Principio 10: Use Antibióticos profilácticos Solo Cuando Se Demuestre su Eficacia o De acuerdo con las Directrices Profesionales
Los médicos responden con frecuencia a las presiones de la medicina defensiva y las expectativas del paciente al recetar antibióticos profilácticos. Sin embargo, la evidencia científica confiable que ilumina esta decisión de tratamiento está aumentando.
Se ha demostrado que los antibióticos profilácticos son eficaces en cirugía ablativa de cáncer de cabeza y cuello, cirugía ortognática, cirugía de implantes dentales y cirugía del tercer molar. La Asociación Americana del Corazón ha convocado periódicamente a un panel de expertos para presentar directrices de consenso sobre el uso de antibióticos profilácticos para ciertos procedimientos dentales y urogenitales. Tales pautas son a menudo necesarias porque las consideraciones éticas prohíben el diseño de estudios experimentales que respondan de manera concluyente a estas preguntas.
Hasta hace poco, el apoyo científico a favor y en contra del uso de antibióticos profilácticos para la cirugía del tercer molar mandibular era insuficiente para permitir a los cirujanos sacar conclusiones sobre su uso. Por lo tanto, los cirujanos confiaron en su juicio, capacitación y experiencia para decidir si usar antibióticos profilácticos para prevenir la infección del sitio quirúrgico en la cirugía del tercer molar.
Sin embargo, en los últimos años, la evidencia de primer nivel consistente en un metanálisis y un ensayo clínico controlado aleatorizado ha indicado que un antibiótico profiláctico iniciado poco (2 horas o menos) antes de la cirugía disminuye significativamente la tasa de infección en el sitio quirúrgico después de la extracción del tercer molar mandibular.30,31 Ren et al31 también observaron que continuar con el antibiótico durante 3 a 4 días después de la cirugía tuvo un pequeño beneficio adicional.31 La validez de estos resultados fue confirmada en una revisión sistemática posterior de Lodi et al.32 Esta nueva evidencia puede ser utilizada por los cirujanos para reevaluar sus prácticas habituales.
En implantología dental, el papel de los antibióticos profilácticos en la prevención del fracaso del implante ha sido algo controvertido. Cuatro ensayos clínicos aleatorizados que compararon procedimientos de implantes dentales con y sin un antibiótico profiláctico han encontrado una tendencia hacia una mayor tasa de éxito de implantes en el grupo de profilaxis con antibióticos, pero sin significación estadística. Sin embargo, cuando se aplicó un metanálisis a estos estudios, se encontró una ventaja estadísticamente significativa en la supervivencia del implante dental cuando se administró de 1 a 2 g de amoxicilina en el preoperatorio, con un número necesario para tratar de 33. Esto significa que 33 pacientes tuvieron que ser tratados con un antibiótico para evitar que un paciente sufriera la pérdida temprana del implante. La efectividad de continuar con el antibiótico en el postoperatorio en esta revisión no fue clara; además, en todos los ensayos clínicos incluidos se utilizó un enjuague oral de clorhexidina preoperatorio.33
La profilaxis antibiótica en cirugía ortognática, especialmente mediante el abordaje transoral, se ha defendido durante mucho tiempo. Zijderveld et al34 realizaron un ensayo clínico aleatorizado que comparó amoxicilina-clavulanato intravenoso preoperatorio, cefuroxima y placebo en la prevención de infecciones posoperatorias en cirugía ortognática. La tasa de infección superó el 50% en el grupo de placebo y fue inferior al 20% en los dos grupos de antibióticos, una diferencia estadísticamente significativa.34 En 2011, Danda y Ravi35 realizaron un metanálisis que comparaba la profilaxis antibiótica perioperatoria con la profilaxis antibiótica a largo plazo en cirugía ortognática. La tasa de infección postoperatoria en el grupo de antibióticos perioperatorios fue significativamente mayor (11%) en comparación con el grupo de antibióticos postoperatorios extendidos (4%), con un número necesario de 13. El beneficio máximo en la prevención de la infección pareció ser cuando el antibiótico se continuó durante 2 días después de la operación.35 Estos estudios son pruebas de alto nivel de que la profilaxis antibiótica es eficaz en la cirugía ortognática.
Infección postoperatoria de heridas en cirugía oncológica de cabeza y cuello contaminada limpia que requirió una incisión a través de la mucosa se ha reportado en 24 a 45% de los casos. Se identificaron los siguientes factores de riesgo: consumo de tabaco, presencia de ganglios linfáticos metastásicos, reconstrucción inmediata con colgajo,profilaxis antimicrobiana superior a 48 h36, hemoglobina preoperatoria inferior a 10,5 g/dL,reconstrucción con colgajo libre o colgajo miocutáneo pectoris mayor durante la operación37 y traqueostoma postlaringectomía.38
Aunque un estudio más antiguo encontró un beneficio de un régimen antibiótico postoperatorio prolongado en cirugía oncológica de cabeza y cuello, 39 estudios recientes indican que un tratamiento antibiótico de 1 día es igual de eficaz que un tratamiento de 3 días.40,41 De hecho, Lotfi et al36 observaron un aumento significativo de la tasa de infección de heridas cuando la profilaxis antibiótica excedió las 48 horas de duración.Callender42 encontró que la ampicilina-sulbactam fue más eficaz que la clindamicina en la prevención de la infección de heridas postoperatorias en este tipo de casos, y que la infección gramnegativa fue menor en el grupo de ampicilina-sulbactam.42
Además, en una revisión reciente de la profilaxis antibiótica para cirugía oncológica de cabeza y cuello en adultos, Koshkareva y Johnson43 informaron que, independientemente del régimen antibiótico, no hay diferencia significativa en los ciclos de 1 día frente a 3 a 5 días. Las tasas de infección posoperatoria oscilaron entre 10% con cefotaxima y 3,4% con clindamicina. Se obtuvieron resultados intermedios con clindamicina-gentamicina, cefoperazona, cefazolina y ampicilina-sulbactam.43
Hay varios otros tipos de cirugía de cabeza y cuello en los que se ha revisado el uso de antibióticos, y los resultados son ambiguos, en el mejor de los casos. En la amigdalectomía, los antibióticos parecen reducir la fiebre, pero no el sangrado ni el dolor postoperatorio. Sin embargo, las limitaciones de los estudios que encuentran fiebre postoperatoria reducida no pueden permitir conclusiones confiables que justifiquen el aumento del riesgo de complicaciones antibióticas, como reacciones alérgicas y trastornos gastrointestinales.44
No hay estudios que proporcionen una orientación adecuada sobre el uso de antibióticos profilácticos en la cirugía limpia de oídos contaminados.45
En la otitis media supurativa crónica, la infección del oído medio se complica por el drenaje de pus a través de una membrana timpánica perforada. Una revisión sistemática de gotas de antibióticos tópicos en comparación con antibióticos sistémicos incluyó nueve ensayos controlados aleatorios de calidad variable. Durante un período de seguimiento relativamente corto, cuando el resultado seleccionado fue el secado de la supuración del oído, las gotas de antibióticos de fluoroquinolonas, como ciprofloxacino, fueron superiores a los antibióticos orales o inyectados de las fluoroquinolonas u otras familias de antibióticos.46
Solo hay un estudio bien diseñado de rinosinusitis crónica que compara los antibióticos sistémicos con un placebo. En 64 pacientes, la roxitromicina (que no está disponible en los Estados Unidos) fue solo marginal e insignificantemente más efectiva que el placebo, con un seguimiento a corto plazo.47 Los estudios de alta calidad de la eficacia de varios antibióticos en el tratamiento de la rinosinusitis crónica pueden ser útiles, pero la fisiopatología de esta afección puede involucrar la respuesta inflamatoria a contaminantes, alérgenos y contaminación bacteriana en mayor medida que la infección primaria.
Es cierto que hay otros tipos de cirugía para los que la evidencia científica no es determinante, sin embargo, la comunidad de cirujanos parece creer que los antibióticos profilácticos están justificados. Un buen ejemplo es el injerto óseo en cirugía de cabeza y cuello limpia y contaminada. Los médicos modernos deben mantenerse al tanto de los avances en el uso de antibióticos profilácticos y ajustar sus patrones de tratamiento a medida que se disponga de nuevas pruebas.