Nel settembre 2005, a mio marito William è stato diagnosticato un adenocarcinoma della giunzione esofagogastrica (AEG). Meno di 10 mesi dopo, morì per complicazioni chirurgiche. William aveva una lunga storia di reflusso acido e esofago di Barrett (una complicazione della malattia da reflusso gastroesofageo), che pensavamo fosse ben controllato. Dopo la sua morte, quando ho iniziato una ricerca più approfondita su questo killer silenzioso, ho riconosciuto la necessità di una maggiore consapevolezza pubblica e sanitaria di questa devastante malattia. L’educazione dei consumatori, l’attenzione dei media e i ricercatori si sono concentrati ampiamente sul cancro al seno nelle donne, mentre l’AEG nei maschi americani bianchi riceve poca attenzione.
La diagnosi precoce può portare un esito più positivo, ma la qualità della vita postoperatoria diminuisce gravemente. Per esempio, mangiare—per la maggior parte delle persone, una funzione piacevole e sociale-diventa difficile a causa di problemi di deglutizione e minore capacità gastrica. I pazienti hanno difficoltà a mantenere un’alimentazione ottimale.
Epidemiologia
Il cancro esofageo è da tre a quattro volte più diffuso negli uomini rispetto alle donne. Il carcinoma a cellule squamose è il cancro esofageo più comune nei maschi afroamericani, mentre l’adenocarcinoma è più comune nei maschi bianchi.
L’incidenza del cancro esofageo sta crescendo ad un ritmo allarmante. Nel mondo occidentale, l’AEG è il cancro in più rapido aumento. Nei maschi bianchi americani, la sua incidenza sta salendo più velocemente di quella di qualsiasi altro cancro. Dalla metà degli anni 1970, è aumentato costantemente dal 5% al 10% all’anno.
Secondo l’American Cancer Society (ACS), il cancro esofageo uccide circa 14.000 americani ogni anno. In tutto il mondo, è la sesta causa di morte, con 400.000 casi diagnosticati ogni anno. I tumori esofagei causano più morti a livello globale rispetto al cancro al seno, ai polmoni o al colon-retto. AEG ha un tasso di mortalità dell ‘ 87%.
I tassi di sopravvivenza per il cancro esofageo sono migliorati dal 1950, ma rimangono bassi. Oggi, solo circa il 17% dei bianchi e il 12% degli afro-americani sopravvivono almeno 5 anni dopo la diagnosi; questi tassi si applicano a tutte le fasi della malattia.
La diagnosi precoce può portare a tassi di sopravvivenza più elevati, ma non garantisce una sopravvivenza più lunga. La sopravvivenza dipende da un approccio terapeutico individualizzato basato sul tipo di tumore e sui risultati di stadiazione, insieme all’estensione e al tipo di complicanze del trattamento. Le complicazioni derivanti da perdite nel sito anastomotico sono quasi sempre fatali.
Possibili cause
La ricerca mostra che i sintomi da reflusso e l’esofago di Barrett si riferiscono strettamente a un aumento del rischio di adenocarcinoma. La maggior parte degli adenocarcinomi esofagei che si verificano nel terzo inferiore dell’esofago derivano dall’esofago di Barrett preesistente.
In genere, AEG progredisce come mostrato nella casella sottostante:
L’incidenza di adenocarcinoma nei pazienti con esofago di Barrett è ritenuta inferiore al 5% o al 10%. Ma questa è solo una stima; la vera incidenza dell’esofago di Barrett è sconosciuta.
Approcci terapeutici
La resezione chirurgica è l’approccio ottimale nei pazienti con AEG presto resecabile che non hanno evidenza di malattia metatastica e sono fisicamente abbastanza in forma per sottoporsi all’intervento chirurgico difficile. L’approccio ideale è la resezione completa del tumore e dei suoi linfatici per fornire il miglior potenziale per la sopravvivenza a lungo termine.
La stadiazione preoperatoria è estremamente importante per determinare il trattamento appropriato. L’endoscopia con biopsia è il cardine della diagnosi. Le modalità utilizzate per valutare l’estensione della malattia sono la tomografia computerizzata a spirale (CT); ultrasuoni endoscopici (EUS), compresa l’aspirazione con ago sottile EUS; e tomografia ad emissione di positroni. Anche la forma fisica del paziente e la capacità prevista di resistere alla chirurgia devono essere considerate.
Generalmente, AEG è trattato come segue:
- I tumori di stadio I senza metastasi giustificano una resezione limitata dello stomaco prossimale e dell’esofago distale.
- Nei tumori di stadio I più avanzati ma resecabili, il tumore e i suoi linfatici vengono rimossi completamente.
- Nei tumori di stadio II o III, può essere eseguita una gastrectomia totale con resezione trans-iatale dell’esofago distale, insieme alla rimozione in blocco del sistema di drenaggio linfatico.
- Per tumori localmente avanzati quando la rimozione chirurgica completa è discutibile, devono essere presi in considerazione studi di trattamento multimodale. Il trattamento ottimale è controverso. La chemioradiazione o la chirurgia da sola sono standard accettabili di cura, con selezione del trattamento basata sullo stadio tumorale e sulle comorbidità del paziente.
- La malattia metastatica o non operabile è incurabile. La chemioterapia è palliativa, con l’obiettivo di migliorare la qualità della vita e alleviare la disfagia in circa il 60% – 80% dei pazienti. La sopravvivenza globale mediana è compresa tra 4 e 8 mesi. La chemioterapia non produce un beneficio di sopravvivenza nella malattia avanzata, anche se lo fa nel cancro gastrico metastatico. Le multimodalità neoadiuvanti e adiuvanti e la chemioradioterapia definitiva sono promettenti ma necessitano di ulteriori indagini.
Approcci chirurgici e complicanze
Gli approcci chirurgici includono gli approcci toraco-addominali sinistro, Ivor Lewis, transhiatal, toracotomia destra/transhiatal e retrosternal. Indipendentemente dalla tecnica utilizzata, la resezione esofagogastrica è difficile e irta di complicazioni. In molti casi, le comorbidità complicano il decorso postoperatorio.
Tecnica robotica
Una delle più recenti modalità chirurgiche per AEG è la tecnica robotica minimamente invasiva DaVinci. I dati suggeriscono che riduce significativamente il tempo di recupero, il dolore, il trauma e i rischi di infezione. Eppure non è una panacea. I fattori critici per i buoni risultati del paziente includono l’esperienza del chirurgo che utilizza il robot per interventi chirurgici complessi, l’esperienza degli infermieri critici che si prendono cura dei pazienti sottoposti a chirurgia robotica, la cura dell’anestesia e il volume dell’ospedale nella gestione di casi complicati. Esistono pochi dati sui costi e benefici della chirurgia robotica per questo tipo di cancro AEG rispetto alle tecniche convenzionali.
Mortalità chirurgica
Nei pazienti anziani sottoposti a interventi chirurgici complessi come esofagogastrectomia e pancreatectomia, la mortalità si riferisce direttamente al numero di tali procedure eseguite nell’ospedale in questione. Generalmente, la mortalità è più bassa quando vengono eseguite procedure complesse in ospedali ad alto volume e il paziente riceve assistenza da un team chirurgico esperto. Tra il 1988 e il 1998, i tassi di mortalità per la resezione esofagea nei centri a basso volume variavano dal 9,2% al 20,3%; i centri ad alto volume avevano tassi di mortalità più bassi, compresi tra il 2,5% e l ‘ 8,4%. Tali organizzazioni come il LeapFrog Group (un programma di sicurezza del paziente) raccomandano che la resezione esofagea venga eseguita solo in centri ad alto volume, quelli con almeno 20 resezioni all’anno.
Complicanze postoperatorie
Gli sforzi per migliorare i risultati chirurgici in genere si concentrano sul miglioramento della selezione del paziente preoperatorio e sulla riduzione delle complicanze postoperatorie. Solo pochi studi hanno esaminato come le complicanze associate alla tecnica chirurgica si riferiscono ai risultati nei pazienti oncologici che hanno avuto esofagogastrectomie.
Una delle complicanze più gravi della resezione esofagogastrica è una perdita anastomotica—deiscenza all’anastomosi stomaco-esofago. Questa complicanza porta a sepsi, mediastinite, empiema e insufficienza multiorgano e aumenta la mortalità in modo esponenziale. L’incidenza delle perdite varia ampiamente; uno studio del 2011 ha mostrato un’incidenza del 10% al 20%. (Mio marito è morto per una perdita anastomotica 9 mesi dopo la chirurgia robotica.)
La ricerca mostra che le perdite anastomotiche si riferiscono direttamente alla tecnica chirurgica. Circa il 78% delle complicazioni tecniche includeva una perdita direttamente attribuibile alla tecnica chirurgica. Uno studio su pazienti oncologici sottoposti a resezione esofagogastrica ha rilevato 147 complicanze correlate alla tecnica chirurgica in 138 pazienti; il 21% (106) dei pazienti ha avuto perdite anastomotiche. Avevano risultati più poveri e un tasso di sopravvivenza sostanzialmente inferiore.
Considerazioni infermieristiche
Preoperatorio, insegnare ai pazienti che si sottoporranno a chirurgia robotica sul decorso postoperatorio, compreso il livello di dolore previsto, il livello di attività ammissibile, le possibili complicanze e la cura del sito chirurgico. Per quanto possibile, rispondere alle loro domande circa la procedura robotica e attrezzature chirurgiche. Tuttavia, tieni presente che è disponibile poco materiale per l’educazione del paziente oltre alle risorse generiche dei produttori.
Spiegare che il sistema robotico non è un dispositivo medico preprogrammato che funziona da solo. Rafforzare la spiegazione del chirurgo del perché lui o lei crede che la tecnica robotica andrà a beneficio del paziente, ad esempio, promuovendo una degenza ospedaliera più breve, riducendo il dolore e consentendo un ritorno più rapido alle normali attività. Personalizza il tuo insegnamento per ogni paziente.
Dopo l’intervento, gli stessi standard di cura si applicano se il paziente ha avuto una procedura robotica o una procedura tradizionale aperta. I pazienti che hanno avuto la procedura robotica in genere rimangono in ospedale per circa 6 giorni; quelli che hanno avuto una procedura aperta tradizionale di solito rimangono da 10 a 14 giorni.
Informare il paziente che prima della dimissione, viene eseguito un test di deglutizione gastrografin per escludere una perdita anastomotica. Se non viene trovata alcuna perdita, il paziente verrà avviato su un liquido trasparente e avanzato agli alimenti morbidi come tollerato. Se si sospetta una perdita, è possibile avviare le poppate del tubo di jejunostomy.
I livelli di attività si basano su come si sente il paziente. Prestare attenzione ai pazienti contro il sollevamento di carichi pesanti o alla guida fino alla prima visita postoperatoria (di solito una settimana dopo la dimissione). Consigliare ai pazienti e ai familiari di monitorare il sito di incisione e segnalare il drenaggio e di mantenere la medicazione asciutta e intatta.
Sensibilizzazione
Gli operatori sanitari devono sensibilizzare l’opinione pubblica sull’AEG, specialmente tra gli uomini, per incoraggiare la diagnosi precoce e il trattamento dei sintomi del tratto gastrointestinale superiore e aiutare a guidare la selezione delle opzioni di trattamento. La diagnosi precoce è fondamentale. Altrettanto importante, se l’intervento chirurgico è giustificato, dovrebbe essere fatto in una struttura ad alto volume per ottimizzare le possibilità di recupero e la qualità della vita.
Valera A. Hascup è un assistente professore di infermieristica presso la Kean University di Union, New Jersey e un ricercatore infermiere presso Somerset Medical Center a Somerville, New Jersey.
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