Tanto la depresión como la artritis reumatoide (AR) contribuyen sustancialmente a la discapacidad global, y las enfermedades a menudo coocurren. La prevalencia de depresión en pacientes con AR es de aproximadamente el 19%, según estimaciones conservadoras.1 Algunas investigaciones han demostrado un vínculo bidireccional entre la artritis reumatoide y la depresión, y cada trastorno predice un mayor riesgo posterior para el otro, mientras que otros hallazgos apoyan la influencia de la artritis en los trastornos psiquiátricos, pero no al revés.1.2
Depresión y resultados de AR
Además de la importancia de abordar los síntomas depresivos, el tratamiento de la depresión también parece mejorar los resultados de AR. Los resultados del estudio indican que los pacientes con vs sin depresión comórbida tienen una mayor discapacidad, una menor probabilidad de lograr la remisión y la respuesta al tratamiento en la artritis reumatoide y una menor adherencia a la terapia con medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad.1
En un estudio de 2018 publicado en Rheumatology, los pacientes con depresión basal mostraron una reducción del 30% en las probabilidades de lograr una respuesta positiva a la terapia biológica, y su respuesta al tratamiento (medida por la Puntuación de Actividad de la Enfermedad 28) disminuyó con el tiempo.3
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La depresión en la artritis reumatoide también se asocia con un aumento de la mortalidad relacionada con el suicidio y otras causas.
The inflammation connection
Los hallazgos recientes han llevado a un alejamiento del concepto de que los trastornos de salud mental son un subproducto del dolor y la discapacidad asociados con enfermedades físicas, y «la evidencia de una fisiopatología más compleja e integrada está creciendo», como se indica en una revisión publicada en línea en octubre de 2018 en Lancet Psychiatry.1 Los avances en la comprensión de la patogénesis de la AR presentan la oportunidad de dilucidar mecanismos que vinculan comorbilidades como la depresión con la inflamación sistémica.
Los mecanismos subyacentes a la relación entre la depresión y la artritis reumatoide no se han aclarado, pero un creciente número de investigaciones apunta al papel potencial de los procesos inflamatorios. Inmune «la perturbación posiblemente podría conducir ambas condiciones y, por lo tanto, el factor mediador compartido en esta asociación podría ser la funcionalidad inmune alterada», escribieron los autores.1
Está bien establecido que la AR está mediada por procesos inmunitarios inflamatorios, y la investigación sugiere cada vez más un papel significativo de la inflamación en la depresión.1 Muchas de las citocinas proinflamatorias involucradas en la AR también se han implicado en la patogénesis de la depresión, incluidas la interleucina (IL)-1β, la IL-6 y el factor de necrosis tumoral (TNF)-α. Además, se han observado concentraciones plasmáticas elevadas de proteína C reactiva en pacientes con depresión resistente al tratamiento, lo que puede indicar que aquellos con niveles más altos de inflamación pueden tener menos probabilidades de responder a los abordajes de tratamiento estándar.
«De relevancia para la neurobiología de la depresión, la inflamación mediada por el sistema inmunitario tiene efectos sobre la neurotransmisión, la neurogénesis, la actividad neuroendocrina (eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal) y la neuroplasticidad», según la revisión.1 Por ejemplo, se han observado aumentos asociados al TNFa en la expresión del transportador de serotonina, que presumiblemente reducen la disponibilidad de serotonina en el tronco cerebral, y se ha encontrado que la inflamación reduce el factor neurotrófico derivado del cerebro y la neurogénesis. Además, las citocinas inflamatorias provocan disfunción del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal y alteraciones glucocorticoides, que están estrechamente relacionadas con la depresión.4
Los autores señalan la dificultad de separar el dolor y la fatiga, síntomas comunes en la artritis reumatoide, de la depresión.1″ El dolor y la fatiga posiblemente pueden causar y exacerbar la depresión a través de vías mecánicas compartidas y consecuencias en la calidad de vida», y también pueden influir en el estado de ánimo y la salud mental debido al aumento de la discapacidad, explicaron. Sin embargo, los datos disponibles «destacan que, aunque es difícil desenredarse completamente del dolor y la fatiga, la depresión es un fenómeno distinto que puede verse afectado directamente a través de vías inmunitarias.»
Los resultados de estudios de neuroimagen apoyan aún más la influencia de la inflamación sistémica en la depresión, incluida una correlación entre el aumento de los niveles de proteína C reactiva y la disminución de la conectividad funcional dentro de los circuitos corticostriatales relacionados con la recompensa.
Implicaciones del tratamiento
Se ha demostrado que los tratamientos inmunológicos dirigidos a moléculas reducen la actividad de la enfermedad en la AR, pero también disminuyen las comorbilidades, incluida la depresión.1 Más de 20 ensayos clínicos han examinado los efectos de los tratamientos reductores de citocinas, incluidos los inhibidores del TNF y los inhibidores de la IL-6, sobre los síntomas depresivos como resultado secundario. Estos fármacos han demostrado un efecto antidepresivo significativo (diferencia media estandarizada de 0,40) en comparación con el placebo.6 En un estudio de 2018 de pacientes con psoriasis, los que recibieron terapias biológicas tuvieron tasas más bajas de síntomas depresivos que los pacientes que recibieron otras terapias.7
Incluso si se confirman los beneficios antidepresivos de los productos biológicos en la artritis reumatoide, es probable que la mayoría de los pacientes sigan necesitando terapias farmacológicas y psicológicas estándar para la depresión. «Es probable que los enfoques multidisciplinarios que incluyen a profesionales de la salud mental sean una parte importante del manejo de la enfermedad, independientemente de la intervención inmunológica», concluyeron los autores de la revisión.1 » En general, esperamos que la exploración de mecanismos compartidos en la artritis reumatoide y la depresión permita hallazgos que vayan más allá de estos dos trastornos y dirijan la investigación psiquiátrica biológica hacia el comienzo de un nuevo enfoque para pensar cómo interactúan los trastornos mentales y físicos.»
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