個々の患者の間で同じ治療に対する不均一な反応は、生物医学研究および患者ケアの両方において一般的である。 エビデンスに基づく医学階層の頂点として多くの人に考えられているにもかかわらず、並列グループ無作為化臨床試験は、この日常的な困惑に限られた したがって、エビデンスに基づく治療ガイドラインに従った臨床医は、治療の有効性と副作用の両方における異質性に取り組むために、しばしば自 臨床医は、臨床試験の参加者からの平均応答に基づいて、患者の可能性の高い応答に彼らの最高の推測を行う必要があります。 この外挿は、パーソナライズされた、正確な、またはデータ駆動型ではありません。
精密医療はその中核に、そのような課題に対する解決策を模索しています。 この根本的な問題に対処するために、n-of-1試験とも呼ばれるパーソナライズされた試験設計が開発されていますが、まだ精密医療の武器の一部ではあ 現在、これらのデザインは、臨床実践、証拠の起源、またはガイドラインの形成にはほとんど使用されていません。 この解説では、慢性的に病気と行動に挑戦した患者を管理するためのこれらの方法のより広い使用のための理論的根拠を明確にします。; そして各患者のための最もよい処置を識別するための精密薬の視野を達成するために行為の優先順位のロードマップを提案しなさい。
N-of-1試験とは何ですか？
N-of-1試験は、患者が様々な治療レジメン（投与量を含む）にどのように反応するかを決定することを目的とした単一被験者臨床試験設計のファミリーに属す。 最も一般的な形式のN-of-1試行では、多重交差計画が使用されます; 可逆的治療への多重曝露はランダムな順序で与えられ、各治療に対する患者の応答は、彼または彼女の他の応答のそれぞれと比較することができる。 言い換えれば、治療曝露の期間は、患者ではなく無作為化される。 並行群試験と同様に、これらの試験はマスクまたは盲検化され、介入のランダムな割り当てがあり、複数のアクティブな比較器があり、プラセボまたは通常のケア比較器が含まれることがあります。 N-of-1試験の実施には、治療成績と副作用の厳格な評価、先験的仮説、および統計分析も含まれます。 これにより、患者とその臨床医は、患者にとって重要な可能性のある治療の相対的な利益と害を決定することができます。 このアプローチは彼らの患者のための最適の処置を定めるために臨床医によって採用される典型的なアプローチとは異なります。 N-of-1試験の厳格かつ客観的な方法とは対照的に、”治療の試験”は、通常、非公式であり、一度に単一の治療を採用し、非公式の応答を評価し、どの治療が”成功”であるかを決定する。
N-of-1試験は、特定の条件が満たされている場合にのみ示されます（表1）。 複数のクロスオーバー設計のため、n-of-1試験は、通常、急性状態または急速に進行する疾患に使用することはできません。 その代わりに、N-of-1試験は、治療の有効性または有害作用の測定可能なマーカーを有する慢性状態に最も適用可能である。、症状やバイオマーカー。 N-of-1試験で評価された治療は、新しい治療が試験されたときに少数の持ち越し効果を確実にするために、理想的には、迅速な作用開始と短い洗浄期間を有するべきである。
これらの試験は、個々の患者の複数の治療選択肢にわたる比較有効性と悪影響を取り巻く大きな不確実性がある場合、患者中心のケアに最も価値をもた 不確実性の原因の一つは治療効果の不均一性であるが、不確実性は、関連する並列グループ臨床試験の欠如、矛盾する証拠、または手元の患者への限定された一般化可能性にも起因する可能性がある。 さらに、n-of-1試験は、新しい治療法が既存の治療法よりも限界利益を示すが、コストまたは様々な副作用に基づいてトレードオフの可能性が高い場合に有用である可能性がある。
個別化試験では、治療の変更、治療の中止、または元の治療の有効性の確認が情報に基づいて行われています。 例えば、慢性疼痛患者を対象とした71のn-of-1試験の1つの研究では、46人の患者（65％）がその結果に基づいて鎮痛薬を変更することを決定しました。 過去30年間で、2,000人以上の患者が公開されたN-of-1試験に参加しており、参加者の10％未満が結果と矛盾する治療法を選択しました。
初期の約束にもかかわらず、n-of-1試験を実施する努力は低迷している。 現在までに、パーソナライズされた試験は、主に学術的な設定で、または助成金による臨床研究を通じて実施されてきました。 活動の孤立したポケット以外に、これらの試験はまれに実施され、臨床医学における標準的な慣行からはほど遠い。 例えば、この方法は証拠に基づく医学カリキュラムに広く含まれておらず、多くの人には未知のままである。 N-of-1試験が広く採用されていないもう一つの理由は、それらを設計して実施するために必要なコストと労力を正当化するために、患者または臨床医に十分にアピールしていないことである可能性がある。 さらに、n-of-1試験の方法論と使用例は、しばしば誤解されたり、誤って実装されたりします。 これらの要因は、質、転帰、および患者中心のケア提供を改善するために、標準的な臨床ケアにこのようなアプローチをより広く組み込むための勢いを
精密医療時代の新たな勢い
ここ10年間、精密医療と患者中心の医療への動きは、N-of-1試験に対する熱意を新たにしました。 電子健康記録とモバイル健康技術の進歩は、治療結果を評価し、各患者の治療計画を最適化するために、より厳格なアプローチを埋め込むための技術的な基盤をさらに強化しています。 専門家は、情報技術を活用し、定義された患者プロファイルを作成し、”大量のカスタマイズ”戦略を適用することによって、精密な医療が大規模に達成 このような戦略は、製品を特定の顧客ニーズによりよく接続するために、ビジネス部門で広く使用されています。 最小限の追加労力でケアのポイントでパーソナライズされた試験を実施するためのオプションを提供することで、患者と臨床医はより迅速に独自の試験を設計して実施することができます。 ヘルスケアシステムの観点から、よりカスタマイズされた、正確な患者中心のケアを提供することは、同時にケアの質を向上させ、非効率性を削減し、
パーソナライズされた試験の役割を拡大するための行動の優先順位
パーソナライズされた試験の役割を拡大し、それらをエビデンス-ジェネシスツールにより適切に埋め込むために、我々はこの分野に対する四つの行動の優先順位を提案する（表2参照）。
まず、パーソナライズされた試験のための影響力の高い、需要の高い臨床領域を体系的に定義します。 過去の経験に基づいていくつかの領域が提案されているが、臨床使用例の包括的なリストを特定するための体系的なスキャンは行われていない。 N-of-1試験から最も利益を得ることができる臨床分野は、慢性疼痛、糖尿病、関節炎、うつ病、肥満、喫煙、認知症、軽度の甲状腺機能低下症、高血圧、ジェネリック対
第二に、パーソナライズされた試用実装プラットフォームとリソースを構築します。 現在、パーソナライズされた試験の実施、管理、および分析のために指定されたリソースとソフトウェアツールはほ 臨床現場にn-of-1の試験を組み込むことに関心のある臨床医のために、ユーザーがユースケースに応じて試験設計をカスタマイズできるパーソナライズされた試験プラットフォームを開発する必要があります。 カスタムビルドの試作品を提供し、専用の薬局を使用し、データ収集と分析を容易にする共有サービスは、広範な実装に対する物流とコストの障壁を最 時間の経過とともに、このようなインフラストラクチャは、N-of-1試験を容易にし、技術的障壁と実装コストを削減する成功したサポートサービスとモバ
第三に、ベストプラクティスとポリシーを通知するために、複数の利害関係者の協力を形成します。 個別化された試験方法は研究の観点からはやや成熟していますが、臨床実践への統合には相当なさらなる作業が必要です。 患者がパーソナライズされた試験に関心を持つ状況をよりよく理解することは、影響の大きい分野についてのより良い理解を促進する。 同意、プライバシー保護、データの移植性に関するベストプラクティスなどの問題は未解決のままです。 さらに、医療配信組織はまた、コスト、責任、品質報告、および償還メカニズムの問題に興味があります。 政策とビジネスの風景は広く開いたままです。 ケアを改善するためにパーソナライズされた試験の採用を加速したい人にとっても、基礎を築くためには、多様な利害関係者、特に患者の意見を可能にする戦略的提携が必要です。
第四に、我々は、オープン、透明、深い表現型データバンクを構築する必要があります,N-of-1試験データを堆積することができます. N-of-1試験を定量的にプールすることは、従来の群間ランダム化比較試験よりも効率的なアプローチで興味深い比較有効性の洞察を提供することがで 科学者たちは、n-of-1試験データから経験的に表現型を導出し、より良い治療応答者対非応答者の一意性を理解することができます。 治療暴露のいくつかの期間に一人の患者のユニークな応答性が利用可能であろうので、オフターゲット治療応答は、このデータベースで採掘することがで
結論
個々の患者にとって意味のある結果と価値を最適化する適切な治療法を決定することに焦点を当てたパーソナライズされた試験は、患者と臨床医が、単一の特定の患者、すなわち臨床医の前にある患者に固有の高整合性、エビデンスベースの情報によって通知される決定を下すのに役立ちます。 技術の途方もない進歩のこの時代に、右の患者に右の心配を、右の時に、提供することの私達の投資を活気づけることは重大である。 ケア管理を導くためにN-of-1試験を使用することへの関心が高まっているにもかかわらず、医療エコシステム全体の利害関係者を関与させて、ユースケースとパーソナライズされた試験の価値提案を知らせるために、より多くの作業が必要とされています。 患者、プライマリケア提供者、保険会社、政府機関、および業界を含めることは、臨床ケアサービス、エビデンスベース、および精密医療運動にパーソナライズされた試験を設計、評価、組み込む際に共起しなければなりません。
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@TheNAMedicineから新しい: 精密医療時代におけるN-of-1試験の役割の拡大：優先順位と実用的な考慮事項：https://doi.org/10.31478/201812d#NAMPerspectives
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特定の患者のニーズに関する洞察を提供するためのN-of-1試験の実施は、精密医療に貢献することができますが、学際的な利害関係者の関与が必要です。https://doi.org/10.31478/201812d#NAMPerspectives
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- 2015年、N.J.に移籍。 個別化医療: 一人の試験のための時間。 自然520：609-611。 利用可能場所：https://www.nature.com/news/personalized-medicine-time-for-one-person-trials-1.17411（2020年9月2日アクセス）。
- Kravitz R.,and N.Duan,eds. およびＤｅｃｉｄｅ Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｃｅｎｔｅｒ Ｎ−ｏｆ−１ガイダンスパネル（Ｎ． 2014. N-of-1試験の設計と実装：ユーザーズガイド。 第13号（第14号）-EHC122-EF. ロックビル、MD：医療研究と品質のための代理店。 https://effectivehealthcare.ahrq.gov/topics/n-1-trials/research-2014-5 （2020年9月2日閲覧）。
- Guyatt,G.,D.Sackett,J.Adachi,R.Roberts,J.Chong,D.Rosenbloom,J.Keller. 1988. 個々の患者における無作為化試験を実施するための臨床医のガイド。 CMAJ:Canadian Medical Association journal=journal de l’Association medicale canadienne139:497-503. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1268200/2, 2020)
- Mirza、R.、S.Punja、S.Vohra、およびG.Guyatt。 2017. N-of-1試験の歴史と発展。 医学の王立協会のジャーナル110：330-340。 https://doi.org/10.1177/0141076817721131
- Nikles,C.J.,M.Yelland,P.P.Glasziou,c.Del Mar. 2005. 個別化された薬物有効性試験（n-of-1試験）は、変形性関節症および慢性疼痛にどの薬物を使用するかについての臨床的決定を変えるのですか？ 治療のアメリカジャーナル12：92-97。 https://doi.org/0.1097/00045391-200501000-00012
- 評議会、N.R.2011。 精密医療に向けて：生物医学研究と病気の新しい分類のための知識ネットワークの構築。 ワシントンDC:National Academies Press. 利用可能場所：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22536618/（2020年9月2日アクセス）。