技術スキル
赤外線凝固:早期痔核の治療における好ましい選択肢1
Coagulação por raios infravermelhos:opção preferencial para o tratamento de hemorróidas
Pravin J.Gupta
m.s、コンサルティング肛門科医
対応
概要
背景：痔のための理想的な治療法は常に議論されています。 病気の早い等級のために、処置の多くの異なった様相は提案されました。 いくつかは効果的ですが、より痛みを伴うものもあれば、痛みを伴わないものもありますが、その有効性は長期的には保証されていません。 赤外線光凝固は、リストに新たに追加されたものとして浮上しています。 この手順では、組織は赤外線によって凝固される。 処置の間にhemorrhoidal固まりに血液の供給をablateするために、機械圧力および放射エネルギーは同時に適用されます。
方法：本レトロスペクティブ研究では、痔核の早期成績を有する患者に対する赤外線凝固の影響が記載されている。 別の研究では、赤外線凝固と輪ゴム結紮の有効性と不快感の点で比較が行われています。
結果:212人の患者が赤外線凝固により治療され、18ヶ月間追跡された。 唯一の28人の患者は、出血の持続性または再発を持っていました。 痛みと出血による快適性と患者の満足度の全体的な比率は非常に満足できた。 比較研究では、輪ゴム結紮がより効果的であるが、それはより痛みを伴う手順であることが示された。
: これらの調査は早い段階の痔のための赤外線凝固が速く、より少なく苦痛安全であるので従来の方法へ容易で、有効な代わりであると証明できるこ この手順は再発の場合に繰り返すことができ、早期痔核の最初の選択として考慮されるべきである。
キーワード：痔。 赤外線。 止血剤 患者に焦点を当てたケア。 外来の外科的処置。
RESUMO
OBJETIVO: 一般的に使用されている他のモダリティと比較して、出血痔の治療に代わるものとして赤外線を使用する利点を示してください。
方法:出血性痔核を有する212人の患者を赤外線で治療し、処置の効果を観察するために18ヶ月間追跡した。 それは他の通常の治療法と比較された。
結果:持続性または再発性の出血を認めた患者は28人のみであった。 この手順は他のものと比較して利点を示した。
: 赤外線による早期の出血痔核の凝固は、他の従来の処置と比較して、単純で効果的で安全な代替手段であることが示されている。 この手順は迅速で痛みが少なくなります。 それは再発の場合には繰り返すことができ、早いhemorrhoidsの最初選択として考慮されるべきです。
赤外線。 止血剤 患者中心のケア。 外来手術。
はじめに
痔や杭は非常に一般的な病理です。 それはいくつかまたは他の形態1の病気に苦しむ50歳以上の人々のほぼ50％に見られます。この古代の病気の治療のために、多くの選択肢が提示され、試みられている2。 現代では、局所麻酔下でオフィスの練習で行うことができる速く、痛みのないプロシージャは確かに好まれ、accepted3です。 赤外線光凝固は、法案に適合することが判明しました。 それはNath4によって70年代後半に導入されました。 赤外線接触凝固では、組織は電流によってではなく、赤外線放射によって凝固される5。 処置の間に、機械圧力および放射エネルギーは患者を基づかせていることのような電気凝固の不利な点、それに続く線維症をもたらす広範で、予測不可能な側面損傷を引き起こすティッシュの焦げていることを除去する方法で同時に加えられます。 電気凝固を使用して身体を通過する電流の明らかなリスクがあり、痛みを伴う筋肉痙攣を引き起こす可能性があります6。 IRCは、一方では、これらの危険から自由で、早い等級の出血の内部hemorrhoids7のための処置の有効で、安全な方法であると証明しました。 私達はLUMATEC、ミュンヘン、ドイツからの赤外線凝固装置を使用しています。 凝固のプロセスのために220mmの先端の直径が付いている6mmの軽いガイドが使用されています。
研究の目的
この研究のモットーは、早期出血性痔核の治療のために流行している他のモダリティと比較して、IRCが効果的で安全で痛みの少ない代 使用中の他の処置のプロシージャは輪ゴムのligationを用いる1]です。
2]硬化療法または直流プローブによる杭塊の化学的破壊によって。
3]双極性diathermyまたはcryoablationのような痔の熱破壊を含むプロシージャ。
方法
本レトロスペクティブ研究では、痔核患者に対する赤外線凝固の影響が12ヶ月から18ヶ月のフォローアップ期間にわたって観察された。 すべてでは、212人の患者は赤外線凝固と扱われました。 これには126人の男性と66人の女性が含まれていました。 患者の平均年齢は34歳であった。 . この研究は、1999年から2000年にかけて、インドのナーグプル州のグプタ老人ホームで行われた。
痔核の診断は、鏡検査で行われ、第一および第二度の出血痔核を有する患者が処置のために選択された。 患者の97はグレードI痔を持っていた。 残りの115人の患者に排便および専有物によって減らされて得ることの間に脱出するのが常であった等級IIの痔がありました。 この研究の患者の107は、過去に与えられた保存的治療に反応しなかった。
除外基準
肛門裂傷または陰窩炎または直腸炎のような感染性肛門病変を有する患者は、研究から除外された。 同様に、インフォームドコンセントに署名していない患者および妊娠12週未満の妊婦は、研究から除外された。
すべての患者は、再発や反復または他の治療様式へのリゾートの可能性などの潜在的な欠点を含む技術の書面による説明を受けました。 この手続きは地元の倫理委員会によって承認され、ヘルシンキ宣言に従って行われました。
この手順では、麻酔は与えられなかった。 しかし、5％キシロカイン軟膏は、領域の感度を低下させるために、実際の手順の10分前に肛門直腸に寛大に適用された。
赤外凝固の手順
患者を左側の位置に保ちながら手順を行いました。
肛門鏡を挿入することにより痔核を視覚化した。 手術野をきれいにして，その領域の鮮明な眺めを得た。 杭の基部が追跡された。 痛みまたは不快感を最小限に抑えるために、肛門鏡の縁が歯状線の上に配置されることが保証された。 導光体の先端に茎の上にしっかりと接触させて，二，三の凝固線状スポットを形成した。 三つの主要な痔核クッションのそれぞれの基部へのクローバーリーフ様式の放射線のバーストで十分であった。 凝固装置のタイマーは2秒に設定され、約2mmの深さまで凝固を達成した。 塗布場所に白い円形の斑点が現れ，凝固の完了を示した。
適用部位が重複しないように注意が払われました。
すべてのパイルベースが次々と凝固しました。 痔の位置のための特別な好みが最初になかった;私達は等最も大きい山を最初に取扱うことを続けたけれども。 平均治療期間は3分であり、2-5分の範囲であった。
患者は家に帰ることを許可され、日常的な活動を再開するように助言された。 下剤の定期的な投与量が処方された。 彼らは、排便後の不快感および可能な灼熱感を和らげるために、排便の前後に5％キシロカイン軟膏を塗布するように求められた。 彼らは便で染色しないように警告され、最初の数日間は出血が少ないことを期待すべきであると警告された。
観察
患者は、処置の4週間後にフォローアップを求められた。 その結果を表１に示す。
1] 23 患者のうち、最初の4週間で出血を訴えた。 これは、処置の5日目から10日目の間に最も頻繁に発生した。 出血は排便と関連していた。 これは痔の基盤のティッシュの脱落およびこうして作成される未加工区域からにじみ出ることに帰因しました。
しかし、処置の最初の週に4人の患者が重度の出血で戻ってきた。 この出血は自発的であり，排便と関連していなかった。 彼らは再入院された。 そのうちの3つは、局所圧迫および止血薬の形で保存的療法に反応した。 一人の患者は全身麻酔下で検査を必要とした。 活性出血源を確保した。 その後の出血は報告されなかった。
2]27人の患者が肛門領域の痛みを訴えた。 痛みの強さは、視覚的なアナログスケールで1-2であった。 彼らは適切な鎮痛薬を処方された。 残りの患者は痛みを訴えなかった。
3]3人の患者は、直腸からの茶色がかった悪臭の排出を訴えた。 これは、手順の最初の週の終わりに気づいた。 この排出の正確な原因は特定できませんでしたが、おそらく死んだ粘膜が杭の上に流出したことが原因である可能性があります。 具体的な治療法は提唱されなかった。 放電は、手順の第二週の終わりまでに、独自の停止しました。
4]11人の患者が肛門管およびその周辺にかゆみを訴えた。 かゆみは、それ自身の数日で停止しました。
フォローアップ
第二のフォローアップは、手順の平均18ヶ月で行われました。 観測結果は以下の通りであった。
9人の患者がフォローアップに失敗した。
出血
この期間中、28人の患者が出血の再発を認めた。 4人の患者は繰り返しの処置を受けることを拒否した。 残りの24人の患者では、この手順を繰り返さなければならなかった。 そのうちの3人は凝固の二度目の座った後も出血を続けた。 それらをバンド結紮に供した。 残りでは、出血は報告されなかった。
痛み
患者のいずれも肛門領域に痛みがなかった。 いくつかは、排便中に軽度の不快感を訴えた。 懇願されると、不快感は彼らの誤った食生活に関連していることが判明しました。 彼らは食事の規則性に従うように指示され、スパイシーで刺激的な食べ物を厳密に避けるように指示されました。 原因は無関係であり、特定の投薬は処方されなかった。
赤外線凝固とバンド結紮の比較
2000年から2001年にかけて、インドのナーグプル州のグプタ老人ホームで、赤外線凝固とゴムバンド結紮が痔核に及ぼす影響を調べるために、別の比較研究が行われた。
この前向きの盲検試験では、2度の出血性痔核の100人の連続した患者が無作為に選択されました。 それは、年齢、性別、および疾患または以前の治療期間に関係なくであった。 赤外線凝固は48人の患者で行われ、残りの52人の患者は輪ゴムのLigationと扱われました。 盲検は、病院で患者に同行していたアテンダントによって開かれた密封された封筒によって行われた。 測定されたパラメータは，術後とう痛，直腸緊張，出血の再発および手技の有効性であった。 .
ircは、痔核の3つの原則位置、すなわち3、7、11’Oクロック位置で行われました。 RBLも同様の場所で行われました9。
統計分析
データは、学生の対になっていないt検定を使用して分析しました。 データをデータベースに入力し、統計ソフトウェアを使用して分析した。 P<0.05の値は統計的に有意であると考えられた。
研究の結果を表2に示す。
ディスカッション
1]赤外線凝固装置はCO2レーザーと同じ原理で動作します。 この方法には多くの利点があります痔核の治療のための10。
2]妊娠は禁忌ではない。 私たちの研究では、女性患者の5は、妊娠の彼らの第二学期にあったと直腸あたりの出血のために婦人科医によって紹介されました。 以前の治療は出血を制御することができませんでした。 彼らは内出血痔核を持っていることが判明しました。 赤外線凝固を行った。 それらのすべては、直腸あたりの出血の完全な制御を除いて、良好な出生前期間を有していた。
3]何度も繰り返しても、安全で迅速な手順です。
7]レーザーまたは電気凝固と比較して、骨または骨膜への損傷は不明である11。
赤外線凝固vis-à-vis輪ゴム結紮
1]両方の治療は外来です。
2]凝固のコストは、消毒および使用中の通常のケアを除いて、メンテナンスを必要としないため、凝固装置の取得に限定されます。 ランニングコストは最低であり、器械の私達の使用の最後の5yrsの間に1つの新しいタングステンハロゲン球根だけ取り替えを必要とした。
3]ゴムバンド結紮は長期的な有効性が高いことを示したが、治療後の疼痛の発生率が有意に高かった12と関連していた。 対照的に、赤外線凝固は、より少ない合併症およびより少ない重篤な合併症の両方に関連している。 しかし、潜在的な合併症のリスクが治療の利益を上回る場合、最も効果的な治療法は最適な治療法ではないかもしれません13。
4]凝固領域が歯状線より上に保たれていれば、凝固を行うために特別な訓練は必要ありません。 バンドの適用は適切な場所にバンドを配置するための訓練を必要としますが、これに失敗すると、痛み、杭の絞殺、壊死、または敗血症のような合併症 IRCに続く解剖学的結果は、痔核の進行とおそらく手術の必要性が予防されることを示唆している14。
5]バンド結紮は、炎症性の特徴の多数の合併症によって特徴付けられる15,16。 我々の研究では、rblとIRCのいずれかで治療された両群からのフォローアップ中に出血の再発を報告した患者からのフィードバックは以下の通りであった。
a.RBLで治療された患者はかなりの量の痛みを経験していた。 これは約一週間続いた。 出血の再発により，バンドの繰り返し適用を勧められた。 彼らの90％が痛みを恐れてバンディングを受けることを拒否しました。
b.痔核のためにIRCを受け、出血の再発を報告した患者は、繰り返し凝固のために助言された。 ほとんど痛みのない手順の以前の経験では、それらの92％が容易に同じことに同意しました。
6] 輪ゴム結紮は、破傷風、肝膿瘍、骨盤蜂巣炎、直腸膣瘻、および菌血症のような生命を脅かす合併症と関連している。 敗血症性合併症は、痛み、発熱および尿の保持の臨床的三位一体で現れる17,18,19,20,21。
7]IRCは効果的で安価で、患者に最適です22。
8]赤外線凝固はまた、ゴムバンド結紮が治療後に考えられる痛みを引き起こしたと報告されている過活動性肛門括約筋を有する若年患者23によ
9]RBL後の痛みは、以前に認識されていたよりも頻繁に発生します。 RBLの前にインフォームドコンセントを取得し、患者が望む場合には治療を遅らせる機会を与えるべきであることが示唆されている24。
赤外線凝固vis-à-vis凍結手術およびその他の技術
1]凍結手術は、合併症の割合が高く、患者の満足度が低い25と関連している。 それはほとんど決して正当化されないし、少数の外科医だけによって使用されている。
2]バイポーラプローブとヒータープローブでは、亀裂、出血、直腸痙攣などの合併症が発生していた。 治療中にヒータープローブがより多くの痛みを引き起こしました26。 これらの電気外科装置はIRCのようなスポット溶接を達成してない。 3度の火傷27に似た損傷を引き起こす真の焼灼とは対照的に、IRCで発生する組織損傷は非常に表面的であり、レーザーで発生する組織損傷に匹敵する。 それにもかかわらず、electrocautrizationによって引き起こされるティッシュの破壊の量は予測不可能です。
3]. 硬化療法は、痔核の初期段階でのみ有用であり、痔核塊に注射を適切に配置する必要がある。 そのような完璧を達成するためには、経験が必要です。 この技術はしばしば敗血症の合併症と関連している28。 後腹膜敗血症や壊死性筋膜炎のような生命を脅かす合併症は、粘膜下注射療法後に報告されている29。 “オレオグラニューローマ”は硬化療法で報告されているもう一つの合併症である。 このような合併症はIRCでは報告されていない。
4]直流プローブは、一部の肛門科医によっても使用されています。 しかし、手順は時間がかかり、アプリケーションで面倒です。 それは約10分が単一のhemorrhoidを取扱うことを必要とし、こうしてより多くの苦痛と関連付けられ、そして患者およびオペレータの部分の承諾を両方減らす。 Ｉｒｃで治療した患者の自発的な重い出血の原因は，凝固後の茎の脱落によるものと考えられた。 この驚くべき複雑化はpedicleを凝固させている間凝固の点の重複が避けられれば避けることができます。
凝固後の痛みは、痔核の大きさが大きく、凝固が歯状線に近すぎる患者によって主に訴えられた。 こう門そう痒症の原因は，塗布に用いた軟膏に対する過敏症によるものと考えられた。 もう一つの寄与要因は、適切な地元の衛生の欠如でした。”作動させた”区域を妨げないことの偽の概念そして心配は区域をきれい保つ少数の患者を気を取らせた。 地元の清潔さに関する適切な指示が問題を解決しました。
我々の知見は、Sorf et al30、Novah-El14、O’Holleran7、Walker et al10およびJohanson13によって観察されたものと同等である。
結論
この研究では、赤外線凝固は、迅速で手間のかからない安全であるため、従来のpilemanagement方法の有効な代替手段として採用できることが示されています。 楽器の初期コストを節約し、定期的な性質の費用はありません。 アプリケーションは簡単で、特別な訓練を必要としません。 比較では、それはバンドligationよりよく容認され、痔の処置の他の様相と実際に比較されたときより有効です。
1. Leff E.Haemorrhoids：古代の問題への現在のアプローチ。 ポストグラードメッド1987,82:95-101.
2. スミス-ル 痔だ 現在の技術と管理のレビュー。 1987年、16:79-91。
3. Arullani A、Cappello G、痔の病気の診断そして現在の処置。 血管学１ ９ ９ ４Ｊｕｎ；４ ５（６Ｐｔ２）：５ ６ ０−５．
4. Nath G、Kreitmaier A、Kiefhaber P et.al.ノイエインフラロットコグレーションメソードメソードメソードメソードメソードメソードメソッドヴェルハンドルングスバンド-デ-3-コングレス-デア-ドイッチャー-ゲゼルシャフト-フュルト-フュルト-フュルト-フュルト-フュルト-フュルト-フュルト-フュルト.1976年（昭和17年）、東京帝国大学法科大学法科を卒業。Erlangen：Permed Verlag。
5. Pfenninger JL、Surrell Jの内部痔のためのNonsurgical処置の選択。 アムファム医師。 1995年9月1; 52(3): 821-34, 839-41.
6. レスター RJ、ニコルズRJ、マンCV。 赤外線凝固:痔のための新しい処置。Ｄｉｓ結腸直腸１ ９ ８ １Ｎｏｖ−Ｄｅｃ；２ ４（８）：６ ０ ２−５．
7. O’Holleran TP、痔の赤外線光凝固。 Ｎｅｂｒ Ｍｅｄ Ｊ１ ９ ９ ０Ｎｏｖ；７ ５（１ １）：３ ０ ７−８．
8. テンプルトンJL、スペンスRAJ、ケネディTL。 第一および第二度の痔核のための赤外線凝固およびバンド結紮の比較。 無作為化前向き臨床試験。 Ｂｒ Ｍｅｄ Ｊ，１ ９ ８ ３，２ ８ ６：１ ３ ８ ７−９．
9. Russell TR,Donahue JH. 痔のバンディング：警告。 1985年（昭和28年）2月9日-3月3日に発売された。
10. ウォーカー AJレスター RJニコラスRJ 痔核の治療における赤外線凝固、注射、および輪ゴム結紮の前向き研究。 Ｉｎｔ Ｊ Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ Ｄｉｓ１ ９ ９ ０；５：１ １ ３−６．
11. Dennison AR,Wherry DC,Morris DL. 痔核：非手術管理。 Surg Clin North Am1988;68:1401-9.
12. MacRae HM、hemorrhoidal処置の様相のMcLeod RSの比較。 メタアナリシス。 Dis結腸直腸1995July;38(7):687-94.
13. Johanson JF、rimm Aの痔の最適のnonsurgical処置: 赤外線凝固、輪ゴムのligationおよび注入のsclerotherapyの比較分析。 Ａ Ｍ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｅｒｏｌ１ ９ ９ ２Ｎｏｖ；８ ７（１ １）：１ ６ ０ １−６．
14. ノバ-エル 赤外線凝固による内痔核の外来管理。 1993年に再結成。 18 ; 166-70.
15. オハラ対.痔のバンディングに続く致命的なクロストリジウム感染. 1980年（昭和23年）5月1日に廃止された。
16. Nikitin AM,Dul’tsev IuV,Chubarov-Iulu,Iakushin AV,Minbaev ShT. 痔核の治療における非外科的方法の比較研究。 キールルギア＝モスク1992年9月-10月（9月-10月）: 47-50.
17. Wochter DG,Luna GK. 痔核の輪ゴム結紮の異常な合併症。 Dis結腸直腸1987;30:137-40。
18. Shemesh EI,Kodner IJ,FryRD et al. 内痔核の輪ゴム結紮の重篤な合併症。 Dis結腸直腸1987;30:199-200。
19. Quevedo-Bonilla G,Farkas AM,Abcarian H.etal. 痔のバンディングの敗血症性合併症。 1988年12月3日、650-1.
20. Clay LDIII,White JJ Jr.Davidson JT,et al. 痔のバンディングに続く骨盤の蜂巣炎の早い認識そして巧妙な管理。 Dis結腸直腸1986;29:579-81。
21. Scarpa FJ、Hillis W、Sabetta JRの骨盤の蜂巣炎:hemorrhoidalバンディングの生命にかかわる複雑化。 手術1988;103:383-5.
22. ヤンセン-LW Jansson LW Janssen LW コンセンサス痔Sc（手術のためのオランダの社会）Ned-Tijdschr-Geneeskd1994Oct15;138（42）：2106-9。
23. Ambrose N.S、Morris D、Alexander Williams J、Keighley M.R.B.第一および第二度痔核の治療のための光凝固または注射硬化療法のランダム化試験：Dis Colon Rectum1985、28：238-40。
24. ハードウィックRH,Durdey P. 痔核の輪ゴム結紮は最初の外来患者の訪問で行われるべきですか？ Ａｎｎ Ｒ Ｃｏｌｌ Ｓｕｒｇ Ｅｎｇｌ１ ９ ９ ４Ｍａｙ；７ ６（３）：１ ８ ５−７．
25. Buls、Jg、ゴールドバーグ、SM。 痔核の現代的な管理。 1978年（昭和58年）4月9日に廃止された。
26. Jensen DM,Jutabha R,Machicado GA,Jensen ME,Cheng S,Gornbein J,Hirabayashi K,Ohning G,Randall G.慢性的に出血する内痔核の治療のためのバイポーラ電気凝固対ヒータープローブの前向きランダム化比較研究。 Gastrointest Endosc1997Nov;46(5):435-43.
27. Pfenninger JL,DeWitt DE. 無線周波数の外科。 プライマリケア医師のための手順。 第1回Ed. St.Louis:Mosby,1994;91-101. 第16章、Pfenninger JLとFowler GCによって編集されました。
28. Barwell J,Watkins RM,Lloyd Davies E,Wilkins DC. 痔核注射療法後の生命を脅かす後腹膜敗血症：症例の報告。 Ｄｉｓ結腸直腸１ ９ ９ ９Ｍａｒ；４ ２（３）：４ ２ １−３．
29. Kaman-L,Aggarwal S,Kumar R,Behera A,Katariya RN. 痔核のための注射硬化療法後の壊死性筋膜炎：症例の報告。 Dis結腸直腸。１ ９ ９ ９Ｍａｒ；４ ２（３）：４ １ ９−２ ０．
30. Sorf M, Krislo V, Skovajsova T, Lackovicova V, Ambulatory therapy of internal hemorrhoids using infra red photocoagulation and elastic ligature. Vnitr Lek.1993; 39(1): 38-42.