Inntil nå, i ulike deler av verden, er det ikke nådd enighet om behandling av akutt mani. Kontrollerte kliniske studier har endelig gitt ubestridelige bevis for effekten av litium, som lenge hadde vært brukt alene, så vel som divalproat eller dets derivater og i mindre grad karbamazepin (1). I Europa er haloperidol fortsatt referanseforbindelsen som brukes i kliniske studier, mens den aldri har blitt godkjent for behandling av mani. I USA kan litium, divalproat eller andre generasjons antipsykotika foreskrives som førstelinjebehandling. Siden dopamin ble rapportert å være involvert i patofysiologien til mani på 1970-tallet, og siden endringer i dopaminerg nevrotransmisjon konsekvent har blitt rapportert ved bipolare lidelser (bds), er spørsmålet om antimaniske egenskaper til antidopaminerge legemidler som antipsykotika rettferdig (2).
i Europa forblir litium førstelinjemedisinen, mens divalproat og atypiske antipsykotiske midler hovedsakelig brukes som andrelinjebehandling. Likevel blir maniske pasienter ofte løslatt fra sykehus mens de er på nevroleptika eller antipsykotika selv i fravær av psykotiske symptomer eller aggressiv oppførsel (3). Selv om begge typer medisiner (antipsykotika, stemningsstabilisatormidler og/eller antikonvulsiva midler) har vist seg å være effektive i håndteringen av mani ved å redusere maniskårene generelt, reduserer de ikke alle maniske symptomer med samme intensitet. British Association Of Psychopharmacology (Bap) retningslinjer rapporterer at i placebokontrollerte studier har atypiske antipsykotika brukt i monoterapi, inkludert aripiprazol, vist seg å være effektive ved behandling av akutte maniske eller blandede episoder (4). Faktorielle tilnærminger til mani har alle vist at siden det er flere kliniske undertyper av mani, kan flere klynger av maniske symptomer identifiseres. Antipsykotiske og stemningsstabilisatormidler og / eller antiepileptika ser ikke ut til å ha tilsvarende effekter på hver av disse identifiserbare symptomgruppene, spesielt på psykotiske trekk. Vi mener det er svært viktig for fremtidige kliniske studier utført i manibehandling å fokusere på behandlingseffektene ved hjelp av en faktoriell tilnærming og en hensiktsmessig metodologisk struktur. Dette spørsmålet fremhever usikkerheten rundt maniske episoder, nemlig deres overordnede humør eller psykotiske natur.
Europeerne anser mani for å være mer av en stemningsepisode og foretrekker litium som førstelinjebehandling, Mens Amerikanerne mener at psykotiske symptomer dominerer og bruker mye antipsykotiske midler. Men ifølge de kliniske forsøkene som er tilgjengelige, selv om antipsykotiske midler sikkert er effektive for å redusere resultatene på maniskalaene, er det ikke klart om de kan betraktes som rent antimaniske behandlinger. I dag er det ingen klar konsensus om manibehandling. Spørsmålet om stemningsstabilisatormidler som litium eller antikonvulsiva (til og med en kombinasjon av begge) eller antipsykotiske midler helst bør brukes som førstelinjebehandling av mani, forblir ubesvart, og Verken De Amerikanske eller De Europeiske retningslinjene gir et helt tilfredsstillende svar på dette avgjørende spørsmålet. Faktisk kan disse to klassene ha en noe annen innvirkning på de underliggende symptomene på mani (1). Begge terapeutiske strategier er gjennomførbare og effektive (5).
Med Hensyn Til Den Amerikanske tilnærmingen (6) brukes tre klasser av forbindelser som førstelinje kjemoterapi ved behandling av mani: litium, natriumdivalproat og antipsykotiske midler. I tilfelle av alvorlig og rent manisk eller blandet episode, anbefaler TFO bruk av en kombinasjon av litium og et antipsykotisk eller litium og natriumdivalproat. Monoterapi ved bruk av en av disse tre forbindelsene (litium, natriumdivalproat eller et antipsykotisk middel) anbefales ved mindre alvorlige episoder. Atypiske antipsykotika (olanzapin og risperidon) brukes fortrinnsvis sammenlignet med typiske antipsykotika på grunn av deres bedre sikkerhetsprofil. Karbamazepin eller okskarbazepin brukes kun som andrelinjebehandling. Endelig er klozapin begrenset til ildfast mani. Ved psykotisk mani eller kombinerte episoder anbefaler APA bruk av antipsykotisk behandling. 2. utgave AV TFO-retningslinjen for BDs utstedt i 2010 endrer ikke anbefalingen om behandling av akutt mani.
anbefalingene for behandling av akutt mani forblir stort sett uendret I Canada. Litium, valproat og flere atypiske antipsykotiske midler er førstelinjebehandling for akutt mani. Monoterapi med asenapin, paliperidon extended release (er) og divalproex ER har nylig blitt vurdert som førstelinjealternativer, samt tilleggsbehandling med asenapin (7).
for TFO er alvorlighetsgraden av manisk episode hovedkriteriet for behandlingsbeslutning; På Den Annen side, For NATIONAL Institute For Health and Clinical Excellence (NICE)1, er den siste historien om effektiv antimanisk terapi viktig, Mens World Federation Of Societies Of Biological Psychiatry (WFSBP)2 understreker den kliniske klassifiseringen av typen mani som et viktig kriterium.
derimot er litium i Europa referanseforbindelsen som førstelinjebehandling. Det er ingen klare europeiske konsensusanbefalinger angående behandling av mani. Natriumdivalproat anses vanligvis som en andrelinjebehandling ved litiumkontraindikasjon eller intoleranse. Tohen et al. (8) har gjennomført en meta-analyse med FOKUS på BD-behandlinger. De har funnet tall nær 90% av bruken av typiske antipsykotika ved behandling av bipolare pasienter. Disse tallene er utvilsomt forbundet med akutt utbrudd av mani og det hyppige behovet for å oppnå tilstrekkelig og rask sedasjon, og selv hos noen pasienter, kjemisk tilbakeholdenhet. Sedasjon er en egenskap for mange psykotrope stoffer. Det kan defineres som en reduksjon i psykomotoriske og kognitive forestillinger. Mange av de klassiske nevroleptika var ekstremt beroligende og sedasjon kom til å bli anerkjent enten som negativ eller positiv (9). I klassifiseringen Av Forsinkelse og Deniker er søvnighet, en ekstrem beroligende effekt, kategorisert som en bivirkning. Men i en nyere klassifisering anses den beroligende effekten å være en stor terapeutisk effekt. Atypiske antipsykotika er betydelig mindre sedative enn typiske antipsykotika, samtidig som tilsvarende eller høyere antipsykotisk aktivitet opprettholdes, noe som betyr at sedasjon ikke er en forutsetning for antimanisk effekt (10). Sedasjon anses nå i økende grad som en negativ effekt, som bør unngås hos maniske pasienter.
bruk av typiske neuroleptika ved behandling av mani er ikke uten risiko og kan utsette pasienten for bivirkninger. Noen forfattere har påpekt at de kan være ansvarlige for forverring av episoden og på lang sikt kan påvirke sykdomsprognosen negativt (11). Faktisk kan konvensjonelle neuroleptika utløse humørsvingninger, forårsake depresjon og fremme starten på rask sykling. Den andre store risikoen forbundet med bruk av konvensjonelle nevroleptika er forekomsten av akutte eller forsinkede ekstrapyramidale bivirkninger hos maniske pasienter, enda oftere enn hos schizofrene pasienter. Disse potensielt alvorlige bivirkningene utsetter også forskriveren for dårlig pasientoverholdelse og kan derfor ha en negativ innvirkning på langsiktig sykdomsprognose (12). Endelig kan konvensjonelle nevroleptika sjelden utløse malignt nevroleptisk syndrom (13).
Atypiske neuroleptika har bevist sin effekt i behandlingen av mani i flere nyere studier. De ser ut til å virke på forskjellige klynger av maniske symptomer, inkludert psykotiske symptomer, samt hyperaktivitet, agitasjon, tale og tankeforstyrrelser (12). De gir noen fordeler i forhold til typiske nevroleptika som lavere risiko for å utløse humørsvingninger, forbedring av depressive symptomer og bedre toleranse sammenlignet med konvensjonelle nevroleptika, særlig med hensyn til nevrologiske symptomer (14). De kan også brukes til behandling av undertyper av mani som generelt har dårlig respons på stemningsstabilisatormidler som rask sykling eller blandede tilstander. I motsetning til situasjonen I Eu, kan disse legemidlene foreskrives som førstelinjebehandling i USA, hvor DE kan brukes som monoterapi i moderate former eller foreskrevet samtidig med litium eller divalproat i mer alvorlige eller til og med blandede episoder.
en meta-analyse inkludert 68 randomiserte kontrollerte studier systematisk gjennomgått fra 1980 til 2010 (16 073 deltakere) har sammenlignet noen av følgende farmakologiske legemidler ved terapeutisk doseområde for behandling av akutt mani hos voksne: aripiprazol, asenapin, karbamazepin, valproat, gabapentin, haloperidol, lamotrigin, litium, olanzapin, kvetiapin, risperidon, topiramat og ziprasidon (15). Hovedresultatene var de gjennomsnittlige endringene i maniskvurderingsskalaene og antall pasienter som droppet ut av den tildelte behandlingen etter 3 uker. En intention-to-treat analyse ble utført. Totalt sett var antipsykotiske legemidler signifikant mer effektive enn stemningsstabilisatorer. Risperidon, olanzapin og haloperidol bør vurderes som de beste alternativene for behandling av maniske episoder. Denne meta-analysen er i samsvar med en tidligere (16) som hovedsakelig fokuserer på andregenerasjons antipsykotisk monoterapi ved akutt mani, men i denne sistnevnte studien var det ingen sammenligning med klassiske antipsykotika. Aripiprazol har vist høyere nivåer av respons og toleranse (mindre sedativ) sammenlignet med haloperidol ved behandling av akutte maniske episoder. Ved uke 12 var signifikant flere pasienter som tok aripiprazol (49,7%) som respons og fikk behandling sammenlignet med de som tok haloperidol (28,4%; P < 0,001). Fortsettelsesraten varierte markert mellom behandlingene (uke 12: aripiprazol, 50,9%; haloperidol, 29,1%). Ekstrapyramidale bivirkninger var hyppigere med haloperidol enn aripiprazol (62,7 vs. 24,0%) (17).