Perdita della Visione Dopo Lente a Contatto Correlati Pseudomonas Cheratite

Matteo C. Erbaccia, MD; Gina M. Rogers, MD; Anna S. Kitzmann, MD; Kenneth M. Goins, MD; Michael D. Wagoner, MD, PhD

24 giugno 2013

cheratite Microbica (MC) è un’importante causa di oculare morbilità (1-3). La malattia della superficie oculare e la precedente chirurgia oculare sono stati a lungo identificati come principali fattori di rischio per lo sviluppo di questo disturbo che minaccia la vista (1,2). L’introduzione di daily wear soft contact lenses (DWSCLs) come modalità per il trattamento cosmetico degli errori di rifrazione negli anni ’70 e extended wear soft contact lenses (EWSCLs) per la gestione terapeutica della malattia della superficie oculare negli anni’ 80 ha aumentato il contributo relativo dell’usura delle lenti a contatto come fattore di rischio per i casi di MK. L’adozione e l’uso notturno (o l’uso improprio) sempre più popolare di EWSCLs come metodo conveniente per la correzione degli errori di rifrazione di routine è stato associato a un drammatico aumento dei casi di MK negli occhi che non sono altrimenti predisposti a questa condizione (2-9).

Nel 1989, l’incidenza annualizzata di MK è stata stimata in 20,9 casi per 10.000 persone che utilizzavano EWSCLs per scopi cosmetici rispetto a 4,1 casi per 10.000 persone che utilizzavano DWSCLs (4). Il rischio relativo di MK correlato alle lenti a contatto morbide (SCL) è incrementalmente correlato al grado di usura durante la notte e può essere aumentato di ben 15 volte rispetto all’uso quotidiano della stessa lente (5). Con DWSCLs, anche solo una notte a settimana di uso notturno ha dimostrato di essere associata a un rischio aumentato da 6,5 a 9,0 volte per lo sviluppo di MK (5,6). Le lenti a contatto in silicone idrogel sono state introdotte nella speranza che sarebbero associate a un rischio inferiore di MK rispetto agli EWSCLs; tuttavia, questa speranza non è stata realizzata (7,8), con un rischio annualizzato stimato di 25.4 casi per 10.000 persone con lenti a contatto idrogel rispetto a 19,5 casi per 10.000 persone con EWSCLs (8).

Sebbene una varietà di patogeni batterici e fungini possa causare MK SCL-correlati, la maggior parte dei casi sono causati da Pseudomonas aeruginosa (9). La cheratite batterica causata da questo organismo Gram-negativo è più fulminante e associata a una prognosi visiva peggiore di quella causata dalla maggior parte degli altri patogeni batterici comuni (1-3,7-9). Soggettivamente, il paziente riporta l’insorgenza improvvisa e la rapida progressione del dolore oculare, arrossamento, lacrimazione, fotofobia e visione offuscata. All’esame, le caratteristiche cliniche per eccellenza sono un difetto epiteliale corneale e un infiltrato stromale, che spesso assume una configurazione “ad anello” (Figura 1). L’infiltrato può essere associato a necrosi stromale e progressivo assottigliamento e / o perforazione. C’è spesso un aspetto caratteristico, anche se non patognomonico, “vetro smerigliato” alle aree non coinvolte della cornea adiacenti al processo microbico attivo, così come una placca endoteliale infiammatoria e/o ipopione.

Figura 1. Cheratite da pseudomonas. C’è un grande difetto epiteliale associato ad un infiltrato stromale simile ad un anello, che è “soupy” in apparenza a causa della necrosi stromale. Le aree non coinvolte della cornea hanno un caratteristico aspetto “vetro smerigliato”. È presente un piccolo ipopione.

La cheratite di Pseudomonas è trattata con terapia antibiotica topica intensiva con fluorochinoloni o antibiotici Gram-negativi fortificati, inclusi aminoglicosidi (ad esempio tobramicina), cefalosporine (ad esempio ceftazidima) e penicilline sintetiche (ad esempio carbenicillina). La risposta microbiologica è solitamente rapida, con stabilizzazione della crescita dell’infiltrato stromale e arresto di ulteriore necrosi stromale e diradamento entro 24-48 ore. Sebbene controverso, molti professionisti (incluso il nostro gruppo) introducono cautamente corticosteroidi topici dopo che è stata documentata una risposta antimicrobica positiva nel tentativo di ridurre la morbilità associata a infiammazione incontrollata e di ridurre le cicatrici stromali permanenti (2,3). Almeno uno studio retrospettivo ha dimostrato l’efficacia degli steroidi topici nell’accorciare il decorso clinico e ridurre la perdita visiva (2), mentre uno studio prospettico non ha dimostrato una risposta statisticamente favorevole (3). In entrambi gli studi non si sono verificate complicanze steroidee avverse (2,3). La cheratoplastica terapeutica, che viene raramente eseguita, è solitamente richiesta solo negli occhi che presentano necrosi stromale avanzata e assottigliamento con un grande descemetocele e/o perforazione franca.

La MK correlata a pseudomonas può essere associata a cicatrici corneali centrali permanenti e / o astigmatismo irregolare e perdita visiva nonostante la gestione ottimale e la pronta eradicazione dell’infezione microbica (1-3,7-9). I fattori associati a una prognosi visiva scarsa includono l’età del paziente più anziano, il coinvolgimento stromale profondo e l’uso di steroidi topici precedenti. Quando è necessaria la riabilitazione visiva a causa di cicatrici stromali, la cheratoplastica penetrante o la cheratoplastica lamellare anteriore profonda sono le procedure di scelta. La visione alterata causata da cicatrici corneali superficiali può essere migliorata con la cheratectomia fototerapeutica (PTK). L’astigmatismo attribuito a irregolarità post-infettive o post-PTK all’interno dell’asse visivo può essere gestito con una lente a contatto rigida permeabile al gas.

Poiché la maggior parte dei casi di MK in portatori di lenti a contatto sono dovuti a Pseudomonas, e questa infezione specifica annuncia una prognosi peggiore, abbiamo deciso di indagare i risultati presso la nostra struttura. Lo scopo del presente studio era determinare la frequenza e l’entità della perdita visiva nei casi di cheratite da Pseudomonas che si verificano in occhi con acuità visiva precedentemente normale e senza fattori di rischio per MK tranne l’usura delle lenti a contatto.

Pazienti e metodi

Dopo aver ottenuto l’approvazione dall’Institutional Review Board, è stato condotto uno studio retrospettivo sulle cartelle cliniche di pazienti che avevano ricevuto una diagnosi microbiologicamente confermata di cheratite da Pseudomonas presso l’University of Iowa Hospitals and Clinics (UIHC) dal 1 luglio 2006 al 30 giugno 2011.

Gli occhi sono stati inclusi nell’analisi statistica se sono stati soddisfatti i seguenti criteri: anamnesi di uso delle lenti a contatto al momento dell’insorgenza dell’infezione corneale, coinvolgimento dei 6 mm centrali della cornea al momento della presentazione e più di 6 mesi di follow-up. Gli occhi sono stati esclusi dall’analisi statistica se l’acuità visiva pre-infettiva meglio corretta (BCVA) era inferiore a 20/20 e se c’era una precedente storia di chirurgia del segmento anteriore, trattamento per disturbi della superficie oculare o uso di qualsiasi farmaco oculare topico.

La principale misura di outcome era l’outcome visivo finale, come misurato alla visita di follow-up più recente e dopo tutti gli interventi chirurgici. La perdita visiva lieve è stata definita come BCVA finale compresa tra 20/25 e 20/40; la perdita visiva moderata è stata definita come BCVA finale tra 20/50 e 20/200; e la grave perdita visiva è stata definita come BCVA finale peggiore di 20/200.

I dati sono stati estratti da ogni grafico e analizzati su un foglio di calcolo Microsoft Excel 2008 per Mac, versione 12.3.2 (Microsoft, Redmond, WA). Il test esatto di Fisher è stato utilizzato per il confronto di variabili categoriali. Un’analisi comparativa delle differenze nei risultati dell’acuità visiva è stata eseguita convertendo le misurazioni dell’acuità visiva di Snellen in valori logMAR. Sono stati effettuati confronti statistici con il software Statistical Product and Service Solutions (SPSS) 170 (SPSS, Chicago, IL). Un valore Pvalue inferiore o uguale a 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Risultati

Un totale di 29 occhi (28 pazienti) sono stati trattati nel Dipartimento di Oftalmologia presso l’UIHC per la cheratite da Pseudomonas dal 1 luglio 2006 al 30 giugno 2011. Tra questi, 8 occhi (8 pazienti) hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Questo includeva 6 uomini e 2 donne, con un’età media di 35,5 anni (intervallo, 19-69 anni). Al momento della presentazione, tutti gli 8 pazienti (100,0%) stavano usando EWSCLs, con usura occasionale o regolare durante la notte.

Presentazione iniziale

Alla presentazione iniziale, l’acuità visiva mediana era il movimento della mano (intervallo, 20/60 alla percezione della luce). Solo 1 occhio (12.5%) aveva un’acutezza Snellen che era meglio di 20/200. Il diametro massimo medio dell’infiltrato stromale era di 4,0 mm (intervallo, 1,5-6,0 mm). Il minimo medio era di 3,6 mm (intervallo, 1,5-5,5 mm). La profondità iniziale è stata stimata inferiore al 50% in 4 occhi (50,0%) e superiore al 90% in 2 occhi (25,0%). Un ipopione era presente in 6 occhi (75,0%).

Trattamento

Il trattamento con due antibiotici Gram-negativi è stato somministrato a 7 occhi (87,5%) e la monoterapia è stata somministrata a 1 occhio (12,5%). Gli antibiotici Gram-negativi utilizzati includevano fluorochinoloni (7 occhi), tobramicina fortificata (7 occhi) e ceftazidima fortificata (2 occhi).

Corticosteroidi topici sono stati introdotti nel primo mese postoperatorio in 7 occhi (87,5%), inclusi 4 occhi in cui sono stati iniziati durante la prima settimana (tra i giorni 3 e 7). L’uso topico di steroidi non è stato associato a casi di assottigliamento progressivo e / o perforazione o aumento della pressione intraoculare.

Nessun occhio ha richiesto una cheratoplastica terapeutica per raggiungere la risoluzione microbiologica. Una cheratoplastica penetrante ottica è stata eseguita in 3 occhi con cicatrici post-infettive dopo un intervallo medio di 8,6 mesi (intervallo, 4,8-13,5 mesi) dalla presentazione iniziale. La facoemulsificazione simultanea con l’impianto della lente intraoculare a camera posteriore (IOL) è stata eseguita in 2 occhi.

Risultati

Tutti gli 8 occhi (100,0%) hanno raggiunto la risoluzione di MK con la terapia medica (Figura 2). Dopo un follow-up medio di 8,7 mesi (range, 6,0-13,5 mesi), il BCVA mediano era 20/50 (range, 20/20 ai movimenti delle mani) (Figura 2). Tre occhi (37.5%) ha subito una grave perdita della vista (definita come peggiore di 20/200) prima di sottoporsi a un intervento chirurgico riabilitativo. Non è stata rilevata alcuna correlazione statisticamente significativa tra la dimensione iniziale o la profondità dell’infiltrato, la presenza o l’assenza di ipopione e i tempi di inizio della terapia steroidea topica e l’esito visivo dopo il completamento della terapia medica.

Figura 2. Risultati visivi vs intervento terapeutico iniziale per cheratite Pseudomonas correlata alle lenti a contatto e successivi interventi chirurgici.

I 3 occhi con grave perdita visiva sono stati trattati con una cheratoplastica penetrante ottica. Dopo un periodo medio di follow-up di 43,2 mesi (intervallo, 30,0-59,2 mesi), gli innesti sono rimasti chiari, con un BCVA finale di 20/20 in 2 occhi e 20/30 in 1 occhio. I 4 occhi con perdita visiva lieve o moderata non sono stati sottoposti a ulteriore riabilitazione chirurgica.

Compresi gli interventi chirurgici, il BCVA mediano finale era 20/25 (intervallo da 20/20 a 20/50). Cinque occhi (62,5%) hanno sperimentato una perdita visiva lieve (n = 3; BCVA = 20/25, 20/25, 20/30) o moderata (n = 2; BCVA = 20/50, 20/50). Non è stata rilevata alcuna correlazione statisticamente significativa tra la dimensione iniziale o la profondità dell’infiltrato, la presenza o l’assenza di ipopione e i tempi di inizio della terapia steroidea topica e l’esito visivo dopo il completamento di tutti gli interventi terapeutici.

Discussione

L’incidenza annualizzata di circa 2 casi di MK per 1000 portatori di SCL durante la notte ha provocato un numero inaccettabilmente elevato di casi di MK e perdita visiva causata da questa pratica diffusa. Nello studio attuale, 8 portatori di SCL con precedente visione eccellente e nessun altro fattore di rischio per lo sviluppo di MK sono stati trattati per infezioni acute da pseudomonas corneale centrale. Tutti gli 8 pazienti erano portatori di EWSCL che indossavano le lenti durante la notte occasionalmente o regolarmente. Non ci sono stati casi di cheratite da pseudomonas in pazienti che non indossavano lenti a contatto o tra DWSCL per i cinque anni che sono stati analizzati retrospettivamente. Fortunatamente, tutti gli 8 pazienti sono stati gestiti con successo con la sola terapia medica senza la necessità di cheratoplastica terapeutica acuta. Tuttavia, dopo la risoluzione dell’infezione microbica, 7 occhi (87,5%) avevano sperimentato la perdita di BCVA. Di questi 7 occhi, 3 occhi avevano un BCVA inferiore a 20/200. Successivamente, questi 3 occhi sono stati sottoposti a PKP per la riabilitazione visiva con risultati fortuitamente eccellenti, anche se con un rischio permanente di fallimento dell’innesto. L’intervento chirurgico non è stato offerto o richiesto per i 2 occhi con moderata perdita di BCVA a 20/50 (un livello di funzione che precluderebbe la possibilità di ottenere o mantenere una patente di guida commerciale) o per i 2 occhi con una BCVA inferiore a 20/20 ma comunque migliore di 20/40 (un livello di funzione incompatibile con l’ottenimento di una licenza di pilota). Nel complesso, i risultati visivi hanno rappresentato un miglioramento drammatico rispetto alla presentazione iniziale; tuttavia, gran parte della morbilità dell’infezione potrebbe probabilmente essere stata prevenuta evitando l’uso di EWSCL.

Lavorando insieme, i pazienti e gli operatori della cura degli occhi scelgono un metodo preferito di riabilitazione ottica per l’errore di rifrazione. Questa scelta si basa sulle esigenze visive dei pazienti nel contesto delle loro attività professionali, sociali e ricreative. L’uso di lenti a contatto è diventato un’alternativa sempre più popolare all’usura degli occhiali, con lenti morbide che sostituiscono lenti rigide permeabili al gas come la scelta preferita della lente per la maggior parte dei pazienti. Sebbene non fornisca necessariamente sempre la stessa chiarezza e qualità di acutezza degli occhiali e delle lenti a contatto rigide permeabili al gas, le SCL offrono i benefici della libertà dalle montature per occhiali e del comfort eccellente. La decisione di” spingere la busta “rispetto all’uso notturno di queste lenti è associata a un rischio drammaticamente aumentato di complicazioni che minacciano la vista, con pochi benefici aggiuntivi oltre all’eliminazione del compito relativamente semplice di rimozione e inserimento dell’obiettivo e alla sopravvalutata capacità” di vedere la sveglia al risveglio.”

In un’epoca In cui i più rari le complicazioni attribuito a composti farmaceutici, dispositivi medici, interventi chirurgici o diventa l’argomento di indignazione pubblica, la copertura dei media, legale e di sfruttamento, è sorprendente che l’epidemia di vista pericolo di casi di MK associati con pernottamento lenti a contatto in uso, non ha portato a più restrittive Food and Drug Administration (FDA) istruzioni di sicurezza e avvertenze, ampia copertura sulle ultime “rischio per la salute in mezzo a noi” è un popolare talk show televisivi e supermercato tabloid, o una raffica di tarda notte pubblicità e infomercials invitando ” vittime “a venire avanti per” risarcimento che meritano ” attraverso grandi azioni collettive che vengono perseguite per loro conto da avvocati presumibilmente ben intenzionati e di pubblica sicurezza. Schein e collaboratori (4,5) hanno stimato che dal 49% al 74% della MK correlata alle lenti a contatto potrebbe essere prevenuta semplicemente eliminando l’usura notturna di SCL-una scoperta che avrebbe dovuto, ma non ha portato a linee guida e raccomandazioni più severe in merito a questa pratica.

Rimane responsabilità degli operatori oculisti fornire ai loro pazienti che scelgono le lenti a contatto come alternativa all’usura per occhiali una guida appropriata per ridurre il rischio inutile di MK. I pazienti che cercano alternative all’usura per occhiali per scopi cosmetici, ricreativi o professionali, ma non insistono sulla neutralizzazione ininterrotta 24/7 del loro errore di rifrazione, dovrebbero essere guidati verso alternative più sicure, come lenti a contatto rigide permeabili al gas o DWSCLs (preferibilmente monouso giornalieri, se l’errore di rifrazione lo consente). Idealmente, le lenti a contatto per l’uso notturno dovrebbero essere prescritte a malincuore (o per niente), a meno che non ci siano specifiche esigenze mediche (ad esempio, artrite) o funzionali (ad esempio, assegnazione a una zona di combattimento) che giustificano il rischio. Come minimo, la prescrizione elettiva di lenti a contatto per l’uso notturno deve essere effettuata solo dopo che sia stato ottenuto un consenso informato appropriato e siano state discusse soluzioni permanenti alternative, come l’intervento chirurgico refrattivo.