hoewel de mate van verbetering na LASIK nu lager is dan in de eerste jaren van de procedure, is er nog steeds een occasionele patiënt bij wie de procedure de streep mist. Wanneer een patiënt klaagt over slecht zicht na LASIK, echter, chirurgen zeggen dat het loont om de tijd te nemen om ervoor te zorgen dat de verbetering is gerechtvaardigd, en om de juiste procedure te kiezen wanneer een verbetering nodig is. Hier bespreken deskundige chirurgen de voor – en nadelen van de verschillende methoden die ze gebruiken om deze refractieve do-overs aan te pakken.
Wie Heeft Het Nodig?
verrassend genoeg zeggen chirurgen dat ze meer patiënten zien terugkomen na vijf of tien jaar om een verbetering te vragen, in tegenstelling tot patiënten die net hun LASIK hebben gehad in het afgelopen jaar om een re-do. Hoe dan ook, artsen zeggen om ervoor te zorgen dat de verbetering nodig is.
” u wilt er zeker van zijn dat het best gecorrigeerde zicht goed is en dat ze geen significante cataract, netvliesziekte of enige andere factor hebben die het zicht aanzienlijk zou beperken,” zegt Beverly Hills, Calif. chirurg Andrew Caster. “Je wilt er ook voor zorgen dat de andere factoren die leiden tot een succesvolle procedure aanwezig zijn: goede traanfilm, geen significante deksel ziekte, en voldoende stroma op topografie en tomografie.Majid Moshirfar, MD, directeur refractive surgery and cornea aan het Moran Eye Center van de Universiteit van Utah, zegt dat hij er ook voor zorgt dat de refractie stabiel is. “Ze moeten twee opeenvolgende scherptemetingen uitgevoerd drie tot zes maanden na elkaar en een cycloplegische breking,” zegt hij. “Ze hebben ook tomografie nodig om te bepalen of de brekingsfout consistent is met vroege keratoconus of dat het lenticulaire bijziendheid is. De patiënt kan ook epitheliale hyperplasia van oculaire oppervlaktedroging hebben ontwikkeld die tot de ontwikkeling van bijziendheid leidde.”
als de patiënt terecht een verbetering nodig heeft, simuleert Dr. Caster graag wat het resulterende gezichtsvermogen voor de patiënt zal zijn. “Je wilt de patiënt de verwachte correctie laten zien met een bril”, zegt hij. “Als het een persoon van presbyopische leeftijd, zorg ervoor dat hij begrijpt de gevolgen van zowel ver en dichtbij visie, en dat hij grondig test zijn ver en dichtbij visie met de proefbril. Als het een bijziendheid is, benadruk ik presbyopische patiënten hoe dit een negatieve invloed zal hebben op hun nabije visie. Als ik monovisie creëer, benadruk ik hoe het hun afstandsvisie negatief zal beïnvloeden. Ik benadruk dat dit niet al hun visie behoeften zal oplossen, maar hun visie beter zal maken.”
PRK of de Flap optillen?
chirurgen zeggen dat ze meestal een van de twee routes volgen voor lasikversterking: re-lift de flap en do LASIK of do PRK bovenop de flap. Chirurgen zeggen dat de beslissing komt neer op het wegen van het risico van epitheliale ingroei met LASIK VS.het langzame visuele herstel en het risico van Waas geassocieerd met PRK.
• ingroeiproblemen. “In een studie in mijn praktijk, vond ik dat mijn risico op epitheliale ingroei met primaire LASIK was 1/1,440,” zegt Alan Carlson, MD, chief of corneal and refractive surgery services bij het Duke Eye Center. “Maar het was 1/40 met LASIK verbeteringen. Dus ik keek zorgvuldig naar wie te vermijden met een flap lift: epitheliale kelder membraan dystrofie; neovascularisatie, vooral over de flap rand; een geschiedenis van ingroei, hetzij in dit oog of de andere; als ik had gedaan een eerdere bijziendheid LASIK; en situaties waar reizen een probleem voor de patiënt in termen van postop follow-up zou kunnen zijn.”
epitheliale ingroei wordt verhoogd met een flap-lift verbetering in vergelijking met een primaire LASIK, chirurgen zeggen. (Figuur met dank aan Samir Melki, MD, PhD.)
Dr. Caster publiceerde een studie over epitheliale ingroei die van belang is voor chirurgen die verbeteringen overwegen.1 daarin, vond hij dat wanneer een verbetering binnen drie jaar na de eerste procedure werd uitgevoerd, er een epitheliale ingroei tarief van rond 1 procent was. “Als het werd uitgevoerd na drie jaar, hoewel,” Dr. Caster legt uit, ” de ingroei van een LASIK verbetering verhoogd tot ongeveer 7 procent en bleef constant op 7 procent tijdens die langere periode. Dus, een 10 jaar post-LASIK flap lift had geen hogere incidentie van ingroei dan een 4 jaar flap lift.”
Dr. Caster zegt dat chirurgen deze gegevens op verschillende manieren gebruiken. Sommigen raden een flap lift verbetering als het binnen de periode van drie jaar, maar zal doen PRK als het langer dan dat is geweest. “Ik ga anders te werk”, zegt hij. “Ik beveel een LASIK verbetering voor de meeste van mijn patiënten die oorspronkelijk LASIK met het begrip van de ingroei risico als het langer dan drie jaar uit. Ik leg dit zorgvuldig uit aan de patiënt, en zeg dat hij de optie van PRK heeft, maar dat ik bereid ben om de complicatie van ingroei aan te pakken, omdat het een zeer zeldzame patiënt is bij wie de eerste behandeling voor ingroei het probleem niet oplost. Ik voel dat de morbiditeit van de epitheliale ingroei en de daaropvolgende ingroeiverwijdering minder is dan de morbiditeit van een PRK-procedure. PRK is ook een andere ervaring voor patiënten; wat ze echt niet leuk vinden is het langzame herstel van het gezichtsvermogen. Mensen houden gewoon niet van een PRK verbetering als ze een eerdere LASIK hebben gehad.”
• problemen met oppervlakte-ablatie. Dr. Carlson erkent dat oppervlakte-ablatie het risico op ingroei volledig wegneemt of aanzienlijk vermindert. “Maar de nadelen zijn dat het medicijngebruik langer is, er is een extra risico op nevel en er is wat ik de mitomycine-C ‘black box’ noem: het is veel variabiliteit in de aanbevelingen over hoe het te gebruiken. We kregen aanbevelingen om het in eerste instantie 40 seconden te gebruiken, toen was het 24 seconden en nu raden ze aan het gedurende 12 seconden te gebruiken. Wie weet wat het volgend jaar wordt? Ook het uitvoeren van een flap lift voldoet aan de verwachtingen van de patiënt. Als het goed gaat is de genezing groot en vindt plaats op de LASIK-interface, in tegenstelling tot het oppervlak, waar er enige remodellering zou kunnen zijn.”Dr. Carlson zegt dat het misschien goed is om deze epitheliale remodellering van PRK op de lange termijn te vermijden. “Als je een LASIK flap hebt, is er een goede kans dat er zeer fijne onregelmatigheden in de flap zitten,” zegt hij. “Als de onregelmatigheden zijn mild, dan zijn ze meestal niet visueel significant en het epitheel is gerenoveerd om te corrigeren voor hen. Als u een oppervlaktebehandeling uitvoert-in plaats van de flap op te heffen, het bed te behandelen en vervolgens de milde, geaccepteerde onregelmatigheid terug naar beneden te plaatsen—verwijdert u het epitheel en veroorzaakt u een nieuwe remodellering. Het nieuwe epitheliale remodelleren kan tot een verandering in breking leiden.”
Dr. Moshirfar is een chirurg die de gegevens van Dr. Caster zag en in de richting van oppervlakte-ablatie ging voor langdurige flappen. “Ik denk dat de standaard van zorg nu voor mij, als iemand komt die vijf tot 10 jaar uit, is het uitvoeren van oppervlakte ablatie voor de verbetering,” Dr. Moshirfar zegt. “Maar hoe zit het met patiënten die vijf of zes maanden geleden LASIK kregen? Als de chirurg de patiënt kent en zeker is van de dikte van het resterende stromale bed, en de brekingsfout zinvol is en stabiel is, denk ik dat tillen geldig is.”
hoewel mitomycine-C haze minder een probleem heeft gemaakt dan bij oppervlakte-ablatie, erkent Dr.Moshirfar dat het iets is om in gedachten te houden. “Er is nog steeds een kans dat je PRK haze veroorzaakt,” zegt hij. “Bijvoorbeeld, zeg een LASIK patiënt die -9 D was voordat LASIK terug komt en -3 D is. Er is een kans dat je in dit geval waas krijgt als gevolg van de laserbehandeling die per ongeluk de flap verlicht en er vervolgens doorheen lasert. Dat kan waas veroorzaken. Het is een kleine mogelijkheid.
” als de patiënt een zeer kleine correctie heeft en PRK wordt gebruikt voor de verbetering, is het zinvol om mitomycine-C te gebruiken,” voegt Dr.Moshirfar toe. “Als het een -1.5 D maagdelijk hoornvlies is, hoef je het niet te gebruiken. Maar voor -1.5 D met een verbetering-er is een risico op haze met dat, dus ik denk niet dat het een slecht idee zou zijn om mitomycine-C.”
• ectasia zorgen te gebruiken. Dr. Carlson is het ermee eens dat het cruciaal is om de stromale bed meting goed, omdat een andere complicatie van flap-lift verbetering—zeldzamer dan ingroei, maar meer verwoestende—is hoornvlies ectasia. “De overgrote meerderheid van de patiënten die ectasia ontwikkelen zijn degenen die een flap-lift verbetering hebben ondergaan,” zegt Dr. Carlson. “En de grootste nederzettingen in LASIK rechtszaken zijn die waarin de patiënten gingen op ectasia.”Overzicht
1. Caster AI, Friess DW, Schwendeman FJ. Incidentie van epitheliale ingroei bij primaire en herbehandeling laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2010; 36:1:97-101.