콘택트 렌즈 관련 슈도모나스 각막염 후 시력 상실

매튜 씨 위드,메릴랜드;지나 엠 로저스,메릴랜드;안나 에스 키츠만,메릴랜드;케네스 엠 고인스,메릴랜드;마이클 디 바고너,메릴랜드 박사

2013 년 6 월 24 일

미생물 각막염(엠 케이)은 안구 이환율의 중요한 원인입니다(1-3). 안구 표면 질환 및 이전 안구 수술은 오랫동안이 시력을 위협하는 장애의 발병을위한 주요 위험 요인으로 확인되었습니다(1,2). 1970 년대에는 굴절 오류의 미용 치료를 위한 양식으로서 데일리웨어 소프트 콘택트 렌즈를 도입하였고,1980 년대에는 안구 표면 질환의 치료 관리를 위한 확장 마모 소프트 콘택트 렌즈를 도입하여 콘택트 렌즈 마모의 상대적 기여도를 맥케이의 경우 위험 요소로 증가시켰다. 일상적인 굴절 이상을 교정하기 위한 편리한 방법으로서 인공위성 뇌척수액의 도입과 점점 더 대중적으로 사용되는 야간 사용(또는 오용)은 이 병태에 취약하지 않은 눈(2-9)의 경우 극적인 증가와 관련이 있다.

1989 년까지,미용 목적으로 10,000 명당 20.9 건으로 추정되었으며,10,000 명당 4.1 건(4)으로 추정되었다. 소프트 콘택트 렌즈의 상대적인 위험은 하룻밤 착용의 정도와 점진적으로 관련이 있으며 동일한 렌즈의 일상적인 사용과 비교할 때 15 배까지 증가 할 수 있습니다(5). 1 주일에 1 박 사용량이 적더라도 6.5~9.0 배 증가한 것으로 나타났습니다. 그러나 이러한 희망은 실현되지 않았으며(7,8),추정 된 연간 위험도는 25 입니다.하이드로 겔 콘택트 렌즈 10,000 명당 4 건에 비해 10,000 명당 19.5 건(8).

다양한 박테리아 및 진균 병원체가 다낭성 백혈병 관련 백혈병을 유발할 수 있지만,대부분의 경우는 녹농균에 의해 발생합니다(9). 이 그람 음성 유기체에 의한 세균성 각막염은 대부분의 다른 일반적인 박테리아 병원체(1-3,7-9)에 의한 것보다 더 심한 시각적 예후와 관련이 있습니다. 주관적으로,환자는 안구 통증,발적,찢어짐,광 공포증 및 흐린 시력의 갑작스런 발병 및 빠른 진행을보고합니다. 검사에서 전형적인 임상 특징은 각막 상피 결손 및 기질 침윤이며,종종”링”구성을 가정합니다(그림 1). 침윤은 기질 괴사 및 진행성 얇아짐 및/또는 천공과 관련 될 수 있습니다. 활성 미생물 과정에 인접한 각막의 비 관여성 영역뿐만 아니라 염증성 내피 플라크 및/또는 저산소증에 대한 특징적인 병리학 적”분쇄 유리”가 종종 있습니다.

도 1. 슈도모나스 각막염. 고리와 같은 기질 침윤과 관련된 큰 상피 결함이 있으며,이는 기질 괴사로 인해 외관이”짙은”것입니다. 각막의 비 관련 영역은 특징적인”지상 유리”모양을 가지고 있습니다. 작은 하이포 피온이 존재합니다.

슈도모나스 각막염은 아미노 글리코 시드(예:토 브라 마이신),세 팔로 스포린(예:세프 타지 딤)및 합성 페니실린(예:카르 베니 실린)을 포함한 플루오로 퀴놀론 또는 강화 그람 음성 항생제를 사용한 집중 국소 항생제 치료로 치료됩니다. 미생물 반응은 일반적으로 24~48 시간 내에 기질 침윤의 성장이 안정화되고 추가 기질 괴사가 체포되고 얇아짐에 따라 빠릅니다. 논란의 여지가 있지만,많은 실무자(우리 그룹 포함)는 통제되지 않은 염증과 관련된 이환율을 줄이고 영구적 인 간질 흉터를 줄이기위한 노력으로 긍정적 인 항균 반응이 문서화 된 후 국소 코르티코 스테로이드를 조심스럽게 소개합니다(2,3). 적어도 하나의 회고전 연구는 임상 경과를 단축하고 시각적 손실을 줄이는 데 국소 스테로이드의 효능을 보여 주었지만(2),한 전향 적 연구는 통계적으로 호의적 인 반응을 보여주지 못했습니다(3). 어느 연구(2,3)에서 불리한 스테로이드 합병증이 발생하지 않았습니다. 드물게 수행되는 치료 각막 성형술은 일반적으로 진행된 기질 괴사를 나타내며 큰 데스 메토 셀 및/또는 솔직한 천공으로 얇아지는 눈에서만 필요합니다.

슈도모나스 관련 엠케이는 미생물 감염의 최적 관리 및 신속한 박멸에도 불구하고 영구적 인 중앙 각막 흉터 및/또는 불규칙한 난시 및 시각 상실과 관련 될 수 있습니다(1-3,7-9). 가난한 시각적 예후와 관련된 요인에는 고령 환자 연령,깊은 기질 침범 및 이전 국소 스테로이드 사용이 포함됩니다. 기질 흉터로 인해 시각적 재활이 필요한 경우,관통 각막 성형술 또는 깊은 전방 층상 각막 성형술이 선택 절차입니다. 표재성 각막 흉터로 인한 시력 장애는 광 요법 각막 절제술로 개선 될 수 있습니다. 시각 축 내의 감염 후 또는 사후 불규칙성에 기인 한 난시는 단단한 가스 투과성 하드 콘택트 렌즈로 관리 할 수 있습니다.

콘택트 렌즈 착용 자에 엠 케이의 경우의 대부분은 슈도모나스에 기인 하 고이 특정 감염 예 후 악화 예 고,이후 우리 시설에서 결과 조사 하기로 했다. 현재 연구의 목적은 주파수 및 녹모나스 각막염 이전에 정상적인 시력 및 콘택트 렌즈 착용을 제외 하 고 맥에 대 한 위험 요소와 눈에서 발생 하는 경우에 시력 손실의 정도 확인 했다.

환자 및 방법

기관 검토위원회의 승인을 얻은 후 2006 년 7 월 1 일부터 2011 년 6 월 30 일까지 아이오와대학교 병원 및 진료소에서 미생물학적으로 확인된 슈도모나스 각막염 진단을 받은 환자의 의료 기록에 대한 회고전 연구가 수행되었다.

다음 기준을 충족 하는 경우 통계 분석에 눈을 포함 했다:각 막 감염의 발병 시 콘택트 렌즈 사용의 역사,프레 젠 테이 션,시 각 막의 중앙 6 밀리미터의 침범 및 6 개월 이상 후속. 20/20 미만인 경우,그리고 전치부 수술,안구 표면 장애 치료 또는 국소 안구 약물 사용의 이전 병력이있는 경우 통계 분석에서 눈을 제외했습니다.

주요 결과 측정은 가장 최근의 후속 방문 및 모든 외과 적 개입 후에 측정 된 최종 시각적 결과였습니다. 가벼운 시각 손실은 20/25 에서 20/40 사이의 최종 시각 상실로 정의되었으며,중간 시각 상실은 20/50 에서 20/200 사이의 최종 시각 상실로 정의되었으며,심한 시각 상실은 20/200 보다 더 나쁜 최종 시각 상실로 정의되었습니다.

데이터 각 차트에서 추출 하 고 맥,버전 12.3.2 스프레드시트(마이크로소프트,레드몬드,워싱턴)에 대 한 마이크로소프트 엑셀 2008 에서 분석 했다. 피셔 정확한 테스트는 범주 형 변수의 비교를 위해 사용되었습니다. 시력 결과의 차이의 비교 분석은 스 넬렌 시력 측정을 로그마 값으로 변환하여 수행되었습니다. 통계적 비교는 통계적 제품 및 서비스 솔루션과 비교되었습니다. 0.05 보다 작거나 같은 피 값은 통계적으로 유의 한 것으로 간주되었다.

결과

2006 년 7 월 1 일부터 2011 년 6 월 30 일까지 슈도모나스 각막염의 안과 부서에서 총 29 명의 눈(28 명의 환자)을 치료했습니다. 이 중 8 명의 눈(8 명의 환자)이 포함 기준을 충족했습니다. 여기에는 평균 연령이 35.5 세(범위,19-69 세)인 남성 6 명과 여성 2 명이 포함되었습니다. 발표 당시 모든 8 명의 환자(100.0%)는 가끔 또는 정기적으로 밤새 착용했습니다.

초기 발표

초기 발표에서,중앙 시력은 손 운동(범위,20/60 에서 빛 인식)이었다. 1 개의 눈(12.5%)만이 20/200 보다 나은 스넬 렌 시력을 가졌습니다. 기질 침윤의 평균 최대 직경은 4.0 밀리미터(범위,1.5-6.0 밀리미터)였다. 평균 최소값은 3.6 밀리미터(범위,1.5-5.5 밀리미터)였다. 초기 깊이는 4 개의 눈(50.0%)에서 50%미만이고 2 개의 눈(25.0%)에서 90%보다 큰 것으로 추정되었습니다. 6 개의 눈(75.0%)에 저 피온이 나타났습니다.

치료

2 그람 음성 항생제 치료는 7 개의 눈(87.5%)에 투여되었고,단일 요법은 1 개의 눈(12.5%)에 투여되었다. 사용 된 그람 음성 항생제에는 플루오로 퀴놀론(7 눈),강화 토 브라 마이신(7 눈)및 강화 세프 타지 딤(2 눈)이 포함되었습니다.

국소 코르티코 스테로이드는 첫 주(3 일에서 7 일 사이)동안 시작된 4 개의 눈을 포함하여 7 개의 눈(87.5%)에서 수술 후 첫 달에 도입되었습니다. 국소 스테로이드 사용은 점진적인 숱이 및/또는 천공 또는 안압의 증가와 관련이 없었다.

미생물 학적 해결을 달성하기 위해 치료 각막 이식이 필요하지 않았습니다. 광학 관통 각막 이식술은 초기 발표로부터 8.6 개월(범위,4.8-13.5 개월)의 평균 간격 후에 감염 후 흉터가있는 3 개의 눈에서 수행되었습니다. 2 개의 눈에서 후방 챔버 안내 렌즈(인공 수정체)이식을 통한 동시 수정체 유화술을 시행 하였다.

결과

8 개의 모든 눈(100.0%)은 의학 요법으로 맥 케이의 해상도를 달성했습니다(그림 2). 8.7 개월(범위,6.0-13.5 개월)의 평균 추적 관찰 후,중앙값은 20/50(범위,20/20~손 동작)이었습니다(그림 2). 세 눈(37.5%)재활 외과 적 개입을 받기 전에 심각한 시력 상실(20/200 보다 더 나쁜 것으로 정의 됨)을 경험했습니다. 침윤의 초기 크기 또는 깊이,저혈압의 존재 또는 부재,국소 스테로이드 요법의 개시시기 및 의학적 치료 완료 후 시각적 결과 사이에는 통계적으로 유의 한 상관 관계가 발견되지 않았다.

그림 2. 콘택트 렌즈 관련 슈도모나스 각막염 및 후속 외과 적 개입에 대한 시각적 결과 대 초기 치료 적 개입.

심한 시력 손실을 가진 3 개의 눈을 광학 관통 각막 성형술로 치료 하였다. 43.2 개월(범위,30.0-59.2 개월)의 평균 추적 기간 후 이식 2 눈에 20/20 및 1 눈에 20/30 의 최종 포도상 구균과 함께 명확 하 게 남아 있었다. 경증 또는 중등도의 시력 손실을 가진 4 개의 눈은 더 이상의 외과 적 재활을 거치지 않았다.

외과 적 개입을 포함하여 최종 중앙값은 20/25(범위,20/20~20/50)였다. 20/25,20/25,20/30)또는 중등도(20/50,20/50)시력 상실을 경험했습니다. 침윤의 초기 크기 또는 깊이,저혈압의 존재 또는 부재,국소 스테로이드 요법의 개시시기 및 모든 치료 개입 완료 후 시각적 결과 사이에 통계적으로 유의 한 상관 관계가 발견되지 않았습니다.1000 명의 일박 착용자 당 약 2 건의 일박 착용자의 연간 발생률은 이러한 광범위한 관행으로 인해 용인 할 수 없을 정도로 많은 수의 일박 착용자 및 시각적 손실을 초래했습니다. 현재 연구에서는 이전의 우수한 비전과 다른 위험 요소가있는 8 개의 슈도모나스 착용자가 급성 중앙 각막 슈도모나스 감염에 대해 치료되었습니다. 모든 8 명의 환자는 때때로 또는 정기적으로 밤새 렌즈를 착용 한 렌즈 착용자였습니다. 콘택트 렌즈를 착용하지 않은 환자 또는 후 향적으로 분석 된 5 년 동안 슈도모나스 각막염의 사례는 없었습니다. 다행히,모든 8 명의 환자는 심각한 치료 각막 이식을 위한 필요 없이 혼자 의학 치료로 성공적으로 처리되었습니다. 그러나,미생물 감염의 해결 후,7 눈(87.5%)의 손실을 경험 했다. 이 7 개의 눈 중 3 개의 눈은 20/200 미만의 눈을 가졌습니다. 그 후,이 3 개의 눈은 이식 실패의 평생 위험이 있음에도 불구하고 예기치 않게 우수한 결과를 가진 시각적 재활을 위해 혈관 조영술을 받았습니다. 20/50(상업용 운전 면허증을 취득하거나 보유 할 수있는 기회를 배제하는 기능 수준)또는 20/20 미만이지만 여전히 20/40(조종사 면허 취득과 양립 할 수없는 기능 수준)보다 나은 2 개의 눈에는 외과 적 개입이 제공되거나 요청되지 않았습니다. 전반적으로,시각적 결과 초기 프레 젠 테이 션;에 비해 극적인 개선을 대표 하지만,감염의 병 적 상태의 많은 가능성이 수 있습니다 예방 되었습니다.

함께 일하면서,환자와 안과 치료 종사자는 굴절 오류에 대한 광학 재활의 바람직한 방법을 선택합니다. 이 선택은 전문적,사회적 및 레크리에이션 활동의 맥락에서 환자의 시각적 요구를 기반으로합니다. 콘택트 렌즈의 사용은 대부분의 환자를 위한 렌즈의 선호한 선택으로 엄밀한 가스 침투성 렌즈를 대체하는 연약한 렌즈와 더불어 가관 착용에 점점 대중적인 대안이,되었습니다. 안경 및 경질 가스 투과성 콘택트 렌즈와 동일한 선명도와 품질을 항상 제공 할 필요는 없지만 안경테는 안경테로부터 자유롭고 탁월한 편안함을 제공합니다. 이러한 렌즈의 하룻밤 사용에 대해”봉투를 밀어”결정은 렌즈 제거 및 삽입의 비교적 간단한 작업의 제거와 과대 평가 된 능력 이외의 약간의 추가 혜택과 함께,비전을 위협하는 합병증의 극적으로 증가 위험과 관련이있다”각성시 알람 시계를 볼 수 있습니다.”

제약 화합물,의료 기기 또는 수술 절차로 인한 가장 희귀 한 합병증이 대중의 분노,언론 보도 및 법적 착취의 주제가 된 시대에,야간 콘택트 렌즈 사용과 관련된 시력 위협 사례의 전염병이 더 제한적인 식품 의약품 안전청 안전 권고 및 경고,인기있는 텔레비전 토크쇼 및 슈퍼마켓 타블로이드 신문에 대한 최신”건강 위험”에 대한 광범위한 보도,또는 늦은 밤 광고 및”피해자”를 초대하는 정보 광고는 주장 선의와 공공 안전 생각을 가진 변호사에 의해 자신을 대신하여 추진되고있는 큰 집단 소송을를 통해”그들은 자격이 보상”에 대한 앞으로 올 수 있습니다. 샤인과 협력자(4,5)는 콘택트 렌즈 관련 마모의 49%에서 74%가 단순히 하룻밤 사이에 마모를 제거함으로써 예방할 수 있다고 추정했습니다.

안경 착용의 대안으로 콘택트 렌즈를 선택한 환자에게 적절한 지침을 제공하여 불필요한 위험을 줄이는 것은 안과 진료 종사자의 책임입니다. 미용,레크리에이션 또는 직업 목적으로 안경 착용에 대한 대안을 찾고 있지만 24/7 의 중단없는 중화를 고집하지 않는 환자는 경질 가스 투과성 하드 콘택트 렌즈(굴절 오류가 허용하는 경우 일일 일회용품이 바람직 함)와 같은 더 안전한 대안으로 안내해야합니다. 이상적으로,밤새 사용을 위한 콘택트 렌즈는 위험을 정당화하는 특정한 의학(예를들면,관절염)또는 기능적인(예를들면,전투 지역에 지정)필요가 있으면 않는 한,마지못해(또는 전혀 아닙니다)처방되어야 합니다. 최소한,하룻밤 사용을위한 콘택트 렌즈의 선택 처방은 적절한 정보에 입각 한 동의를 얻고 굴절 외과 적 개입과 같은 대체 영구적 인 해결책이 논의 된 후에 만 수행되어야합니다.