DISCUSSIONE
Schema ECG invernale nelle derivazioni anteriori e inferiori è stato precedentemente segnalato come altamente predittivo dell’ occlusione della LAD o dell ‘ arteria coronaria destra in pazienti con malattia coronarica. Per quanto ne sappiamo, questo è il primo caso riportato di pattern De Winter che coinvolge derivazioni antero-laterali a causa di eventi tromboembolici dopo cardioversione chimica piuttosto che malattia coronarica aterosclerotica.
Mentre l’esatto meccanismo fisiopatologico del pattern ECG De Winter è sconosciuto, è stabilito che sia associato al ritardo della conduzione endocardica dovuto alla variazione anatomica delle fibre di Purkinje. Un’altra ipotesi suggerisce che l’assenza di elevazione della ST nel segno De Winter possa essere attribuita alla deplezione intracellulare indotta da ischemia di adenosina trifosfato (ATP), che può causare una mancanza di attivazione dei canali del potassio sensibili all’ATP nel sarcolemma cardiaco. Altri autori hanno riferito che il pattern De Winter può essere attribuito al flusso residuo a causa di occlusione subtotale, fasi a cascata trombotica, variazioni nell’anatomia coronarica, reclutamento collaterale e episodi ischemici ricorrenti con precondizionamento.
La presentazione ECG del pattern De Winter può apparire simile alle onde T iperacute come notato nell’iperkaliemia o nell’ischemia precoce dopo l’occlusione totale dell’arteria coronaria; tuttavia, di solito c’è una risoluzione completa delle onde T iperacute in pochi minuti, mentre il modello De Winter può durare fino all’intervento percutaneo primario o cambiare in elevazione del segmento ST.
I casi precedentemente riportati illustravano l’insorgenza di pattern De Winter entro 1,5 ore dal dolore toracico; tuttavia, i casi recenti hanno riportato la durata prolungata di circa 5 ore prima dell’insorgenza di pattern De Winter. Principalmente, è stato percepito che il modello De Winter persiste dall’ECG iniziale fino alla terapia di riperfusione; tuttavia, rapporti recenti hanno illustrato che può evolvere in STEMI o può seguire le manifestazioni ECG di STEMI.
Nel nostro caso, il paziente è stato cardiovertizzato chimicamente considerando il primo episodio di flutter atriale in ECG iniziale e nessuna storia precedente di palpitazioni con mancanza di evidenti risultati clinici a supporto di stenosi mitralica grave alla presentazione, ma dopo cardioversione chimica, il suo esame clinico cardiovascolare suggerisce che ha la malattia valvolare che è stata confermata dall’ecocardiografia transtoracica. L’ecocardiografia transesofagea ha confermato che c’è un trombo nell’appendice atriale sinistra. È molto probabile che l’occlusione trombotica dell’arteria diagonale sia dovuta a un evento di tromboembolizzazione dall’appendice atriale sinistra.
I modelli di cambiamenti ST-T che non sono tipici o classici per STEMI possono evocare un dilemma diagnostico. De inverno ECG modello può essere trascurato a causa della sua relativa infrequenza, e la diagnosi ritardata può provocare una maggiore mortalità a causa di un aumento della durata ischemica totale. A causa del suo alto valore predittivo positivo per l’infarto miocardico anteriore dovuto all’occlusione acuta del LAD e alla necessità di un’azione urgente, va sottolineato che i cardiologi e i medici di emergenza e medicina interna dovrebbero essere ben addestrati per identificare rapidamente questo pattern ECG e attivare il percorso per la riperfusione emergente come farebbero in un caso di STEMI acuto.
Dal 2008, sono stati riportati molti casi di onda T del segno De winter nel contesto di infarto miocardico acuto anteriore con elevazione del segmento ST del miocardio. Nel 2018, un caso clinico ha mostrato il caso di De Winter sign in un paziente con occlusione dell’arteria coronaria principale sinistra. Tuttavia, non ci sono stati casi di pattern ECG De Winter a seguito dell’evento embolico.