Peroneus Zenuw Entrapment
Anatomie
De n. peroneus superficialis in het laterale compartiment en de leveringen van de peroneus longus en brevis spieren. Bij de meeste individuen, de oppervlakkige peroneale zenuw doorboort de diepe fascia en komt in het onderhuidse vet op ongeveer het niveau van het Midden en onderste derde van het been en op een gemiddelde van ongeveer 10-15 cm boven het uiteinde van de laterale malleolus.41 bij een gemiddelde van 4-6 cm proximaal aan het enkelgewricht, verdeelt het in een grote (2,9 mm) mediale dorsale cutane zenuw en een kleinere (2 mm), meer zijdelings gelegen tussenliggende dorsale cutane zenuw.
bij 28% van de patiënten vertakt de oppervlakkige peroneale zenuw meer proximaal. In deze gevallen, de mediale dorsale cutane tak volgt meestal de meer voorkomende spoor van de oppervlakkige peroneale zenuw en komt in de onderhuidse weefsels in de distale laterale been. De tussenliggende dorsale cutane zenuw penetreert de crural fascia meer distaal, hetzij anterior of posterior aan de fibula en bij een gemiddelde van 4-6 cm proximaal aan het enkelgewricht. Op het niveau van de malleoli, bij de meeste patiënten, de mediale dorsale cutane zenuw is gelegen op ongeveer de helft van de afstand van de laterale malleolus naar de mediale malleolus, en de tussenliggende dorsale cutane zenuw is op ongeveer een derde van de afstand.
de mediale dorsale cutane zenuw levert de huid van het dorsomediale aspect van de enkel, het mediale aspect van de hallux, en de tweede en derde vingers (behalve de eerste webruimte). De tussenliggende dorsale cutane zenuw levert de huid op het dorsolaterale deel van de enkel en geeft dorsale digitale zenuwen voor de derde, vierde en vijfde tenen.
bijkomende takken van de oppervlakkige peroneale zenuw kruisen de laterale malleolus, waar ze zijn ingesloten door fasciale banden. Een bijkomende Motor tak van de oppervlakkige peroneale zenuw is ook gevonden om de EDB innervate in sommige patiënten.
etiologie
lokaal trauma of compressie is de meest voorkomende onderliggende oorzaak van beknelling van de oppervlakkige peroneale zenuw. Herhaalde enkel verstuikingen of het gebruik gedurende vele jaren van bepaalde posities, zoals langdurig knielen en hurken, kan bepaalde individuen meer vatbaar voor de ontwikkeling van symptomen te maken. Deze tendens wordt verondersteld te zijn te wijten aan terugkerende stretch letsel aan de zenuw. Perineurale fibrose van de oppervlakkige peroneale zenuw ter hoogte van de enkel na een inversie enkel verstuiking is gemeld.
deze zenuw loopt ook het risico op direct letsel door elke procedure met betrekking tot de voorste enkel, inclusief het gebruik van het anterolaterale artroscopieportaal van de enkel. Chronisch of inspannend laterale compartimentsyndroom kan ook compressie van de oppervlakkige peroneale zenuw veroorzaken, met name bij atleten.
niet-traumatische oorzaken van beknelling zijn meestal te wijten aan anatomische variaties, zoals fasciale defecten met of zonder spierhernia rond het laterale onderbeen, waar de zenuw wordt ingesloten als deze in het onderhuidse weefsel komt, of een korte peroneale tunnel proximaal.
klinische
hoewel patiënten een gevoelloosheid of paresthesie kunnen vertonen in de verdeling van de zenuw, en soms pijn hebben rond het laterale been, is de meest typische presentatie vage pijn over het dorsum van de voet. De pijn kan chronisch zijn, aanwezig voor meerdere jaren, en geassocieerd met andere voet en enkel symptomen, of de pijn kan acuut zijn en geassocieerd met recente trauma of chirurgie over de enkel. Gebruik van de anterolaterale artroscopie portal, in het bijzonder, zet deze zenuw in gevaar voor directe of stretch letsel, net als niet-invasieve tractie methoden met riemen over het dorsum van de voet. Ongeveer een kwart van de patiënten heeft een voorgeschiedenis van eerdere of terugkerende enkel verstuikingen of trauma.
gewoonlijk nemen de symptomen toe met de activiteit, zoals hardlopen, Lopen of hurken; rust of het vermijden van een specifieke activiteit verlicht vaak de symptomen. Deze tendens is vooral uitgesproken bij atleten van wie de symptomen wijzen op inspannings-of chronisch anterolateraal compartimentsyndroom.
benige beknelling van de oppervlakkige peroneale zenuw in de fractuur eelt is ook gemeld wanneer fracturen van de fibula genezen met overvloedige eelt.
bepaalde posities, zoals het oversteken van het been over de tegenoverliggende dij, kunnen symptomen veroorzaken, evenals strakke kleding, zoals sok elastiek over het laterale been. Soms kan ‘ s nachts pijn optreden. Soms melden patiënten een uitpuilende massa in het been.
het onderzoek dient het gehele verloop van de zenuw te omvatten, beginnend vanaf de onderrug en door de heupgrafie, proximale fibula en laterale poot, waar bij sommige patiënten een spierbundel als gevolg van een fasciaal defect kan worden gepalpeerd. Percussie langs de oppervlakkige loop van de zenuw over de proximale fibula, laterale been, of voorste enkel kan resulteren in een positief Tinel teken, met reproductie van stralende pijn. Directe palpatie met druk op de plaats van beknelling kan ook symptomen veroorzaken of verergeren. Het herhalen van het onderzoek na een bepaalde activiteit die de symptomen verergert, kan bevindingen opleveren die niet aanwezig zijn bij het eerste onderzoek in rust.
bij competitieve atleten die symptomen hebben die wijzen op het inspanningscompartimentsyndroom, beschrijft Styf 3 provocatieve tests voor zenuwcompressie in rust en opnieuw in rust maar na inspanning.44 in de eerste test wordt druk uitgeoefend over het voorste intermusculaire septum terwijl de patiënt actief dorsiflexes de enkel. In de tweede test wordt de voet passief plantarflexed en omgekeerd aan de enkel. In de derde test, terwijl de patiënt de passieve stretch handhaaft, wordt zachte percussie toegepast in de loop van de zenuw.
in sommige gevallen van oppervlakkige peroneale zenuw beknelling geassocieerd met direct of indirect trauma, kunnen patiënten symptomen vertonen van reflex sympathische dystrofie (RSD)/complex regionaal pijnsyndroom (CRPS), wat een diagnostische en therapeutische uitdaging creëert.
in zeldzame gevallen kan zwakte van de dorsiflexors en everters van de voet worden waargenomen met bijbehorende voetdaling in meer proximale beknellingen van de oppervlakkige peroneale zenuw.
hoewel het zelden voorkomt, kunnen röntgenfoto ‘ s van het been botafwijkingen vertonen die kunnen bijdragen aan of de oorzaak kunnen zijn van beknelling. In gevallen van vermoedelijke proximale beknelling, knie röntgenfoto ‘ s kunnen afwijkingen van de proximale fibula, zoals exostoses, osteochondromas, en fractuur eelt vertonen. Indien nodig kan een CT-scan meer gedetailleerde informatie geven over de benige anatomie van het gebied, en een ultrasonogram kan helpen om cystische massa ‘ s te lokaliseren die van invloed zijn op de zenuw.
een MRI-onderzoek is zelden nodig om aanvullende informatie te verkrijgen.
in gevallen van inspanningscompartimentsyndroom kan het af en toe nuttig zijn de intramusculaire druk in rust na inspanning te meten.
injectie van de zenuw met lidocaïne of bupivicaine (Marcaine) net boven de plaats van betrokkenheid kan het meest waardevolle diagnostische hulpmiddel zijn. De patiënt kan de mate van verlichting van een dergelijke injectie definiëren, wat nuttig kan zijn bij het definiëren van de zone van letsel en verwachte verlichting van chirurgische release of excisie.
de waarde van elektrodiagnostische studies varieert in de literatuur. Hoewel in veel gevallen de bevindingen van elektrodiagnostische tests normaal zijn omdat deze dynamische syndromen vaak verbeteren of oplossen in rust, kunnen deze tests een onherstelbare opgeroepen reactie of een langdurige distale latentie van een segment van de zenuw onthullen en helpen om de zone van compressie beter te definiëren. Ze helpen ook bij de evaluatie van gelijktijdige radiculopathie of perifere neuropathie.
behandeling
niet-operatieve opties omvatten het gebruik van NSAID ‘ s in combinatie met relatieve rust, fysiotherapie voor het versterken van spieren in gevallen van geassocieerde zwakte of recidiverende enkel verstuikingen, en eliminatie van predisponerende of triggerende factoren. Hulpmiddelen, zoals beugels, kunnen worden gebruikt om terugkerende enkel verstuikingen te voorkomen. In-shoe orthopedische apparaten kunnen nuttig zijn in bepaalde gevallen, zoals de correctie van een biomechanische malalignment in gang voor patiënten met ernstige platvoet of cavusvoet.
soms kan injectie van steroïden plus lidocaïne in de buurt van de plaats van betrokkenheid in het onderbeen de symptomen verminderen en dienen als diagnostisch hulpmiddel om de zone van zenuwcompressie te bevestigen. Het gebruik van antineuritische medicatie, zoals gabapentine, kan ook nuttig zijn bij het verminderen of soms elimineren van symptomen, met name in gevallen geassocieerd met CRPS. In deze gevallen kan een combinatiebehandeling met medicatie, fysiotherapie en lokale en sympathische zenuwblokken nodig zijn.
chirurgische decompressie kan geïndiceerd zijn in gevallen die ongevoelig zijn voor niet-operatieve opties. Dit kan de afgifte van de oppervlakkige peroneale zenuw bij het laterale been voor chirurgische decompressie met gedeeltelijke of volledige fasciotomy omvatten. Sommige auteurs hebben ook gepleit voor fasciectomie in bepaalde gevallen. Neurolyse is over het algemeen niet geïndiceerd, omdat het niet is aangetoond dat het resultaat te verbeteren.
styf en Morberg meldden dat 80% van hun patiënten vrij was van symptomen of tevreden was met het resultaat na decompressie van de oppervlakkige peroneale zenuw.Drie van de 14 patiënten ondergingen ook lokale fasciectomie.
styf rapporteerde bij 24 benen (21 patiënten) over fasciotomie en neurolyse voor de behandeling van beknelling van de oppervlakkige peroneale zenuw.44 negen patiënten waren tevreden met het resultaat, nog eens 6 hadden verbetering, maar waren niet tevreden vanwege resterende beperking van atletische activiteit, 3 hadden onveranderd Voorwaarden, en 1 had een verslechterde voorwaarde. De geleidingssnelheid in de oppervlakkige peroneale zenuw nam postoperatief toe, hoewel de verandering onbeduidend was. Bij 5 patiënten had de zenuw een afwijkend verloop en bij 11 patiënten waren fasciale defecten aanwezig in het laterale compartiment. De auteur concludeerde dat operatieve decompressie van de oppervlakkige peroneale zenuw genezing of verbetering veroorzaakt in ongeveer 75% van de gevallen, maar dat het minder effectief is bij atleten dan bij anderen.Sridhara en Izzo rapporteerden volledige symptomatische verlichting na chirurgische decompressie.Johnston en Howell meldden bij patiënten die neuralgie hadden gehad na inversie van de enkel verstuiking, een dramatische verlichting van de pijn na het loslaten en de anterieure transpositie van de zenuw.47
de chirurgische procedure om de oppervlakkige peroneale zenuw aan het anterolaterale been los te laten, omvat het bepalen en markeren van de plaats van maximale gevoeligheid en, indien aanwezig, laterale spierhernia. De procedure wordt uitgevoerd met behulp van vergrotende loepjes en een tourniquet. Een longitudinale incisie van 5 cm wordt gemaakt over het anterolaterale been ongeveer op de kruising van het middelste en distale derde om deze 2 punten te omvatten.
een significant meer distale gevoeligheid kan wijzen op een meer distale piercing van de intermediaire dorsale cutane zenuw door de fascia, in welk geval 2 afzonderlijke incisies kunnen worden overwogen. Een stompe onderhuidse dissectie wordt gemaakt, en de zenuw wordt gevonden waar het door de fascia naar voren komt. Een lokale fasciotomie wordt uitgevoerd, het vrijgeven van de zenuw proximaal en distaal totdat het volledig vrij is. Een volledige fasciotomie, zoals bepleit door sommige auteurs, wordt overwogen in gevallen geassocieerd met chronisch compartimentsyndroom. De resulterende peroneale spierzwakte kan echter atletische prestaties beïnvloeden.
in gevallen van pijnlijke neuroomen of duidelijk abnormale zenuwen als gevolg van direct of indirect trauma aan de zenuw, kan chirurgische excisie van de zenuw worden uitgevoerd op de plaats van het neuroma. Als meerdere takken betrokken zijn, kan excisie van de zenuw aan het anterolaterale been worden overwogen. Dellon en Aszmann rapporteerden uitstekende resultaten bij 9 van de 11 patiënten die resectie van de zenuw ondergingen en translocatie van de proximale zenuwstronk in de spieren van het anterolaterale compartiment, gecombineerd met fasciotomie van het anterolaterale compartiment.48
in gevallen van oppervlakkige beknelling van de peroneale zenuwen die gepaard gaat met andere aandoeningen, zoals instabiliteit van de enkel, moet de behandeling van de geassocieerde aandoeningen ook worden gepland.Vage en diffuse symptomen kunnen een diagnostische en therapeutische uitdaging vormen voor de behandeling van de ingesloten oppervlakkige peroneale zenuw. Het gebruik van meerdere diagnostische modaliteiten, met inbegrip van herhaalde onderzoeken, selectieve injecties, en elektrodiagnostische studies, is vereist. Behandeling van de onderliggende oorzaak moet worden uitgevoerd, evenals de afgifte van de ingesloten zenuw en excisie van bestaande neuroomen.