordulhat elő. A mellékvese vérzés szórványos esetei tartós stressz esetén valószínűleg azonos eredetűek. Tudjuk, hogy csak egy esetben fordul elő mellékvese vérzés hemofília a betegnél. A beteg újszülött volt, aki a jobb vese mirigy hematómáját mutatta, amely vérszegénységet, légszomjat, hasi duzzanatot okozott. A hasi ultrahang diagnosztikus volt. A megfelelő helyettesítő terápia sikeres volt . Egy másik, a hemofíliában szenvedő betegnek mellékvese véna aneurysma volt, amelyet összekevertek egy daganattal .

a veleszületett vérzési rendellenességek ritkaságával ellentétben a szuprarenális mirigy vérzését gyakran jelentették antikoaguláns terápia során mind heparinnal, mind kumarinnal gyógyszerek . Az újszülötteknél a szuprarenális mirigy vérzésének speciális formáját írták le . Különösen hajlamosak azok az újszülöttek, akik extrakorporális membrán oxigenizációs (ECMO) eljárások alatt állnak .

ebben a tekintetben fontos szempont a heparin kettős szerepe a szuprarenális mirigy vérzésében. Másodlagos lehet az intravénás heparin elhúzódó alkalmazása miatt, amely vérzést okoz, de ez egy Heparin által kiváltott thrombocytopenia (HIT) következménye is lehet, amelynek következtében szuprarenális vagy vese vénák trombózisa következik be . A szepszist a múltban gyakran jelentették a szuprarenális mirigy vérzésének okaként, ennek következtében katasztrofális mirigyhiba . Sajnos az esemény még ma is előfordulhat .

azon esetek mellett, amelyek egy adott oknak tulajdoníthatók, egyes jelentések spontán vagy idiopátiás vérzésre utalnak. Ennek a formának a létezése még nem bizonyított, mivel a kockázat vagy a kiváltó feltételek hiányát nem mindig zárták ki .

diagnózis

a szuprarenális mirigy vérzésének diagnosztikai gyanúja kétoldalú érintettség esetén viszonylag könnyű lehet. Ellenkezőleg, monolaterális vérzés esetén nehézséget okozhat a nem specifikus klinikai és laboratóriumi megnyilvánulás. Gyakori megállapítások a lágyékig sugárzó homályos hasi fájdalom, hányinger, hányás, hipotenzió, pozitív anamnézis trauma, közelmúltbeli műtét, szisztémás állapotok, mint HIT és Apa-K (2.táblázat). Laboratóriumi szempontból a hypohyponatremia, a hyperkalaemia és a megnövekedett BUN a leggyakoribb megállapítások. A legkritikusabb diagnózis a monolaterális vs a kétoldalú vérzés. Klinikai okokból a monolaterális formák általában traumával és sebészeti beavatkozásokkal járnak. Éppen ellenkezőleg, a kétoldalú vagy masszív formák másodlagosak a szepszis, az elhúzódó ACTH stimuláció, a HIT vagy az apa-k, nevezetesen a szisztémás állapotok (3,4.táblázat). A Szonográfia, a CAT és/vagy az MRI diagnosztikus (1,2.ábra). A macska izointenzív vagy hipointenzív tömeget tár fel. Emlékeztetni kell arra, hogy az imagine technikák bevezetése előtt a monolaterális mellékvese vérzés eseteinek nagy többségét boncoláskor vagy feltáró műtét során diagnosztizálták .

2.táblázat. A jelek, tünetek és a közelmúlt története a szuprarenális mirigy vérzésének diagnózisában.

legutóbbi hasi műtét, HIT, Apa-K, polycythemia

hasi fájdalom

hát-és hátfájás

mellkasi fájdalom

gyengeség

hányinger, hányás

hypotonia

anorexia

láz

hasi merevség és rebound

mentális zavartság

hypothermia

sokk

1. ábra. A bal oldali szuprarenális mirigy vérzésének MACSKAKÉPE. A megnagyobbodott mirigyet nyíl jelzi. A beteg antifoszfolipid antitest szindrómában (apa) szenvedett, és gyógyulást mutatott.

2.ábra. CAT kétoldali szuprarenális mirigy vérzés a beteg szepszis és myelodysplasiás szindróma felesleges Blast 1. típusú. A megnagyobbodott mirigyeket nyilak jelzik. A jobb mirigy aspektusa egyenletesebbnek tűnik, mint a bal oldali. A beteg túlélte.

3.táblázat. A szuprarenális mirigy vérzés patogenetikai mechanizmusai.

4. táblázat. A Suprarenalis vérzés típusainak differenciáldiagnosztikája.

ellentétben azzal, ami a vérzésnél fordul elő egyéb belső elválasztású mirigyek, a szuprarenális mirigy vérzése és különösen kétoldalú érintettség esetén szisztémás, gyakran akut változások azonnal nyilvánvalóvá válnak (letargia, mentális zavartság, hipotenzió, súlyos asthenia, sokk).

menedzsment

a megközelítés az állapot súlyosságától függ. Mivel a monolaterális elváltozás általában jóindulatú az evolúcióban, a műtéti eltávolítást csak azokra az esetekre kell korlátozni, amikor a MACSKAVEZÉRLÉSNÉL megnő a tömeg mérete. A kétoldali formák a kortizon gyors beadását és szigorú ionok felügyeletét igénylik. A vérnyomást plazmakiterjesztőkkel és folyadékokkal kell fenntartani. Bizonyos esetekben speciális intézkedésekre lehet szükség (például antibiotikumok szepszis esetén).

prognózis

a prognózis változó, az érintettség kiterjesztésétől függően, monolaterális vagy kétoldalú. A monolaterális részvételnek általában jó prognózisa van terápia nélkül is, de véralvadási rendellenességben szenvedő betegek számára. A kétoldalú, masszív vérzés akut, súlyos esemény, amely a múltban gyakori halálesetekkel jár. A legújabb diagnosztikai eljárások, mint CAT vagy MRI, lehetővé tették a gyors diagnózist, ezáltal javítva a prognózist. A halálesetek ma már ritkák.

következtetések

a Szuprarenális mirigyek vérzésével kapcsolatos első megfigyelés az esemény ritkaságára utal a veleszületett vérzési rendellenességek között. Csak egy hemofília A-ban szenvedő betegről számoltak be .

ez inkább így van, ha figyelembe vesszük, hogy ezeket a betegeket jelenleg gyakran vizsgálják macska vagy MRI. Valószínű, hogy a veleszületett véralvadási faktor hiányban szenvedő betegeknél a kisebb szuprarenális nagy vérzések észrevétlenek maradnak a legfontosabb nyilvánvaló vérzési megnyilvánulások (hematuria, hematómák, hemarthrosis, gyomor-bélrendszeri vérzés) miatt. Éppen ellenkezőleg, az antikoaguláns terápia társulhat a szuprarenális mirigy vérzésével. Mind a heparin, mind a kumarin gyógyszerek érintettek . Emlékeztetni kell azonban arra, hogy a szuprarenális mirigy vérzésének egyik fontos oka a kis artériák vagy kapillárisok repedése, amely másodlagos a véráramlás károsodása miatt a mellékvesék trombotikus elzáródása miatt. Mivel a trombózis kivételes a veleszületett vérzési rendellenességekben, ez megmagyarázhatja a szuprarenális mirigy vérzésének ritkaságát veleszületett véralvadási rendellenességek esetén is.

ez a kevés megfigyelés azt jelezheti, hogy a szuprarenális mirigy vérzésének patogenezise gyakran a központi véna trombotikus elzáródásából ered, upstream stasissal és vérzéssel a kis artériás erek megrepedése miatt. Ez történik a mai szuprarenális mirigy vérzés esetén a HIT és az apa miatt. A műtét utáni vagy a trauma utáni esetek valószínűleg a vénás és artériás erek közvetlen károsodásának tudhatók be, a vénás elzáródások miatt stasis nélkül. A régi esetekben az ACTH beadása után másodlagos mellékvese hiperstimuláció miatt a sejtek közvetlen károsodása következett be. Ugyanez a közvetlen károsodás is részt vett a korai, hipoxiás újszülöttben az oxigenizációs terápia kísérlete során .

érdekes megjegyezni, hogy a patogenetikai mechanizmus változhat, de az eredmény ugyanaz, nevezetesen a mirigyszövet pusztulása, ennek következtében kudarc. A vérzés a mirigy különböző területeit (kéreg vagy medulla) érintheti, ennek következtében a hormonok eltérő csökkenése. Mivel a szuprarenális mirigy hormonok (aldoszteron, adrenalin stb.) fő hatása szabályozza a vérnyomást, hiányuk hipotenziót és sokkot okoz. Ez lehet akut, szubakut vagy krónikus a mellékvese károsodásának mértéke és mértéke szerint. A HIT vagy az apa-k során megfigyelt közelmúltbeli esetek, valamint a mellékvese vénáinak trombotikus elzáródása, ennek következtében az upstream stasis és a torlódás felkeltette a klinikusok érdeklődését. Ezen immunológiai szindrómák versenyében ma fontos, hogy kellő figyelmet fordítsunk a hasi jelekre és tünetekre, valamint az oldalsó fájdalomra, hányingerre, hányásra, hipotenzióra, gyengeségre. Ezen jelek és tünetek bármelyikének jelenlétében feltétlenül indokolt a suprarenalis mirigyek radiológiai vizsgálata.

még a policitémiában megfigyelt esetek valószínűleg a vér hiperviszkozitása miatt károsodott vénás vízelvezetés vagy trombózis miatt következnek be . A vénás elzáródások szerepe új patogenetikai elem a szuprarenális mirigy vérzésének vizsgálatában és kezelésében. A HIT-ben vagy apa-ban szenvedő betegeket gondozó orvosoknak figyelmeztetniük kell annak lehetőségét, hogy az ilyen állapotok felelősek lehetnek a szuprarenális mirigy vérzéséért. Valószínű, hogy még a szuprarenális mirigy vérzésének úgynevezett idiopátiás esetei is felismerhetetlen eseteket jelenthetnek a trombózis miatt.

Köszönetnyilvánítás

a papír a Helsinki Egyezmény szerint készült. Ezt a tanulmányt részben az “Associazione Emofilia ed altre coagulopatie delle Tre Venezie”támogatta.

1. Girolami A, Luzzatto G, Varvarikis C, Pellati D, Sartori R, et al. (2005) a vérzéses diatézis fő klinikai megnyilvánulása: az orvosi és sebészeti történelem gyakran figyelmen kívül hagyott aspektusa. Hemofília 11: 193-202.
2. Editorial (1966) mellékvese vérzés és véralvadásgátlók. Br Med J 19: 693-694.
3. Vella A, Nippoldt TB, Morris JC 3. (2001) mellékvese vérzés: 25 éves tapasztalat a Mayo Klinikán. Mayo Clin Proc 76: 161-168.
4. Dahlberg PJ, Goellner MH, Pehling GB (1990) mellékvese-elégtelenség másodlagos mellékvese vérzés. Két esetjelentés és a számítógépes tomográfiával megerősített esetek áttekintése. Arch Gyakornok Med 150: 905-909.
5. Miele V, Patti G, Cappelli L, Calisti A, Valenti M (1994) . Radiol Med 87: 111-117.
6. Arthur CK, Grant SJ, Murray WK, Isbister JP, Stiel JN és mtsai. (1985) heparinnal összefüggő akut mellékvese elégtelenség. Aust N Z J Med 15: 454-455.
7. Bakaeen FG, Walkes JC, Reardon MJ (2005) Heparin által kiváltott thrombocytopenia, amely kétoldali mellékvese vérzéssel jár koszorúér bypass műtét után. Ann Thorac Surg 79: 1388-1390.
8. Caron P, Chabannier MH, Cambus JP, Fortenfant F, Otal F, et al. (1988) végleges mellékvese elégtelenség miatt kétoldali mellékvese vérzés és primer antifoszfolipid szindróma. J Clin Endocrinol Metabolit 83: 1437-1439.
9. Delhumeau a, Houet JF, Bourrier P, Bukowski JG, Granry JC (1989) Heparin által kiváltott thrombocytopenia, amelyet a mellékvesék hematoma és akut mellékvese elégtelenség bonyolít. Ann Fr Anesth Reanim 8: 656-658.
10. Ech A., Diz-Lois F., Pellicer C., Sanmart Á., I. Á., stb. (1992) . Egy Med Interna 9: 189-191.
11. Kurtz LE, Yang S (2007) kétoldali mellékvese vérzés heparin indukálta thrombocytopenia. Am J Hematol 82: 493-494.
12. l / TH, Wechsler B, Piette JC, Doumith R, Bellin MF és mtsai. (1993) . Presse Med 22: 249-254.
13. Presotto F, Fornasini F, Bettelle C, Federspil G, Rossato M (2005) akut mellékvese elégtelenség, mint az elsődleges antifoszfolipid szindróma heralizáló tünete: egy eset jelentése és az irodalom áttekintése. Eur J Endocrinol 153: 507-514.
14. Reverdy F, Freihet M, Grozel JM, Tassin C, Pirio V (2013)kétoldalú vérzéses mellékvese trombózis heparin által kiváltott 2.típusú thrombocytopenia után: a sokk ismeretlen oka. Annales francaises d ‘ anesth xhamsie et de reanimation 32: 206-207.
15. Rosenberger LH, Smith PW, Sawyer RG, Hanks JB, Adams RB és mtsai. (2011) kétoldalú mellékvese vérzés: a heparin által kiváltott thrombocytopeniával járó hemodinamikai összeomlás fel nem ismert oka. Crit Ellátás Med 39: 833-838.
16. Saleem N, Khan M, Parveen S, Balavenkatraman a (2016) kétoldalú mellékvese vérzés: a heparin által kiváltott thrombocytopenia hemodinamikai összeomlásának oka. BMJ eset Rep 10.
17. Santonastaso M, Bovo P, Colaceci R, Corbanese U, Ruga P (1993) akut mellékvese elégtelenség a heparin által kiváltott thrombocytopenia következtében fellépő mellékvese vérzéses nekrózis miatt. Recenti Prog Med 84: 687-690.
18. Warkentin TE, Safyan EL, Linkins LA (2015) Heparin által kiváltott Thrombocytopenia, amely kétoldali mellékvese vérzésként jelentkezik. N Angol J Med 372: 492-494.
19. Gouliamos AD, Metafa A, Ispanopoulou SG, Stamatelopoulou F, Vlahos LJ, et al. (2000) jobb mellékvese hematoma hepatectomia után. Európai Radiológia 10: 583-585.
20. Hochheim B, Liedloff H, Franke J (1985) . Beitr Orthop Traumatol 32: 287-289.
21. Ikekpeazzu N, Bonadies JA, Sreenivas VI (1996) akut kétoldalú mellékvese vérzés a durva teherautó-utazás miatt. J Emerg Med 14: 15-18.
22. Lehrberg a, Kharbu B (2017) izolált egyoldalú mellékvese vérzés a gépjármű ütközését követően: esettanulmány és az irodalom áttekintése. J Med Esetben Rep 11: 358.
23. Liessi G, Sandini F, Semisa M, Spaliviero B (1988) . Radiol Med 76: 610-613.
24. Rao RH (1995) kétoldalú masszív mellékvese vérzés. Med Clin North Am 79: 107-129.
25. Sutherland FW, Naik SK (1996) akut mellékvese elégtelenség a koszorúér bypass oltása után. Ann Thorac Surg 62: 1516-1517.
26. Winter AG, Ramasamya R (2014) kétoldalú mellékvese vérzés heparin által kiváltott thrombocytopenia miatt részleges nephrectomia után-esettanulmány. F1000Res 3: 24.
27. Hannah-Shmouni F, Demidowich A, Alves BR, Paluch GD, Margarita D, Lysikatos C, et al. (2017) az elsődleges aldoszteronizmus kezelése mellékvese vérzésben szenvedő betegeknél a mellékvese véna mintavételét követően: rövid áttekintés szemléltető esetekkel. J Clin Hypertens (Greenwich) 19: 1372-1376.
28. Tattersall TL, Thangasamy IA, Reynolds J (2014) a heparin által kiváltott thrombocytopenia okozta kétoldali mellékvese vérzés a Fournier gangréna kezelése során. BMJ eset Rep.
29. Bhandari S, Agito K, Krug E (2016) kétoldalú mellékvese vérzés polycythemia vera-ban. J Közösségi Hosp Gyakornok Med Perspect 6: 32416.
30. Williams PL, Warwick R. (szerkesztők) (1980) Gray anatómiája. Churchill Livingstone, Edinburgh, 36. kiadás, pag. 1456.
31. Brill PW, Jagannath a, Winchester P, Markisz JA, Zirinsky K (1989) mellékvese vérzés és vese vénás trombózis az újszülöttben: MR képalkotás. Radiológia 170: 95-98.
32. Leret N, Cortey A, Maillard C, Rouabah M, HASCO stb. (2001) . Arch Pediatr 8: 1222-1225.
33. Dunlap SK, Meiselman MS, Breuer RI, Panella JS, Ficho TW, et al. (1989) kétoldalú mellékvese vérzés az intravénás ACTH infúzió szövődményeként két gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegnél. Vagyok J Gastroenterol 84: 1310-1312.
34. Marcus HI, Connon JJ, Stern HS (1986) kétoldalú mellékvese vérzés fekélyes vastagbélgyulladás ACTH kezelése során. Jelentés egy esetről és a szakirodalom áttekintése. Dis Vastagbél Végbél 29: 130-132.
35. Le Pommelet C, Durand P, Laurian Y, Devictor D (1998) Haemophilia A: két eset, amely születéskor szokatlan tulajdonságokat mutat. Hemofília 4: 122-125.
36. Sleightholm R, Wahlmeier S, Carson JS, Drincic a, Lazenby A, et al. (2016) masszív mellékvese vénás aneurizma, amely mellékvese daganatot utánoz az a hemofíliában szenvedő betegben: esettanulmány és az irodalom áttekintése. J Med Esetben Rep 10: 343.
37. Ogribene aj, McBride H (1987) mellékvese vérzés: az antikoaguláns terápia szövődménye-esettanulmány. Angiológia 38: 479-483.
38. Rao Rh, Vagnucci AH, Amico JA (1989) kétoldali masszív mellékvese vérzés: korai felismerés és kezelés. Ann Gyakornok Med 110: 227-235.
39. Scully RE, Mark ej, McNeely WF (1989) a massachusettsi Általános Kórház Esetnyilvántartása. N Angol J Med 321: 1595-1603.
40. Ausserer O, Ortore PG, Sarra A, von Fioreschy G (1983) mellékvese vérzés az újszülöttben. Prog Pediatr Surg 16: 107-111.
41. Heyman s, Treves S (1979) mellékvese vérzés az újszülöttben: szcintigráfiai diagnózis. J Nucl Med 20: 521-523.
42. Sivit CM, rövid BL, Revenis ME, Rebolo LC, Brown-Jones C, et al. (1993) mellékvese vérzés ECMO-n átesett csecsemőknél: prevalencia és klinikai jelentőség. Pediatr Radiol 23: 519-521.
43. Khwaja J (2017) kétoldalú mellékvese vérzés az Escherichia coli szepszis hátterében: esettanulmány. J Med Esetben Rep 11: 72.
44. Dhawan N, Bodukam VK, Thakur K, Singh a, Jenkins D, et al. (2015) idiopátiás kétoldalú mellékvese vérzés egy 63 éves férfiban: esettanulmány és az irodalom áttekintése. Ügy Rep Urol 2015: 503638.
45. Girolami A, Ruzzon E, Fabris F, Varvarikis C, Sartori R és mtsai. (2006) miokardiális infarktus és más artériás elzáródások hemofília a betegeknél. A szakirodalomban közölt mind a 42 eset kardiológiai értékelése. Acta Haematol 116: 120-125.
46. Girolami a, Ruzzon E, Tezza F, Scandellari R, Vettore S (2006) artériás és vénás trombózis ritka veleszületett vérzési rendellenességekben: kritikus áttekintés. Hemofília 12: 345-351.