Anche se il tasso di miglioramento dopo LASIK è più basso ora di quanto non fosse nei primi anni della procedura, c’è ancora il paziente occasionale in cui la procedura manca il segno. Quando un paziente si lamenta di scarsa visione dopo LASIK, tuttavia, i chirurghi dicono che vale la pena di prendere il tempo per assicurarsi che il miglioramento è garantito, e di scegliere la procedura corretta quando un miglioramento è necessario. Qui, chirurghi esperti discutono i pro ei contro dei diversi metodi che usano per affrontare questi do-over rifrazione.
Chi ne ha bisogno?
Sorprendentemente, i chirurghi dicono che stanno vedendo più pazienti tornare dopo cinque o 10 anni chiedendo un miglioramento, al contrario dei pazienti che hanno appena avuto il loro LASIK nell’ultimo anno chiedendo un re-do. In entrambi i casi, i medici dicono di assicurarsi che il miglioramento è necessario.
“Vuoi assicurarti che la visione corretta sia buona e che non abbia una cataratta significativa, una malattia della retina o qualsiasi altro fattore che limiterebbe significativamente la visione”, afferma Beverly Hills, in California., chirurgo Andrew Caster. “Vuoi anche assicurarti che siano presenti gli altri fattori che porteranno a una procedura di successo: buon film lacrimale; nessuna malattia significativa del coperchio; e stroma sufficiente su topografia e tomografia.”
Majid Moshirfar, MD, direttore della chirurgia refrattiva e della cornea presso il Moran Eye Center dell’Università dello Utah, afferma che si assicura anche che la rifrazione sia stabile. “Hanno bisogno di due misurazioni consecutive dell’acuità eseguite da tre a sei mesi di distanza e di una rifrazione cicloplegica”, afferma. “Hanno anche bisogno di tomografia per determinare se l’errore di rifrazione è coerente con il cheratocono precoce o se si tratta di miopia lenticolare. Il paziente può anche aver sviluppato iperplasia epiteliale dalla secchezza della superficie oculare che ha portato allo sviluppo della miopia.”
Se il paziente ha legittimamente bisogno di un miglioramento, il dottor Caster ama simulare quale sarà la visione risultante per il paziente. “Vuoi mostrare al paziente la correzione prevista con gli occhiali”, dice. “Se si tratta di una persona in età presbite, assicurati che comprenda le ramificazioni della visione lontana e vicina e che metta alla prova a fondo la sua visione lontana e vicina con gli occhiali di prova. Se si tratta di un miglioramento miope, sottolineo ai pazienti presbiti come questo avrà un impatto negativo sulla loro visione da vicino. Se sto creando la monovisione, sottolineo come avrà un impatto negativo sulla loro visione a distanza. Sottolineo che questo non risolverà tutte le loro esigenze di visione, ma renderà la loro visione migliore.”
PRK o sollevare il lembo?
I chirurghi dicono che di solito vanno uno dei due percorsi per il miglioramento LASIK: sollevare nuovamente il lembo e fare LASIK o fare PRK sulla parte superiore del lembo. I chirurghi dicono che la decisione si riduce a pesare il rischio di crescita epiteliale con LASIK rispetto al lento recupero visivo e al rischio di foschia associato a PRK.
• Preoccupazioni per la crescita. “In uno studio presso la mia pratica, ho scoperto che il mio rischio per la crescita epiteliale con LASIK primario era 1/1,440”, dice Alan Carlson, MD, capo dei servizi di chirurgia corneale e refrattiva presso il Duke Eye Center. “Ma era 1/40 con miglioramenti LASIK. Quindi ho guardato attentamente chi evitare con un lembo di sollevamento: distrofia della membrana basale epiteliale; neovascolarizzazione, specialmente attraverso il bordo del lembo; una storia di ingrowth in questo occhio o nell’altro; se avessi fatto un precedente LASIK miopico; e situazioni in cui il viaggio potrebbe essere un problema per il paziente in termini di follow-up postop.”
La crescita epiteliale è aumentata con un aumento del lembo rispetto a un LASIK primario, dicono i chirurghi. (Immagine per gentile concessione di Samir Melki, MD, PhD.)
Dott. Caster ha pubblicato uno studio sulla crescita epiteliale che è di interesse per i chirurghi che contemplano miglioramenti.1 In esso, ha scoperto che quando un miglioramento è stato eseguito entro tre anni dalla procedura iniziale, c’era un tasso di crescita epiteliale di circa l ‘ 1 per cento. “Se è stato eseguito dopo tre anni, però,” Dr. Caster spiega, ” il tasso di crescita da un miglioramento LASIK aumentato a circa il 7 per cento ed è rimasto costante al 7 per cento durante quel periodo più lungo. Quindi, un lembo post-LASIK di 10 anni non ha avuto una maggiore incidenza di crescita interna rispetto a un lembo di quattro anni.”
Dott. Caster dice chirurghi utilizzano questi dati in modi diversi. Alcuni raccomandano un aumento lembo ascensore se è entro il periodo di tre anni, ma farà PRK se è stato più lungo di quello. “Prendo un approccio diverso”, dice. “Raccomando un miglioramento LASIK per la maggior parte dei miei pazienti che originariamente avevano LASIK con la comprensione del rischio di crescita se è più lungo di tre anni fuori. Spiego attentamente questo al paziente, e dico che ha la possibilità di PRK, ma che sono pronto ad affrontare la complicazione dell’ingrowth, perché è un paziente molto raro in cui il primo trattamento per l’ingrowth non risolve il problema. Sento che la morbilità dall’ingrowth epiteliale e la successiva rimozione dell’ingrowth è inferiore alla morbilità da una procedura PRK. PRK è anche un’esperienza diversa per i pazienti; ciò che veramente non piace è il lento recupero della vista. La gente semplicemente non piace un miglioramento PRK quando hanno avuto un precedente LASIK.”
• Problemi di ablazione superficiale. Il Dott. Carlson riconosce che l’ablazione superficiale toglie completamente o riduce sostanzialmente il rischio di crescita. “Ma gli svantaggi sono l’uso del farmaco è più lungo, c’è un rischio aggiunto di foschia e c’è quello che io chiamo la mitomicina-C ‘scatola nera’: è un sacco di variabilità nelle raccomandazioni su come usarlo. Inizialmente abbiamo ricevuto consigli per usarlo per 40 secondi, poi sono passati 24 secondi e ora lo raccomandano per 12 secondi. Chissa ‘cosa sara’ l’anno prossimo. Inoltre, l’esecuzione di un lembo di sollevamento è conforme alle aspettative del paziente. Se va bene la guarigione è grande e si verifica presso l’interfaccia LASIK, al contrario della superficie, dove ci potrebbe essere qualche rimodellamento.”Dr. Carlson dice che potrebbe essere bene evitare questo rimodellamento epiteliale da PRK a lungo termine. “Se hai un lembo LASIK, c’è una buona probabilità che ci siano irregolarità molto sottili nel lembo”, dice. “Se le irregolarità sono lievi, in genere non sono visivamente significative e l’epitelio si è rimodellato per correggerle. Se si esegue un trattamento superficiale-piuttosto che sollevare il lembo, trattare il letto, quindi posizionare l’irregolarità lieve e accettata indietro—si rimuove l’epitelio e si induce un nuovo rimodellamento. Il nuovo rimodellamento epiteliale potrebbe portare a un cambiamento nella rifrazione.”
Il Dr. Moshirfar è un chirurgo che ha visto i dati del Dr. Caster ed è andato nella direzione dell’ablazione superficiale per lembi di lunga data. “Penso che lo standard di cura ora per me, se arriva qualcuno che è cinque a 10 anni fuori, è quello di eseguire l’ablazione di superficie per il miglioramento,” Dr. Moshirfar dice. “Ma per quanto riguarda i pazienti che hanno avuto LASIK cinque o sei mesi fa? Se il chirurgo conosce il paziente ed è fiducioso nello spessore del letto stromale residuo, e l’errore di rifrazione ha senso ed è stabile, penso che il sollevamento sia valido.”
Sebbene la mitomicina-C abbia reso la foschia meno problematica di quanto non fosse con l’ablazione superficiale, il dottor Moshirfar riconosce che è qualcosa da tenere a mente. “C’è ancora una possibilità che tu possa causare PRK haze”, dice. “Per esempio, dire un paziente LASIK che era -9 D prima LASIK torna ed è -3 D. C’è una possibilità che si potrebbe ottenere foschia in questo caso a causa del trattamento laser inavvertitamente ablating il lembo e poi lasering attraverso di essa. Questo evento può causare foschia. È una piccola possibilità.
“Se il paziente ha una correzione molto piccola e PRK viene utilizzato per il miglioramento, ha senso usare mitomicina-C”, aggiunge il dottor Moshirfar. “Se si tratta di una cornea vergine -1.5 D, non è necessario utilizzarla. Ma per -1.5 D con un miglioramento-c’è il rischio di foschia con quello, quindi non penso che sarebbe una cattiva idea usare mitomicina-C. “
• Ectasia worries. Il Dott. Carlson concorda sul fatto che è fondamentale ottenere la giusta misurazione del letto stromale, poiché un’altra complicazione del miglioramento del lembo-lift—più raro dell’ingrowth ma più devastante—è l’ectasia corneale. “La stragrande maggioranza dei pazienti che sviluppano ectasia sono quelli che hanno subito un aumento del lembo”, afferma il dott. “E i più grandi insediamenti nei casi giudiziari di LASIK sono quelli in cui i pazienti hanno continuato a ectasia.”REVISIONE
1. Caster AI, Friess DW, Schwendeman FJ. Incidenza di ingrowth epiteliale in keratomileusis primario e di ritrattamento del laser in situ. J Cataract Refract Surg 2010;36:1:97-101.