Vision Loss After contactlens-Related Pseudomonas Keratitis

Matthew C. Weed, MD; Gina M. Rogers, MD; Anna S. Kitzmann, MD; Kenneth M. Goins, MD; Michael D. Wagoner, MD, PhD

24 juni 2013

Microbial keratitis (MK) is an important cause of ocular morbidity (1-3). Oculaire oppervlakteziekte en eerdere oculaire chirurgie zijn lange tijd geïdentificeerd als belangrijke risicofactoren voor de ontwikkeling van deze zicht-bedreigende aandoening (1,2). De introductie van daily wear soft contactlenzen (Dwscl ‘s) als een modaliteit voor de cosmetische behandeling van brekingsfouten in de jaren 1970 en extended wear soft contactlenzen (Ewscl’ s) voor de therapeutische behandeling van oculaire oppervlakteziekte in de jaren 1980 verhoogde de relatieve bijdrage van contactlenslijtage als risicofactor voor gevallen van MK. De adoptie en steeds populairder overnight gebruik (of misbruik) van Ewscl ‘ s als een handige methode voor correctie van routine brekingsfouten is geassocieerd met een dramatische toename van gevallen van MK in de ogen die niet anders aanleg voor deze aandoening (2-9).In 1989 werd de incidentie van MK op jaarbasis geschat op 20,9 gevallen per 10.000 personen die Ewscl ’s voor cosmetische doeleinden gebruikten, tegen 4,1 gevallen per 10.000 personen die Dwscl’ s gebruikten (4). Het relatieve risico op zachte contactlens (SCL)-gerelateerd MK is stapsgewijs gerelateerd aan de mate van nachtslijtage en kan in vergelijking met dagelijks gebruik van dezelfde lens met een factor 15 worden verhoogd (5). Met Dwscl ‘ s is aangetoond dat zelfs slechts één nacht per week overnachting geassocieerd is met een 6,5 – tot 9,0-voudig verhoogd risico op de ontwikkeling van MK (5,6). Siliconen hydrogel contactlenzen werden geïntroduceerd in de hoop dat ze zouden worden geassocieerd met een lager risico van MK dan EWSCLs; echter, deze hoop is niet gerealiseerd (7,8), met een geschatte risico op jaarbasis van 25.4 gevallen per 10.000 personen met hydrogel contactlenzen tegenover 19,5 gevallen per 10.000 personen met Ewscl ‘ s (8).

hoewel verschillende bacteriële en schimmelpathogenen SCL-gerelateerd MK kunnen veroorzaken, worden de meeste gevallen veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa (9). Bacteriële keratitis veroorzaakt door dit gramnegatieve organisme is meer fulminant en geassocieerd met een slechtere visuele prognose dan die veroorzaakt door de meeste andere veel voorkomende bacteriële pathogenen (1-3,7-9). Subjectief rapporteert de patiënt het plotselinge begin en de snelle progressie van oculaire pijn, roodheid, tranende ogen, fotofobie en wazig zien. Bij onderzoek zijn de typische klinische kenmerken een cornea epitheliaal defect en een stromale infiltraat, dat vaak een “ring” configuratie aanneemt (figuur 1). Het infiltraat kan worden geassocieerd met stromale necrose en progressieve dunner worden en/of perforatie. Er is vaak een karakteristieke, zij het niet pathognomonic, “gemalen glas” verschijning aan de niet betrokken gebieden van het hoornvlies grenzend aan het actieve microbiële proces, evenals een inflammatoire endothelial plaque en/of hypopyon.

figuur 1. Pseudomonas keratitis. Er is een groot epitheliaal defect geassocieerd met een ring-achtige stromale infiltraat, dat is “soupy” in uiterlijk als gevolg van stromale necrose. De niet-betrokken gebieden van het hoornvlies hebben een karakteristiek “gemalen glas” uiterlijk. Een klein hypopyon is aanwezig.

Pseudomonas keratitis wordt behandeld met intensieve topische antibioticumtherapie met fluorochinolonen of verrijkte gramnegatieve antibiotica, waaronder aminoglycosiden (bijv. tobramycine), cefalosporinen (bijv. ceftazidime) en synthetische penicillinen (bijv. carbenicilline). De microbiologische respons is meestal snel, met stabilisatie van de groei van stromale infiltraat en arrestatie van verdere stromale necrose en dunner worden binnen 24 tot 48 uur. Hoewel controversieel, veel beoefenaars (met inbegrip van onze groep) voorzichtig te introduceren topische corticosteroïden na een positieve antimicrobiële respons is gedocumenteerd in een poging om morbiditeit geassocieerd met ongecontroleerde ontsteking te verminderen en permanente stromale littekenvorming te verminderen (2,3). Ten minste één retrospectief onderzoek heeft de werkzaamheid van topische steroïden in het verkorten van het klinische verloop en het verminderen van visusverlies aangetoond (2), terwijl één prospectief onderzoek geen statistisch gunstige respons heeft aangetoond (3). In geen van beide onderzoeken traden ongunstige steroïdecomplicaties op (2,3). Therapeutische keratoplastie, die zelden wordt uitgevoerd, is meestal alleen nodig in ogen met geavanceerde stromale necrose en dunner worden met een grote descemetocele en/of frank perforatie.

Pseudomonas-gerelateerd MK kan in verband worden gebracht met permanente littekenvorming in het centrale hoornvlies en/of onregelmatig astigmatisme en visusverlies ondanks optimale behandeling en onmiddellijke eradicatie van de microbiële infectie (1-3,7-9). De factoren verbonden aan een slechte visuele prognose omvatten oudere geduldige leeftijd, diepe stromale betrokkenheid, en voorafgaand actueel steroid gebruik. Wanneer visuele revalidatie is vereist als gevolg van stromale littekenvorming, penetrerende keratoplasty of diepe anterieure lamellaire keratoplasty zijn de procedures van keuze. Verminderd gezichtsvermogen veroorzaakt door oppervlakkige corneale littekenvorming kan worden verbeterd met phototherapeutische keratectomie (PTK). Astigmatisme toegeschreven aan post-infectieuze of post-PTK onregelmatigheden binnen de visuele as kan worden beheerd met een stijve gasdoorlatende harde contactlens.

aangezien de meeste gevallen van MK bij contactlensdragers te wijten zijn aan Pseudomonas, en deze specifieke infectie een slechtere prognose aankondigt, besloten we de resultaten in onze faciliteit te onderzoeken. Het doel van deze studie was het bepalen van de frequentie en de omvang van het verlies van het gezichtsvermogen in gevallen van Pseudomonas keratitis die voorkomen in ogen met voorheen normale gezichtsscherpte en geen risicofactoren voor MK behalve slijtage van contactlens.

patiënten en methoden

na goedkeuring van de Institutional Review Board werd een retrospectieve studie uitgevoerd naar de medische dossiers van patiënten die van 1 juli 2006 tot 30 juni 2011 een microbiologisch bevestigde diagnose van Pseudomonas keratitis hadden gekregen aan de University of Iowa Hospitals and Clinics (UIHC).

ogen werden in de statistische analyse opgenomen als aan de volgende criteria werd voldaan: een voorgeschiedenis van gebruik van contactlens op het moment van aanvang van de cornea-infectie, betrokkenheid van de centrale 6 mm van de cornea op het moment van presentatie en meer dan 6 maanden follow-up. Ogen werden uitgesloten van de statistische analyse als de pre-infectieuze best corrected visual acuity (BCVA) minder was dan 20/20 en als er een voorgeschiedenis was van anterieure segment chirurgie, behandeling voor oculaire oppervlakte aandoeningen, of het gebruik van lokale oculaire geneesmiddelen.

de belangrijkste uitkomstmaat was het uiteindelijke visuele resultaat, zoals gemeten tijdens het meest recente follow-upbezoek en na alle chirurgische ingrepen. Mild visusverlies werd gedefinieerd als een definitieve BCVA tussen 20/25 en 20/40; matig visusverlies werd gedefinieerd als een definitieve BCVA tussen 20/50 en 20/200; en ernstig visusverlies werd gedefinieerd als een definitieve BCVA die erger was dan 20/200.

gegevens werden uit elke grafiek gehaald en geanalyseerd op een Microsoft Excel 2008 voor Mac, versie 12.3.2-spreadsheet (Microsoft, Redmond, WA). De Fisher exact test werd gebruikt voor de vergelijking van categorische variabelen. Een vergelijkende analyse van verschillen in gezichtsscherpte resultaten werd uitgevoerd door het omzetten van Snellen gezichtsscherpte metingen naar logMAR waarden. Statistische vergelijkingen werden gemaakt met Statistical Product and Service Solutions (SPSS) 170 software (SPSS, Chicago, IL). Een Pwaarde kleiner dan of gelijk aan 0,05 werd statistisch significant geacht.

resultaten

in totaal werden 29 ogen (28 patiënten) behandeld in de afdeling Oftalmologie van UIHC voor Pseudomonas keratitis van 1 juli 2006 tot 30 juni 2011. Hiervan voldeden 8 Ogen (8 patiënten) aan de inclusiecriteria. Dit omvatte 6 mannen en 2 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 35,5 jaar (spreiding, 19-69 jaar). Op het moment van de presentatie gebruikten alle 8 patiënten (100,0%) Ewscl ‘ s, met occasionele of regelmatige nachtslijtage.

initiële presentatie

bij de initiële presentatie was de mediane gezichtsscherpte handbeweging (bereik, 20/60 tot lichtwaarneming). Slechts 1 oog (12,5%) had een snellen scherpte die beter was dan 20/200. De gemiddelde maximale diameter van het stromale infiltraat was 4,0 mm (bereik 1,5-6,0 mm). Het gemiddelde minimum was 3,6 mm (bereik 1,5-5,5 mm). De initiële diepte werd geschat op minder dan 50% in 4 ogen (50,0%) en meer dan 90% in 2 ogen (25,0%). Een hypopyon was aanwezig in 6 ogen (75,0%).

behandeling

behandeling met twee gramnegatieve antibiotica werd toegediend aan 7 ogen (87,5%) en monotherapie aan 1 oog (12,5%). De gramnegatieve antibiotica die werden gebruikt waren fluorochinolonen( 7 ogen), versterkte tobramycine (7 ogen) en versterkte ceftazidime (2 ogen). Topische corticosteroïden werden geïntroduceerd in de eerste postoperatieve maand in 7 ogen (87,5%), waaronder 4 ogen waarin ze werden gestart tijdens de eerste week (tussen dag 3 en 7). Topisch gebruik van steroïden werd niet geassocieerd met gevallen van progressief dunner worden en/of perforatie of verhoging van de intraoculaire druk.

er was geen therapeutische keratoplastie nodig om een microbiologische resolutie te bereiken. Een optische penetrerende keratoplastie werd uitgevoerd in 3 ogen met post-infectieuze littekenvorming na een gemiddeld interval van 8,6 maanden (bereik 4,8-13,5 maanden) vanaf de eerste presentatie. Gelijktijdige phacoemulsificatie met posterior chamber intraoculaire lens (IOL) implantatie werd uitgevoerd in 2 ogen.

resultaten

alle 8 ogen (100,0%) bereikten een MK-resolutie bij medische therapie (Figuur 2). Na een gemiddelde follow-up van 8,7 maanden (bereik, 6,0-13,5 maanden) was de mediane BCVA 20/50 (bereik, 20/20 naar handbewegingen) (Figuur 2). Drie ogen (37.5%) had ernstig verlies van het gezichtsvermogen (gedefinieerd als erger dan 20/200) voordat hij een revalidatieve chirurgische ingreep onderging. Er werd geen statistisch significante correlatie gedetecteerd tussen de initiële grootte of diepte van het infiltraat, de aanwezigheid of afwezigheid van hypopyon, en het tijdstip van start van topische steroïdentherapie en het visuele resultaat na voltooiing van de medische therapie.

Figuur 2. Visuele uitkomsten vs initiële therapeutische interventie voor Contactlensgerelateerde Pseudomonas keratitis en daaropvolgende chirurgische ingrepen.

de 3 ogen met ernstig visusverlies werden behandeld met een optische penetrerende keratoplastie. Na een gemiddelde follow-up periode van 43,2 maanden (bereik, 30,0-59,2 maanden), bleven de transplantaten helder, met een uiteindelijke BCVA van 20/20 in 2 ogen en 20/30 in 1 oog. De 4 ogen met licht of matig visusverlies ondergingen geen verdere chirurgische revalidatie.

inclusief de chirurgische ingrepen was de uiteindelijke mediane BCVA 20/25 (spreiding, 20/20 tot 20/50). Vijf ogen (62,5%) vertoonden licht (n = 3; BCVA = 20/25, 20/25, 20/30) of matig (n = 2; BCVA = 20/50, 20/50) visueel verlies. Er werd geen statistisch significante correlatie gedetecteerd tussen de initiële grootte of diepte van het infiltraat, de aanwezigheid of afwezigheid van hypopyon, en het tijdstip van start van topische steroïdentherapie en het visuele resultaat na voltooiing van alle therapeutische interventies.

discussie

de jaarlijkse incidentie van ongeveer 2 gevallen van MK per 1000 nachtelijke SCL dragers heeft geresulteerd in een onaanvaardbaar groot aantal gevallen van MK en verlies van het gezichtsvermogen veroorzaakt door deze wijdverbreide praktijk. In de huidige studie werden 8 SCL dragers met een uitstekend gezichtsvermogen en geen andere risicofactoren voor de ontwikkeling van MK behandeld voor acute centrale cornea pseudomonas infecties. Alle 8 patiënten waren EWSCL dragers die hun lenzen ‘ s nachts af en toe of regelmatig droegen. Er waren geen gevallen van pseudomonas keratitis bij patiënten die geen contactlenzen droegen of bij DWSCL gedurende de vijf jaar die retrospectief werden geanalyseerd. Gelukkig werden alle 8 patiënten met succes behandeld met medische therapie alleen zonder de noodzaak voor acute therapeutische keratoplasty. Echter, na het verdwijnen van de microbiële infectie hadden 7 ogen (87,5%) verlies van BCVA ervaren. Van deze 7 ogen hadden 3 ogen een BCVA van minder dan 20/200. Vervolgens ondergingen deze 3 ogen PKP voor visuele revalidatie met toevallig uitstekende resultaten, zij het met een levenslang risico op transplantaatfalen. Chirurgische ingreep werd niet aangeboden of gevraagd voor de 2 ogen met matig verlies van BCVA tot 20/50 (een functieniveau dat de mogelijkheid om een commercieel rijbewijs te verkrijgen of te behouden uitsluit) of de 2 ogen met een BCVA van minder dan 20/20 maar nog steeds beter dan 20/40 (een functieniveau dat onverenigbaar is met het verkrijgen van een vliegbrevet). Over het geheel genomen, de visuele resultaten vertegenwoordigde een dramatische verbetering ten opzichte van de eerste presentatie; echter, veel van de morbiditeit van de infectie zou waarschijnlijk zijn voorkomen door het vermijden van EWSCL gebruik.

samen kiezen patiënten en oogverzorgers een voorkeursmethode voor optische revalidatie voor refractieve fouten. Deze keuze is gebaseerd op de visuele behoeften van patiënten binnen de context van hun professionele, sociale en recreatieve activiteiten. Het gebruik van contactlenzen is een steeds populairder alternatief voor brillenslijtage geworden, met zachte lenzen die stijve gasdoorlatende lenzen vervangen als de voorkeurskeuze van lens voor de meeste patiënten. Hoewel SCL ‘ s niet altijd dezelfde helderheid en kwaliteit van scherpte bieden als brillen en starre gasdoorlatende contactlenzen, bieden ze de voordelen van de Vrijheid van brilframes en een uitstekend comfort. De beslissing om” de envelop te duwen “met betrekking tot het ondernemen van overnachting gebruik van deze lenzen wordt geassocieerd met een dramatisch verhoogd risico van visie-bedreigende complicaties, met weinig extra voordeel anders dan het elimineren van de relatief eenvoudige taak van het verwijderen en inbrengen van de lens en de overschatte mogelijkheid” om de wekker te zien bij het ontwaken.”

In een tijdperk waarin de zeldzaamste complicaties toegeschreven aan farmaceutische stoffen, medische hulpmiddelen of chirurgische ingrepen het onderwerp worden van publieke verontwaardiging, media-aandacht en legale uitbuiting, is het verrassend dat de epidemie van zichtbedreigende gevallen van MK geassocieerd met nachtelijk gebruik van contactlens niet heeft geresulteerd in restrictievere aanbevelingen en waarschuwingen voor de veiligheid van Food and Drug Administration (FDA), uitgebreide dekking over het laatste “gezondheidsrisico in ons midden” op populaire tv-talkshows en supermarkttabloids, of een vlaag van late-night advertenties en infomercials nodigen ” slachtoffers “uit om naar voren te komen voor” compensatie die ze verdienen ” door middel van grote class-action rechtszaken die namens hen worden vervolgd door naar verluidt goedbedoelde en openbare veiligheid-minded advocaten. Schein en medewerkers (4,5) schatten dat 49% tot 74% van de contactlensgerelateerde MK kan worden voorkomen door simpelweg SCL-slijtage ‘ s nachts te elimineren—een bevinding die wel had moeten maar niet heeft geresulteerd in strengere richtlijnen en aanbevelingen met betrekking tot deze praktijk.

het blijft de verantwoordelijkheid van oogverzorgers om hun patiënten die contactlenzen als alternatief voor brilslijtage kiezen, passende richtsnoeren te geven om het onnodige risico op MK te verminderen. Patiënten die op zoek zijn naar alternatieven voor brilkleding voor cosmetische, recreatieve of beroepsmatige doeleinden, maar niet aandringen op ononderbroken 24/7 neutralisatie van hun brekingsfout, moeten worden geleid naar veiliger alternatieven, zoals stijve gasdoorlatende harde contactlenzen of Dwscl ‘ s (bij voorkeur daglenzen, als de brekingsfout het toelaat). Idealiter moeten contactlenzen voor gebruik ‘ s nachts met tegenzin (of helemaal niet) worden voorgeschreven, tenzij er specifieke medische (bijv. artritis) of functionele (bijv. toewijzing aan een gevechtszone) behoeften zijn die het risico rechtvaardigen. Het optioneel voorschrijven van contactlenzen voor gebruik ‘ s nachts mag ten minste pas plaatsvinden nadat de juiste geïnformeerde toestemming is verkregen en alternatieve permanente oplossingen, zoals refractieve chirurgische interventie, zijn besproken.