Nueva Guía de Tratamiento de la Esquizofrenia Publicada

La Asociación Psiquiátrica Americana (APA) ha publicado una nueva guía de práctica basada en la evidencia para el tratamiento de la esquizofrenia.

La guía se centra en la evaluación y la planificación del tratamiento, que son parte integral de la atención centrada en el paciente, e incluye recomendaciones con respecto a la farmacoterapia, con especial atención a la clozapina, así como intervenciones psicosociales nuevas y recomendadas previamente.

» Nuestra intención era hacer recomendaciones para tratar a la persona en su totalidad y tener en cuenta a su familia y otras personas importantes en sus vidas», dijo George Keepers, MD, presidente del grupo de redacción de directrices, a Medscape Medical News.

» Metodología de vanguardia »

Keepers, profesor de psiquiatría en la Universidad de Salud y Ciencias de Oregón, Portland, Oregón, explicó el riguroso proceso que informa la directriz actual, que «no se basó únicamente en el consenso de expertos, sino que fue precedido por una revisión basada en la evidencia de la literatura que luego se discutió, digerió y destiló en recomendaciones específicas.»

Muchas de las recomendaciones actuales son «similares a las recomendaciones anteriores, pero hay algunas diferencias importantes», dijo.

Dos expertos en esquizofrenia que no participaron en la autoría de la guía la elogiaron por su utilidad y metodología.

Philip D. Harvey, PhD, Profesor Leonard M. Miller de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento, Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami, Miami, Florida, dijo a Medscape Medical News que la guía «clarificó el algoritmo de tratamiento típico desde el primer episodio hasta la resistencia al tratamiento, muy claramente establecido por primera vez.»

Christoph Correll, MD, profesor de psiquiatría y medicina molecular de la Escuela de Medicina Donald y Barbara Zucker en Hofstra / Northwell, Hempstead, Nueva York, dijo a Medscape Medical News que la guía «seguía una metodología de vanguardia.»

Primeros pasos

La guía recomienda comenzar con la evaluación del paciente y la determinación del plan de tratamiento.

Antipsicóticos

Los pacientes deben «tratado con un medicamento antipsicótico y monitoreado para verificar su efectividad y efectos secundarios.»Incluso después de que los síntomas del paciente hayan mejorado, el tratamiento antipsicótico debe continuar.

En los pacientes cuyos síntomas hayan mejorado, el tratamiento debe continuar con el mismo antipsicótico y no debe cambiarse.

«El problema que abordamos en esta recomendación es que los pacientes a menudo son tratados con un medicamento eficaz y luego se ven obligados, por las circunstancias o su compañía de seguros, a cambiar a otro que puede no ser efectivo para ellos, lo que resulta en recaídas innecesarias de la enfermedad», dijo Keepers.

«Todo lo que podemos hacer es recomendar el tratamiento adecuado y esperar que los tomadores de decisiones de las compañías de seguros presten atención a estas recomendaciones y hagan lo que sea en el mejor interés del paciente», dijo.

«La guía señalaba que los antipsicóticos que son eficaces y tolerados deben continuar, sin especificar una duración del tratamiento, lo que indica indirectamente que no hay un final claro de la recomendación para el tratamiento de mantenimiento continuo en individuos con esquizofrenia», dijo Correll.

Clozapina Infrautilizada

La guía destaca el papel de la clozapina y recomienda su uso para pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento y aquellos en riesgo de suicidio. La clozapina también se recomienda para pacientes con un riesgo «sustancial» de comportamiento agresivo, independientemente de otros tratamientos.

«La clozapina está infrautilizada para el tratamiento de la esquizofrenia en los Estados Unidos y en varios otros países, pero es un tratamiento realmente importante para los pacientes que no responden a otros agentes antipsicóticos», dijo Keepers.

«Con esta recomendación, esperamos que más pacientes terminen recibiendo el medicamento y se beneficien de él», agregó.

Además, los pacientes deben recibir tratamiento con un antipsicótico inyectable de acción prolongada «si prefieren dicho tratamiento o si tienen antecedentes de cumplimiento deficiente o incierto» (nivel de evidencia, 2B).

Los autores de la guía «recomiendan medicamentos inyectables de acción prolongada para las personas que los desean, no solo para las personas con poca adherencia previa, lo cual es un paso crítico», comentó Harvey, director de la División de Psicología de la Universidad de Miami.

Control de los efectos secundarios antipsicóticos

La guía ofrece recomendaciones para pacientes que experimentan efectos secundarios inducidos por antipsicóticos.

Los VMAT2, que representan una » clase de medicamentos disponibles desde las últimas pautas para la esquizofrenia, son eficaces en la discinesia tardía. Es importante que los pacientes con discinesia tardía tengan acceso a estos medicamentos porque funcionan», comentó Keepers.

Se necesita financiación adecuada

Las intervenciones psicosociales recomendadas incluyen tratamiento en un programa de atención especializada para pacientes con esquizofrenia que están experimentando un primer episodio de psicosis; uso de terapia cognitivo-conductual para la psicosis; psicoeducación; y servicios de empleo con apoyo (2B).

«Revisamos muy buenos datos que muestran que los pacientes que reciben estos servicios tienen más probabilidades de ser empleados y menos probabilidades de ser hospitalizados nuevamente o tener una recaída», observaron los cuidadores.

Además, los pacientes con esquizofrenia deben recibir intervenciones de tratamiento comunitario asertivas si hay un «historial de escasa participación en los servicios que conduce a recaídas frecuentes o trastornos sociales» (2B).

Se recomiendan intervenciones familiares para pacientes que tienen contacto continuo con su familia (2B), y los pacientes también deben recibir intervenciones «dirigidas a desarrollar habilidades de autocontrol y mejorar la recuperación orientada a la persona.»También deben recibir remediación cognitiva, capacitación en habilidades sociales y psicoterapia de apoyo (2C).

Los cuidadores señalaron las «principales barreras» para proporcionar algunos de estos tratamientos psicosociales. «Están más allá del alcance de alguien en una situación de práctica privada individual, por lo que deben entregarse en el contexto de programas de tratamiento que sean públicos o privados», dijo.

«Los psiquiatras pueden y trabajan en estrecha colaboración con centros comunitarios y de salud mental, psicólogos y trabajadores sociales que pueden proporcionar este tipo de tratamientos», pero «muchos requieren habilidades y capacitación especializadas antes de que puedan ofrecerse, y hay escasez de personal para entregarlos», señaló.

«Tanto el gobierno nacional como el estatal no han proporcionado fondos adecuados para el tratamiento de las personas con esta afección», agregó.

Keepers no informa de relaciones financieras relevantes. Las revelaciones de los otros autores se enumeran en el artículo original. Harvey no informa de relaciones financieras relevantes. Correll informa haber sido consultor y/o asesor de Acadia, Alkermes, Allergan, Angelini, Axsome, Gedeon Richter, Gerson Lehrman Group, Indivior, Intracelular Therapies, Janssen/J&J, LB Pharma, Lundbeck, MedAvante-ProPhase, Medscape, Merck, Mylan, Neurocrine, Noven, Otsuka, Pfizer, Recordati, Rovi, Servier, Sumitomo Dainippon, Sunovion o haber recibido honorarios de, Supernus, Takeda y Teva. Ha recibido subvenciones de Janssen y Takeda. También es titular de opciones de compra de acciones de LB Pharma.

Am J Psiquiatría. Publicado en línea el 1 de septiembre de 2020. Resumen ejecutivo, Texto completo; Guía, Texto completo

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