Journal of Prolotherapy. 2012; 4: e891-e894.
introductie
avasculaire necrose (AVN) van de talus is een slopende aandoening, die vaak leidt tot artritis en artrose van de subtalaire en enkelgewrichten.1 Er zijn drie basiscategorieën van oorzaak voor AVN. Ongeveer 10% van AVN van de talus wordt als idiopathisch beschouwd: 15% is door medicatie geïnduceerd en 75% door trauma.2, 3 de meest gevreesde complicatie van Talar verwondingen is AVN.
de talus heeft verschillende anatomische kenmerken die hem vatbaar maken voor AVN. Het lichaam van de talus is breder voorin dan achterin en bevat de talar koepel, die het talocrurale gewricht met het scheenbeen vormt. Dit gewricht draagt meer gewicht per oppervlakte-eenheid dan elk ander gewricht in het lichaam, wat bijdraagt aan de neiging om gewond te raken met enkeltrauma.4 de talus is het zwakst bij de nek, waar het bot is verzonken om dorsiflexion mogelijk te maken. Daarnaast heeft de Talar nek een schaarste aan kraakbeen en tal van ligamenteuze bijlagen. Talar nekfracturen vertegenwoordigen 50% van alle talarletsels en zijn verantwoordelijk voor 90% van alle traumatische AVN.5
terwijl artroscopie met of zonder decompressie van de kern de standaard is voor onopgeloste gevallen van AVN van de talus, presenteren we een geval van AVN van de Talar dome waar de symptomen bevredigend verdwenen met directe beenmerginjecties in structuren in en rond de enkel.
casusrapport
MD, een 59-jarige schoolbestuurder uit Alaska, had drie jaar lang chronische pijn aan de rechter zijkanten van de enkel na een ernstige verstuiking van de enkel. De eerste röntgenfoto ‘ s waren onopvallend. Haar enkel draaide om tijdens het dansen, waardoor haar pijn aanzienlijk toenam. Ze werd behandeld met een lange periode van bewaakt gewicht dragen, krukken, en niet-gewicht dragen voor enkele maanden, maar merkte geen verbetering. Een injectie met corticosteroïden leverde geen resultaten op. Een MRI op 7/7/2010 toonde dan prominente AVN van de Talar koepel waarbij het centrale naar achterste aspect. Ze kreeg verschillende chirurgische opties, waaronder artroscopie met debridement, allograft osteochondrale overdracht, Core decompressie en enkel fusie door externe fixatie. De prognose voor volledige pijnverlichting met deze opties werd bewaakt zodat MD besloot om meer conservatieve behandeling te zoeken.In februari 2011 besloot MD behandeling van haar aandoening te zoeken door middel van prolotherapie. Ze presenteerde klachten van ernstige pijn, stijfheid, crepitaties en extreem beperkte enkelbeweging aan zorgverlenende Medische En revalidatiediensten. Haar pijn zou dramatisch toenemen met een gewicht dragen en blijven toenemen gedurende de dag. Ze kon niet eens rond haar huis lopen zonder pijn. Ze stopte alle vreemde lopen, lichaamsbeweging, en wandelen. Haar pijn werd alleen maar verergerd door op haar voeten te staan. Ze klaagde over zwelling rond de enkel. Bij lichamelijk onderzoek werd duidelijk een mank been opgemerkt. Opmerkelijke gevoeligheid werd waargenomen in de voorste en achterste talofibulaire, calcaneofibulaire, deltoïde en tibiotalaire ligamenten. Haar actieve bewegingsbereik was als volgt: dorsiflexion 10 graden; plantaire flexie 15 graden; subtalaire eversion 5 dereens; en subtalaire inversie 10 graden.
De volgende gebieden in de rechter enkelgewricht en de mediale en laterale bony bijlagen werden geïnjecteerd met een 15% dextrose, 0.1% procaïne en 10% Sarapin oplossing: mediale en laterale malleolus, talus, hoefkatrol, calcaneus, kubusvormige, en calcaneus, deltaspier, de plantaire calcaneonavicular, talonavicular, anterior en posterior tibiofibulare, anterior en posterior talofibular en calcaneofibular ligamenten. Een totaal van 36cc oplossing werd gebruikt in 22 afzonderlijke injecties. (Zie Figuur 1.)
voor de beendermerg aspiratie, werd een Ezio-10 boor met 28mm beendermerg naald gebruikt. Zodra het periosteum was bereikt, werd de anesthesie in het gebied bevestigd. De Ezio-10 boor werd ingeschakeld en zodra het periosteum was doorboord, werd de boor uitgeschakeld. De stylet werd uit de neelde verwijderd. Een 12cc luer lock spuit met 2.000 IE heparine (2cc) werd bevestigd aan de canule hub, vervolgens werd 10cc beenmerg geëxtraheerd. De spuit werd losgemaakt en een lege 10cc spuit werd bevestigd en met onderdruk werd de naald verwijderd. Druk over het gebied werd vervolgens aangebracht met gaas gedurende twee minuten. Een drukverband werd vervolgens op het gebied geplaatst en met tape vastgezet.
vijf cc directe beenmergoplossing werd vervolgens in de enkel (tibiotalaire) en subtalaire gewrichten ingebracht nadat 1cc van 8% procaïne (80 mg procaïne) was geïnjecteerd. MD werd geïnstrueerd om elke twee maanden een follow-up te geven.
toen MD voor haar tweede bezoek kwam, was ze blij te melden dat haar enkel sterker en stabieler voelde. Ze was in staat om op haar voeten voor langere perioden zonder pijn en ze kon nu ongeveer een halve mijl lopen zonder pijn. Bij haar derde bezoek meldde MD enthousiast een nog grotere verbetering. Ze was terug om te wandelen tot drie mijl op heuvelachtige, oneffen grond en ze zei dat er enkele dagen in de afgelopen paar maanden waar ze absoluut geen pijn in haar enkel had. Bij haar vierde bezoek meldde ze dat ze activiteiten van het dagelijks leven zonder pijn kon doen en de meeste dagen zonder pijn kon lopen. Ze kon nu langer wandelen, vaker, en Bergen op gaan. Alleen bij extreem zware wandelingen had ze symptomen. Bij lichamelijk onderzoek had ze slechts zeer minimale gevoeligheid in de mediale en laterale enkel ligamenteuze gehechtheden en haar actieve bewegingsbereik was als volgt: dorsiflexion 15 graden; plantaire flexie 30 graden; subtalaire eversion 12 graden; en subtalaire inversie 16 graden. Ze liep nu, sprong, wandelde, en rende met slechts minimale symptomen. Ze werd zes maanden na haar laatste bezoek gebeld en verklaarde dat haar pijn op een schaal van 0 tot 10 was 1 was agressieve activiteit, maar had 0 pijn met normale dagelijkse activiteiten en geen pijn in rust. Haar enkelzwelling is volledig verdwenen. Ze had geen beperking van activiteiten en heeft agressief bergwandelen hervat. Ze gebruikt geen pijnstillers.
discussie
er zijn verschillende pathofysiologische oorzaken voor de ischemie die is gepostuleerd als de etiologische basis voor avasculaire necrose. De ene betreft een versnelling van de botafbraak versus synthese.6 in de loop van avasculaire necrose, echter, het genezingsproces is meestal ineffectief en het bot en de daaropvolgende zachte weefsels breken sneller dan het lichaam ze kan herstellen. Indien onbehandeld, de ziekte vordert, het bot instort en de gezamenlijke oppervlak breekt, wat leidt tot pijn en artritis.
avasculaire necrose treedt op wanneer de bloedtoevoer naar de talus verstoord is en leidt tot ischemische botdood. Ongeveer 60% van de talus is bedekt met kraakbeen, waardoor het gebied voor bloedvaten wordt beperkt om door te dringen.7 de bloedtoevoer naar de talus komt het bot binnen via de capsulaire en ligamenteuze gehechtheden.8 de vasculaire toevoer naar de Talar dome is een end-slagader systeem, met bloedvaten invoeren van de Talar nek en plantar talar lichaam. Circulatie naar de talus wordt geleverd door de achterste tibiale slagader, voorste tibiale slagader, en peroneale slagader, waarvan de takken vormen een vasculaire sling rond de Talar nek en sinus tarsi.9 de achterste tibiale slagader bereikt de talus door de inferomediale weke delen bijlagen.10 vanwege deze delicate vascularisatie zijn weke delen attatchments rond de talus noodzakelijk voor de bloedtoevoer.11 gevallen van letsel aan de talus zonder fractuur of ligamenteuze verwondingen, zoals bepaalde anterolaterale dislocaties, ontwikkelen vaak geen avasculaire necrose.12
MD, leed aan twee afzonderlijke laterale enkel verstuikingen. Dit type van verwonding impliceert inversie en plantaire flexie, die gewoonlijk het laterale ligamentcomplex met betrekking tot de voorste en achterste talofibular ligamenten en calcaneofibular ligament verwondt. Het gemeenschappelijke resultaat hiervan is laterale enkel instabiliteit. Hoewel breuken de belangrijkste oorzaak zijn van de bloedtoevoer van talus, was instabiliteit van het enkelgewricht, in dit geval gedurende drie jaar, de meest waarschijnlijke oorzaak. Haar verwondingen aan de ligamenteuze gehechtheden op en rond de talus, veroorzaakt haar te ontwikkelen enkelgewricht instabiliteit en resulteerde in een verstoorde bloedtoevoer en de ontwikkeling van AVN.
de toestand van MD werd gevonden door MRI, de standaard voor het diagnosticeren van AVN.13, 14 avasculaire necrose kan op een aantal manieren worden behandeld. Het normale verloop van de behandeling begint met het beperken van het gewicht op de extremiteit.15 de hoeveelheid tijd die een persoon besteedt niet-gewicht dragen (krukken) of beperkt gewicht dragen is afhankelijk van het stadium van de verwonding.16 het is ook gebleken dat de gewenste tijd en de mate van gewichtsafname typisch wordt bepaald door de mate van osteonecrose.17, 18
MD faalde gewichtsbeperkingen en toen werd de gebruikelijke chirurgische aanpak van AVN aangeboden, waaronder core decompressie en enkelfusie.Hoewel er meerdere chirurgische opties beschikbaar zijn, waaronder debridement, osteotomie en bottransplantaten voor de behandeling van AVN, blijft hun werkzaamheid controversieel.21-23
het eerste casusrapport van het gebruik van beenmergcellen voor osteonecrose werd gemeld in 1997.24 de techniek van beenmergtransplantatie in gebieden met avasculaire necrose na decompressie van de kern is uitgebreid, vooral van de heup.25, 26 getransplanteerde beenmergaspiraten bevatten voorlopercellen, waaronder mesenchymale stamcellen, waarvan de spiegels worden verlaagd bij patiënten met osteonecrose.Een deficiëntie van osteoblastische celproliferatie is ook aangetoond bij AVN.Het is deze ontoereikendheid van osteogene cellen zou het ontoereikende reparatiemechanisme kunnen verklaren dat aan AVN.
dit is het eerste case report van het gebruik van directe beenmerginspiratie in pijngebieden bij een patiënt met AVN van de talus zonder decompressie van de kern. In dit specifieke geval werd het beenmergaspiraat geïnjecteerd in de tibiotalaire en subtalaire gewrichten. De omliggende pijnlijke en gewonde ligamenten aan de laterale en mediale zijden van de enkel werden ook behandeld met prolotherapie.
1 Adelaar R, et al. Avasculaire necrose van de talus. Orthopedische klinieken van Noord-Amerika. 2004;35:383-395.
2 Hsu J, et al. Talar nek fractuur met tibiotalaire en posterieure subtalaire dislocatie. Orthopedisch. Maart 2012; 35: 246-250.
3 Adelaar R, et al. Avasculaire necrose van de talus. Orthopedische klinieken van Noord-Amerika. 2004;35:383-395.
4 Pearce D, et al. Avasculaire necrose van de talus: a pictorial essay. Radiografie. Maart 2005; 25: 399-410.
5 Adelaar R, et al. Avasculaire necrose van de talus. Orthopedische klinieken van Noord-Amerika. 2004;35:383-395.
6 Hall B, et al. Levend begraven: hoe osteoblasten osteocyten worden. Ontwikkelingsdynamiek. 2006;235:176–190.
7 Steinberg M, et al. Classificatiesystemen voor osteonecrose: een overzicht. Orthopedische klinieken van Noord-Amerika. 2004;35:273-283.
8 Haliburton RA, et al. De extraossale en intraossale bloedtoevoer van de talus. Dagboek van bot – en gewrichtschirurgie Am. 1958;40:1115-1120.
9 Mulfinger GL et al. De bloedtoevoer van de talus. Journal of Bone and Joint Surgery Britain. 1970;52:160-167.
10 Xarcha KC, et al. Totale ontwrichting van de talus zonder breuk. Open of gesloten behandeling? Verslag van twee gevallen en een overzicht van de literatuur. Open Orthopedie Journal. 2009;3:52-55.
11 Heylen, s, et al. Gesloten Total talus dislocatie: een case report. Acta Orthop. Belg. 2011;77:838-842.
12 Hirazumi Y, et al. Open totale dislocatie van de talus met extrusie: een rapport van twee gevallen. Voet Enkel. 1992;13:173-477.
13 Khan AN, et al. Beeldvorming van botinfarct. Beschikbaar op: http://emedicine.medscape.com/article/387545-overview. Geraadpleegd op 27/03/12.
14 Gardeniers J, Arco Committee on Terminology and Staging. Een nieuw voorstel over terminologie en een internationale classificatie van osteonecrose. Arco nieuwsbrief. 1992;4:41-6.
15 Adelaar R, et al. Avasculaire necrose van de talus. Orthopedische klinieken van Noord-Amerika. 2004;35:383-395.
16 Mindell er, et al. Late resultaten van verwondingen aan de talus: analyse van veertig gevallen. Dagboek van bot-en gewrichtschirurgie. 1963;45:221-45.
17 Canale ST, et al. Fracturen van de nek van de talus: langetermijnevaluatie van eenenzeventig gevallen. Dagboek van bot-en gewrichtschirurgie. 1978;60:143-56.
18 Comfort TH, et al. Lange termijn resultaten van verplaatste talar nekfracturen. Klinische Orthopedie. 1985;199:81-7.
19 Mont MA, Hungerford DS. Niet-traumatische avasculaire necrose van de femurkop. Journal of Bone and Joint Surgery America. 1995;77:459.
20 Newton SE. Totale enkel arthroplastiek klinische studie van vijftig gevallen. Journal of Bone and Joint Surgery America. 1982 Jan;64 (1): 104-11.
22 Gonzalez A, et al. Vermindering van irreducible Hawkins III talar nekfractuur door middel van een mediale malleolaire osteotomie: een rapport van drie gevallen met een 4-jaar gemiddelde follow-up. Journal of orthopedisch Trauma. 2011 mei; 25 (5): e47-50.
23 Yu XG, et al. Behandeling van niet-traumatische avasculaire talaire necrose door transpositie van vascularized spijkervormige botflap plus iliacale cancellous bottransplantatie. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2010 Apr 20; 90 (15): 1035-8.
24 Hernigou P, et al. Beenmergtransplantatie bij sikkelcelziekte. Effect op osteonecrose: een case report met een follow-up van vier jaar. Journal of Bone and Joint Surgery America. 1997;79:1726-1730.
25 Gangji V, et al. Stamceltherapie voor osteonecrose van de femurkop. Deskundig advies over biologische therapie. 2005;5(4):437-442.
26 Gangji V, et al. Behandeling van osteonecrose van de femurkop met implantatie van autologe beenmergcellen. Modelstudies. Journal of Bone and Joint Surgery America. 2004; 86A: 1153-1160.
27 Hernigou P, et al. Afname van de mesenchymale stamcelpool in het proximale femur bij door corticosteroïden geïnduceerde osteonecrose. Journal of Bone and Joint Surgery British. 1999;81:349-355.
28 Gangji V, et al. Afwijkingen in de replicatieve capaciteit van osteoblastische cellen in het proximale femur bij patiënten met osteonecrose van de femurkop. Tijdschrift voor Reumatologie. 2003;30:348-351.