Abstract
La dermatosi perforante acquisita (APD) è una malattia debilitante e pruriginosa della pelle. La sua diagnosi si basa sulla biopsia e il trattamento non è molto chiaro. Non è ben stabilito quanto sia ampia diffusione nei pazienti in dialisi peritoneale (PD) e le sue implicazioni in questa popolazione non sono state ben studiate. Qui presentiamo un caso di APD che si è sviluppato in un paziente su PD. La sua patologia e le opzioni di trattamento sono riviste. Sono necessari ulteriori studi per valutare la prevalenza di APD nella popolazione PD.
1. Introduzione
Le dermatosi perforanti sono un gruppo eterogeneo di malattie, in cui vi è l’eliminazione transepidermica del materiale dal derma. Questi sono stati riportati in pazienti in emodialisi, ma non molto in pazienti in dialisi peritoneale. Riportiamo un paziente in dialisi peritoneale (PD) che ha sviluppato dermatosi perforante acquisita con prurito debilitante.
2. Case Report
Un paziente obeso di 60 anni con diabete mellito (DM) ha sviluppato una malattia renale allo stadio terminale (ESRD) e successivamente è stato avviato alla PD nell’ottobre 2012. L’eziologia del suo ESRD era DM. Prima dell’inizio del suo PD, il suo HbA1c variava dal 6,5% al 13,5%. Il suo test di equilibrio peritoneale (PET) ha mostrato che la sua caratteristica di trasporto della membrana è di alta media. La sua prescrizione comprendeva cinque cicli notturni, con un volume di riempimento di due litri di soluzioni di destrosio per nove ore. Ha avuto il suo ultimo riempimento di due litri di icodestrina per dieci ore e un altro scambio a metà giornata con due litri di destrosio. Nel corso dei prossimi due anni, ha fatto bene su PD fino ad aprile 2015, quando ha sviluppato cultura peritonite negativa. Nel maggio 2015, ha sviluppato una peritonite da Candida (aveva anche candidosi inguinale) e il suo catetere PD è stato prontamente rimosso. È stato quindi passato all’emodialisi (HD) dopo l’inserimento di un catetere HD nel collo. Nel giugno 2015, è stato ricoverato con shock settico ed è scaduto.
Durante il suo tempo in dialisi tutti i suoi erano superiori a 2.0. Durante l’anno prima della sua morte, la sua albumina variava da 2,7 a 3,6 mg/dl, fosforo da 3,8 a 6 mg/dl, calcio non corretto da 7 a 8,5 mg/dl e immunochemiluminescenza dell’ormone paratiroideo da 127 a 993 pg/ml. Dopo l’inizio del suo PD, il suo HbA1c variava dal 6,5% all ‘ 8,6%. I suoi farmaci includevano insulina, nortriptilina, sevelamer carbonato, cinacalcet, lisinopril, montelukast, multivitaminici ed epoetina alfa.
Aveva iniziato a vedere un dermatologo nel maggio 2014 per papule iperpigmentate pruriginose di nuova concezione e noduli di dimensioni comprese tra 0,5 mm e 1 cm. Questi erano per lo più sul suo viso, braccia e gambe (Figura 1). Era molto disturbato a causa del prurito. Ha iniziato a prendere la nortriptilina e ad applicare la lozione gold bond, ma senza molti miglioramenti. Una biopsia punch di una delle lesioni cutanee ha rivelato cambiamenti coerenti con una dermatosi perforante acquisita (APD) (Figure 2, 3 e 4). Il trattamento conservativo con triamcinolone 0,1% crema non ha migliorato l’intensa prurito. Tazarotene 0,1% gel è stato iniziato ma era troppo irritante per il paziente. Successivamente è stato passato alla crema tretinoina 0,1% nella speranza di una migliore tollerabilità. C’è stata una discussione con il paziente sull’eventuale inizio della terapia con isotretinoina orale o UVB a banda stretta, ma il paziente è deceduto per sepsi.
3. Discussione
Le dermatosi perforanti sono un gruppo eterogeneo di malattie che comprendono quattro tipi: elastosi perforans serpiginosum, malattia di Kyrle, follicolite perforante e collagenosi perforante reattiva (RPC). Rapini et al. introdotto per la prima volta il termine APD nel 1989 . Osservata principalmente negli adulti di mezza età con un’età media di 48 anni, l’APD è una malattia rara associata a malattie sistemiche, principalmente malattia renale cronica (CKD) e DM . Sebbene l’APD possa verificarsi prima di iniziare la dialisi, si verifica più comunemente dopo che un paziente è stato sottoposto a dialisi . Si verifica ad un tasso del 4,5–11% nella popolazione in dialisi e la maggior parte della letteratura mostra un’associazione con MH piuttosto che con PD . L’APD può anche verificarsi in siti di trauma o dopo l’esposizione a determinati farmaci, tra cui inibitori del TNF-alfa, bevacizumab, sirolimus e indinavir.
L’APD si presenta come un’eruzione cutanea con papule ombelicate e un cappuccio cheratotico centrale, comunemente associato a prurito . Lesioni più spesso presenti sulle superfici estensori degli arti inferiori, ma APD può anche esporre sul tronco, cuoio capelluto, o qualsiasi area che il paziente può graffiare a causa di prurito.
Sebbene la patogenesi dell’APD rimanga poco chiara, ci sono molte ipotesi. I pazienti spesso esibiscono il fenomeno Koebner, dove le lesioni si presentano nei siti di trauma esibiti dai graffi . Una teoria postulata consiste in un trauma autoindotto alla pelle con conseguente danno all’epidermide o al collagene dermico che alla fine causa l’APD . Un’altra teoria è un’alterazione del collagene o delle fibre elastiche a causa di disturbi metabolici o micro-deposizione di sostanze come i sali di calcio . Infine, si pensa che la vasculopatia cutanea associata al diabete che porta alla necrosi possa svolgere un ruolo.
La biopsia cutanea è diagnostica per APD e l’istopatologia rivela i risultati di una qualsiasi delle quattro dermatosi perforanti e spesso si osserva più di un modello in un singolo paziente . Pertanto, molti preferiscono raggruppare tutte queste diagnosi in un unico termine ombrello di APD. L’istologia rivela spesso l’invaginazione epidermica che coinvolge spesso un follicolo pilifero dilatato con una spina cheratotica costituita da cheratina, collagene o fibre elastiche associate ai neutrofili. L’indizio per la diagnosi è che un nucleo cheratotico centrale dovrebbe essere visto sovrastante un focus di perforazione epidermica.
Le lesioni individuali possono risolversi spontaneamente, quindi se c’è un coinvolgimento lieve, evitare traumi e graffi tagliando le unghie, indossando guanti, applicazione di soluzione di mentolo o modifica del comportamento può essere sufficiente. Per un coinvolgimento limitato ma significativo, i trattamenti includono retinoidi topici, come tretinoina o tazarotene, corticosteroidi topici o intralesionali, emollienti, crema di imiquimod, ablazione laser e crioterapia. Per gli antistaminici di coinvolgimento più estesi, i retinoidi orali (isotretinoina, acitretina), il metotrexato, l’allopurinolo o la fototerapia (UV-B a banda stretta, UV-B a banda larga o psoralene UV-A) possono essere appropriati. Alcuni pazienti hanno un miglioramento dopo il trapianto renale o anecdotally dopo il cambiamento di tubi o apparecchiature HD. Nel contesto clinico, tuttavia, le modalità di trattamento più comuni utilizzate sono evitare graffi, lozioni al mentolo, antistaminici orali, steroidi topici, retinoidi topici, UV-B a banda stretta o doxiciclina. Mentre retinoidi orali e steroidi sistemici possono essere utilizzati, le condizioni coesistenti spesso visto in questi pazienti, come la malattia renale, spesso rendono difficile da usare questi in modo sicuro.
Sono disponibili informazioni molto limitate sull’APD nella popolazione PD . Ci sono stati casi noti di APD nella popolazione PD, come si è visto in letteratura da Saray, e Morton et al., ma non ci sono stati studi diretti che confrontano le popolazioni di MH e PD. Quello che sappiamo finora è che l’APD ha una relazione più causale con la malattia renale che con la DM. Ma non sappiamo se la dialisi, soprattutto il tipo di dialisi, cambia la prevalenza, l’esito o la sequela di questa malattia. Nello studio di 22 pazienti di Saray et al., due pazienti furono diagnosticati con APD una volta PD fu iniziato . Un caso riportato da González-Lara et al. rivelato un paziente che è stato diagnosticato con APD dopo PD, con miglioramento dopo essere passato a HD . Questi risultati suggeriscono che potrebbe esserci una relazione causale tra APD e PD stessa, sebbene potrebbe non essere lo stesso meccanismo della sua relazione con la MH. Il prurito e il dolore ad esso associati possono ulteriormente aggiungere alla depressione, che può potenzialmente portare a più infezioni nella PD. Sono necessari ulteriori studi epidemiologici per valutare la prevalenza di APD nei pazienti con PD e i fattori di rischio associati con APD nella popolazione PD.
Conflitti di interesse
Tutti gli autori non hanno conflitti di interesse.
Contributi degli autori
Tutti gli autori hanno avuto accesso ai dati e hanno svolto un ruolo fondamentale nella stesura del manoscritto.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano Ms. Grace Johnston, MBA, per il supporto della biblioteca.